深靜脈置管透析治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程深靜脈置管作為血液透析患者建立臨時(shí)或過渡性血管通路的核心手段，其操作規(guī)范性直接影響透析療效與患者安全。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理深靜脈置管透析治療的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。一、操作前準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.病情評(píng)估：明確透析指征（如急性腎損傷、慢性腎衰竭過渡期、內(nèi)瘺成熟前過渡等），評(píng)估生命體征穩(wěn)定性，排除嚴(yán)重心肺功能不全、未控制感染等禁忌證。2.血管評(píng)估：通過體格檢查或超聲（必要時(shí)）評(píng)估擬穿刺血管（頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈）的管徑、走行及周圍組織情況，優(yōu)先選擇管徑粗、解剖變異小的血管。3.凝血評(píng)估：檢測(cè)血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（APTT、PT、INR等）。若存在高凝狀態(tài)（如D-二聚體升高），需提前制定抗凝策略；若存在出血傾向，需權(quán)衡穿刺風(fēng)險(xiǎn)并備止血措施。（二）物品準(zhǔn)備1.穿刺套件：根據(jù)置管部位選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管（如雙腔導(dǎo)管，成人常用12~14Fr，兒童酌情減?。涮状┐提?、超滑導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、撕脫鞘、無菌注射器、刀片等。2.透析耗材：透析管路、抗凝劑（如肝素鈉、低分子肝素，根據(jù)凝血狀態(tài)選擇）、生理鹽水、碘伏/氯己定醇消毒劑、無菌敷料（透明敷貼、紗布）、縫合包（可選）。3.急救物品：腎上腺素、阿托品、止血材料（明膠海綿、止血紗布）等，置于床旁備用。（三）環(huán)境與人員準(zhǔn)備1.環(huán)境：操作需在清潔、通風(fēng)的治療室或床旁進(jìn)行，提前開啟空氣消毒設(shè)備（如紫外線或空氣凈化器），操作區(qū)域鋪設(shè)無菌治療巾，確保光線充足。2.人員：操作醫(yī)師需具備中心靜脈穿刺資質(zhì)，熟悉局部解剖；護(hù)士協(xié)助擺體位、傳遞物品、監(jiān)測(cè)生命體征，操作前共同核對(duì)患者信息與物品。二、操作流程（一）體位與定位1.頸內(nèi)靜脈（優(yōu)先右側(cè)）：患者去枕平臥，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊薄枕使頸部伸展。定位胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)（鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭形成的三角區(qū)），或頸動(dòng)脈外側(cè)1~2cm、鎖骨上2~3cm處為穿刺點(diǎn)。2.股靜脈：患者仰臥，下肢外展外旋15°~30°，定位腹股溝韌帶下方2~3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5~1cm處（股動(dòng)脈與股靜脈伴行，靜脈位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）。3.鎖骨下靜脈：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，肩后伸。定位鎖骨中內(nèi)1/3交界處下方1~2cm（鎖骨下緣），或鎖骨與第一肋骨間隙（需注意避免氣胸風(fēng)險(xiǎn)）。（二）消毒與鋪巾以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏/氯己定醇消毒劑行3遍螺旋式消毒，范圍≥10cm（頸內(nèi)、鎖骨下）或≥15cm（股靜脈）。待消毒劑干燥后，鋪無菌洞巾，暴露穿刺區(qū)域，確保無菌屏障完整。（三）局部麻醉用2%利多卡因行皮內(nèi)、皮下及血管周圍浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針時(shí)回抽無血后緩慢推注，減輕穿刺痛感，同時(shí)試探血管位置（若回抽見血，提示接近血管）。（四）穿刺與導(dǎo)絲置入1.穿刺：持穿刺針（連接注射器）以合適角度進(jìn)針（頸內(nèi)靜脈：45°~60°向同側(cè)乳頭；股靜脈：30°~45°向臍部；鎖骨下靜脈：15°~30°向胸骨上窩），進(jìn)針過程中持續(xù)回抽，見暗紅色、無搏動(dòng)的靜脈血后停止進(jìn)針，固定穿刺針。2.導(dǎo)絲置入：移除注射器，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲軟頭先入，避免血管損傷），導(dǎo)絲進(jìn)入15~20cm（成人）后，固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。（五）擴(kuò)張與導(dǎo)管置入1.擴(kuò)張皮下組織：沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)擴(kuò)張皮下隧道及血管入口（避免暴力，防止血管撕裂），擴(kuò)張后退出擴(kuò)張器，保留導(dǎo)絲。2.導(dǎo)管置入：將深靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入血管，深度參考解剖位置（頸內(nèi)靜脈：12~15cm；股靜脈：15~20cm；鎖骨下靜脈：10~15cm），確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈（股靜脈置管時(shí)需達(dá)下腔靜脈）。退出導(dǎo)絲，分別回抽導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端，見血流通暢后，用生理鹽水沖洗管腔。（六）固定與封管1.固定：若為臨時(shí)性導(dǎo)管，可采用縫線固定（縫合導(dǎo)管翼于皮膚），或用無菌透明敷貼（股靜脈置管可加用彈力繃帶）妥善固定，避免導(dǎo)管移位。2.封管：用肝素鹽水（濃度：臨時(shí)性導(dǎo)管通常1000U/ml，長(zhǎng)期導(dǎo)管可500U/ml）正壓封管，動(dòng)、靜脈端各注入2~3ml（根據(jù)導(dǎo)管容積調(diào)整），確保管腔內(nèi)充滿肝素鹽水，防止血栓形成。三、術(shù)后護(hù)理與透析操作（一）導(dǎo)管維護(hù)1.敷料更換：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)更換敷料，此后每周2~3次（或根據(jù)敷料污染、卷邊情況及時(shí)更換），更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、分泌物。2.封管維護(hù)：每次透析結(jié)束后，用肝素鹽水正壓封管；若導(dǎo)管閑置＞24小時(shí)，需每日封管一次，操作前消毒導(dǎo)管接口（75%酒精或碘伏棉片摩擦15秒），避免污染。（二）透析操作1.連接管路：透析前消毒導(dǎo)管接口（方法同封管），用生理鹽水回抽導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水及可能形成的血栓（回抽液棄去），確認(rèn)血流通暢后，連接透析管路，避免空氣進(jìn)入。2.抗凝管理：根據(jù)患者凝血狀態(tài)選擇抗凝劑（如普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸等），透析過程中監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)（如ACT、APTT），調(diào)整抗凝劑量，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓或出血。（三）患者教育指導(dǎo)患者避免導(dǎo)管側(cè)肢體過度活動(dòng)（如頸內(nèi)靜脈置管避免劇烈轉(zhuǎn)頭，股靜脈置管避免屈髖＞90°），勿擅自拔除敷料或觸碰導(dǎo)管接口；若出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺點(diǎn)疼痛、導(dǎo)管滲液等癥狀，立即就醫(yī)。四、并發(fā)癥處理（一）出血與血腫穿刺時(shí)出血：立即退針壓迫穿刺點(diǎn)10~15分鐘（股靜脈需延長(zhǎng)至20分鐘），必要時(shí)加用止血材料或縫合止血。術(shù)后血腫：小血腫可冷敷、加壓；大血腫伴壓迫癥狀時(shí)，需超聲引導(dǎo)下抽吸或切開引流，同時(shí)調(diào)整抗凝方案。（二）感染局部感染：加強(qiáng)敷料更換，局部涂抹莫匹羅星軟膏，留取分泌物培養(yǎng)；若感染擴(kuò)散（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)），需拔除導(dǎo)管，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：確診后（血培養(yǎng)陽性+導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性），立即拔除導(dǎo)管，全身抗感染治療，必要時(shí)更換置管部位。（三）導(dǎo)管堵塞與血栓導(dǎo)管堵塞：先用生理鹽水回抽（避免暴力推注），若無效，可嘗試尿激酶溶栓（5000~____U/ml，每腔注入2ml，保留30分鐘后回抽），仍無效則考慮導(dǎo)管置換。血栓形成：抗凝治療（如低分子肝素），或介入溶栓、取栓，嚴(yán)重者需拔除導(dǎo)管并重新置管。（四）其他并發(fā)癥氣胸（鎖骨下靜脈置管）：少量氣胸可吸氧觀察，大量氣胸需胸腔閉式引流；心律失常（導(dǎo)管尖端刺激心?。赫{(diào)整導(dǎo)管深度或重新置管。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）操作記錄詳細(xì)記錄置管時(shí)間、部位、導(dǎo)管型號(hào)、深度、術(shù)中情況（如出血、特殊事件）、術(shù)后導(dǎo)管功能（血流速度、壓力），并納入病歷存檔，便于追溯。（二）定期評(píng)估導(dǎo)管功能評(píng)估：每次透析前觀察血流速度（要求≥200ml/min），若流速＜150ml/min，需排查血栓、位置異常等原因。感染監(jiān)測(cè)：統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管相關(guān)感染率，分析感染源（操作、維護(hù)、患者因素），針對(duì)性改進(jìn)（如優(yōu)化消毒流程、加強(qiáng)培訓(xùn)）。（三）培訓(xùn)與考核定期開展中心靜脈置管操作培訓(xùn)（含模擬穿刺、并發(fā)癥