2023年度高質(zhì)量病歷書寫規(guī)范一、病歷書寫的核心價(jià)值與規(guī)范定位病歷是醫(yī)療行為的核心載體，兼具臨床診療、法律憑證、科研教學(xué)、醫(yī)保支付四重價(jià)值：它既是醫(yī)師診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯的關(guān)鍵依據(jù)，更是醫(yī)學(xué)知識(shí)傳承的鮮活素材。2023年，隨著醫(yī)療信息化深化（如電子病歷互聯(lián)互通）、DRG/DIP付費(fèi)改革推進(jìn)，病歷書寫需同時(shí)滿足臨床精準(zhǔn)性（支撐診療決策）、數(shù)據(jù)規(guī)范性（適配醫(yī)保編碼與科研分析）、安全合規(guī)性（應(yīng)對(duì)法律與質(zhì)控要求）三大維度的要求。二、病歷書寫的核心原則（一）真實(shí)性：以客觀事實(shí)為錨點(diǎn)臨床記錄需嚴(yán)格基于第一手資料，杜絕主觀臆斷或“模板化”套改：癥狀描述需精準(zhǔn)（如“劍突下壓榨樣痛，向左肩放射，持續(xù)30分鐘”，而非“腹部不適”）；體征記錄需客觀（如“雙肺可聞及散在濕啰音，以右下肺為著”，而非“肺部有點(diǎn)問題”）；輔助檢查需標(biāo)注具體結(jié)果（如“____血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%85%”，而非“血象高”）；診療調(diào)整需體現(xiàn)邏輯（如“患者發(fā)熱無緩解，結(jié)合CRP升高至56mg/L，調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦”）。（二）及時(shí)性：與醫(yī)療行為同頻共振病歷書寫需嚴(yán)格遵循時(shí)限要求，確保醫(yī)療行為與記錄“時(shí)間軸一致”：門（急）診病歷：就診結(jié)束時(shí)即時(shí)完成；急診搶救病歷：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明“補(bǔ)記”及時(shí)間）；住院病歷：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，病?；颊卟〕逃涗浢咳罩辽?次，病重患者至少2日1次，病情穩(wěn)定患者至少3日1次；手術(shù)/介入記錄：操作結(jié)束后即刻記錄關(guān)鍵信息（如“術(shù)中見膽囊頸部結(jié)石嵌頓，予腹腔鏡下膽囊切除”）。（三）完整性：構(gòu)建診療信息閉環(huán)病歷需覆蓋患者診療的全周期，從基礎(chǔ)信息到結(jié)局隨訪無遺漏：基礎(chǔ)信息：過敏史（含過敏原及反應(yīng)類型，如“青霉素過敏，曾出現(xiàn)喉頭水腫”）、既往史（如“高血壓5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右”）需精準(zhǔn)采集；診療過程：現(xiàn)病史需體現(xiàn)“誘因-癥狀演變-診療經(jīng)過-當(dāng)前狀態(tài)”（如“患者3天前受涼后咳嗽，咳黃痰，自服‘感冒靈’無效，今日咳血痰伴胸痛”）；結(jié)局管理：出院記錄需明確“診療經(jīng)過、出院診斷、帶藥方案、隨訪建議”（如“出院帶藥：布地奈德福莫特羅吸入劑1吸bid，1月后復(fù)診肺功能”）。（四）規(guī)范性：專業(yè)表達(dá)的精準(zhǔn)范式術(shù)語、格式、邏輯需符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：診斷術(shù)語：采用最新版《國際疾病分類（ICD-10）》（如“腦梗死”而非“腦梗塞”），首次使用縮寫需注明全稱（如“2型糖尿?。═2DM）”）；格式排版：主訴≤20字（如“間斷胸痛2年，加重1小時(shí)”），現(xiàn)病史按時(shí)間軸分段，鑒別診斷需體現(xiàn)“支持點(diǎn)-不支持點(diǎn)”（如“鑒別診斷：主動(dòng)脈夾層（不支持點(diǎn)：無背部撕裂痛，雙上肢血壓差＜20mmHg）”）；電子病歷：避免“復(fù)制粘貼”導(dǎo)致的錯(cuò)誤（如性別、年齡與實(shí)際不符），需“個(gè)性化”修改核心內(nèi)容。三、不同類型病歷的書寫實(shí)操要點(diǎn)（一）門診病歷：高效精準(zhǔn)的診療快照門診病歷需簡(jiǎn)潔聚焦，核心要素包括：就診時(shí)間：精確到時(shí)分（如“____10:30”）；主訴：提煉核心癥狀/需求（如“反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”）；現(xiàn)病史：簡(jiǎn)明描述癥狀演變（如“3天前受涼后干咳，昨日出現(xiàn)黃痰、發(fā)熱（T38.5℃），自服‘頭孢’無效”）；查體：重點(diǎn)陽性體征+關(guān)鍵陰性體征（如“咽充血（+），扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音”）；初步診斷：按主次排序（如“1.急性上呼吸道感染；2.支氣管哮喘（待查）”）；處理意見：藥物名稱、劑量、用法需規(guī)范（如“阿莫西林膠囊0.5gpotid（青霉素過敏者禁用）”），并注明復(fù)診時(shí)間（如“3天后復(fù)診，若發(fā)熱＞3天或咳血痰及時(shí)就診”）。（二）住院病歷：系統(tǒng)診療的全景記錄1.入院記錄：診療藍(lán)圖的精準(zhǔn)繪制主訴：高度凝練（≤20字），指向核心疾病（如“間斷胸痛2年，加重1小時(shí)”）；現(xiàn)病史：以時(shí)間為軸，體現(xiàn)“誘因-癥狀演變-診療經(jīng)過-當(dāng)前狀態(tài)”（如“患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，休息5分鐘可緩解，未診治；1小時(shí)前情緒激動(dòng)后胸痛再發(fā)，程度加重，向左肩放射，伴大汗、心悸，自服‘硝酸甘油’無效，遂來我院急診…”）；既往史/個(gè)人史/家族史：針對(duì)性采集（如腫瘤患者需記錄吸煙史、家族腫瘤史；肝病患者需記錄飲酒史、家族肝炎史）；體格檢查：全面系統(tǒng)，陽性體征詳細(xì)描述（如“心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏”），陰性體征支撐鑒別診斷（如“雙下肢無水腫，可排除右心衰竭”）；輔助檢查：整理外院/急診結(jié)果（如“____本院急診肌鈣蛋白I0.8ng/ml（參考值0-0.04ng/ml）”）；初步診斷：遵循“一元論優(yōu)先、多學(xué)科兼顧”，按嚴(yán)重程度排序（如“1.急性非ST段抬高型心肌梗死；2.高血壓病2級(jí)（很高危）”）；鑒別診斷：針對(duì)主要診斷，列舉2-3種易混淆疾病，分析支持/不支持點(diǎn)（如“鑒別診斷：主動(dòng)脈夾層（不支持點(diǎn)：無背部撕裂痛，雙上肢血壓差＜20mmHg）”）；診療計(jì)劃：具體可行（如“今日完善心電圖、心臟超聲；阿司匹林300mg嚼服st，低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h”）。2.病程記錄：動(dòng)態(tài)思維的具象呈現(xiàn)首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成，核心是“病例特點(diǎn)（提煉關(guān)鍵信息）、初步診斷（含依據(jù)）、診療計(jì)劃”；日常病程記錄：記錄“病情觀察（癥狀、體征、輔檢變化）、診療調(diào)整（如‘患者體溫降至37.5℃，咳嗽減輕，停用退熱藥物’）、醫(yī)患溝通（如‘向家屬告知病情風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書’）”；上級(jí)醫(yī)師查房記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，記錄查房意見（如“李主任查房指出：患者胸痛時(shí)間延長，肌鈣蛋白升高，需警惕非ST段抬高型心梗，建議加用替格瑞洛”）；疑難病例討論記錄：記錄“討論時(shí)間、參與人員、診斷難點(diǎn)、治療爭(zhēng)議、結(jié)論（如‘經(jīng)討論，考慮診斷為…，治療方案調(diào)整為…’）”；手術(shù)記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，記錄“手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、病變情況、操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)、標(biāo)本處理”（如“術(shù)中見膽囊充血水腫，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，予腹腔鏡下膽囊切除，完整取出結(jié)石，膽囊送病理”）。3.出院記錄：診療閉環(huán)的完整收尾出院前24小時(shí)完成，核心內(nèi)容包括：診療經(jīng)過：入院情況、診斷、治療措施（如“入院后予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，行冠脈造影示前降支狹窄80%，植入支架1枚”）、療效（如“患者胸痛緩解，生命體征平穩(wěn)”）；出院診斷：按主次排序（如“1.急性非ST段抬高型心肌梗死；2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；3.高血壓病2級(jí)（很高危）”）；出院醫(yī)囑：藥物用法（如“阿司匹林100mgpoqd，氯吡格雷75mgpoqd”）、復(fù)診時(shí)間（如“1周后復(fù)診血常規(guī)、凝血功能”）、注意事項(xiàng)（如“避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂飲食”）。（三）?？撇v：專業(yè)特性的深度體現(xiàn)不同?？菩柰怀鰧I(yè)特質(zhì)：外科：術(shù)前討論（含手術(shù)指征、方案、風(fēng)險(xiǎn)）、術(shù)前小結(jié)（病情摘要、手術(shù)必要性）、術(shù)后首次病程記錄（手術(shù)情況、術(shù)后診斷）；骨科需記錄受傷機(jī)制（如“患者從2米高處墜落，左膝著地”）、影像學(xué)分析（如“左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker分型Ⅱ型”）；內(nèi)科：鑒別診斷需更深入（如呼吸科對(duì)“咳嗽咳痰”需鑒別感染性/非感染性因素，記錄痰培養(yǎng)、支氣管鏡決策過程）；兒科：主訴用“家長代訴”，記錄生長發(fā)育史（如“患兒1歲8個(gè)月，至今不會(huì)獨(dú)走”）、預(yù)防接種史，查體描述更形象（如“咽紅，扁桃體Ⅰ°，可見濾泡增生”），用藥劑量精確到體重（如“布洛芬混懸液5ml（10mg/kg）poprn”）；精神科：詳細(xì)記錄精神癥狀（如“患者自語自笑，稱聽到有人議論自己，內(nèi)容荒謬，注意力不集中，自知力缺乏”）、心理評(píng)估結(jié)果、治療依從性觀察。四、臨床常見問題與改進(jìn)策略（一）常見“隱性瑕疵”主訴不規(guī)范：過于冗長（如“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴乏力、納差、體重下降1月余”可簡(jiǎn)化為“反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽咳痰1月，乏力納差體重下降”）或過于籠統(tǒng)（如“身體不適”需明確癥狀）；現(xiàn)病史邏輯斷層：如“患者腹痛3天，今日來院。既往有胃炎史”，未描述腹痛與胃炎的關(guān)聯(lián)或3天內(nèi)的病情變化；輔助檢查引用滯后：如“今日查血常規(guī)示白細(xì)胞升高，結(jié)合患者發(fā)熱，考慮感染”，但血常規(guī)結(jié)果未在病程中及時(shí)記錄；術(shù)語/格式錯(cuò)誤：如“肺紋理增粗魂亂”（錯(cuò)別字）、“腦梗塞”（規(guī)范術(shù)語為“腦梗死”）、“復(fù)制粘貼”導(dǎo)致性別/年齡錯(cuò)誤（如“女”復(fù)制為“男”）。（二）改進(jìn)策略：技管結(jié)合培訓(xùn)賦能：定期開展“病歷書寫工作坊”，結(jié)合優(yōu)秀/缺陷病歷對(duì)比分析，強(qiáng)化“臨床思維→病歷表達(dá)”的轉(zhuǎn)化能力；模板優(yōu)化：電子病歷模板設(shè)置“必填項(xiàng)+邏輯校驗(yàn)”（如輸入“青霉素過敏”時(shí)，自動(dòng)提示“避免使用β-內(nèi)酰胺類藥物”），限制“復(fù)制粘貼”范圍（僅保留結(jié)構(gòu)，內(nèi)容需手動(dòng)修改）；質(zhì)控前移：主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)審核入院記錄，住院醫(yī)師自查病程記錄時(shí)限/內(nèi)容，科室質(zhì)控員每周抽查“首次病程、手術(shù)記錄、出院記錄”等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；反饋閉環(huán)：對(duì)缺陷病歷采用“個(gè)人整改→小組討論→科室通報(bào)”三級(jí)反饋，將病歷質(zhì)量與績(jī)效考核掛鉤。五、病歷質(zhì)量的全流程管控與持續(xù)優(yōu)化（一）三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)住院醫(yī)師自查：確保基本要素完整（如過敏史、主訴規(guī)范）；主治醫(yī)師審核：把控診療邏輯（如鑒別診斷合理性、診療計(jì)劃可行性）；科主任/質(zhì)控科抽查：評(píng)價(jià)整體質(zhì)量（如運(yùn)行病歷查“時(shí)限、邏輯”，歸檔病歷查“完整性、規(guī)范性”）。（二）智能質(zhì)控輔助電子病歷系統(tǒng)嵌入“實(shí)時(shí)質(zhì)控模塊”：對(duì)“主訴長度、術(shù)語錯(cuò)誤、時(shí)限超期”自動(dòng)預(yù)警（如“入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成，系統(tǒng)彈窗提醒”）；對(duì)“輔助檢查異常結(jié)果”自動(dòng)關(guān)聯(lián)病程記錄（如“血糖15.6mmol/L，系統(tǒng)提示‘請(qǐng)?jiān)诓〕讨蟹治龈哐窃蚣疤幚怼保?。（三）定期點(diǎn)評(píng)與培訓(xùn)每月召開“病歷質(zhì)量分析會(huì)”，公布缺陷案例（隱去患者信息），邀請(qǐng)優(yōu)秀醫(yī)師分享經(jīng)驗(yàn)；每季度開展“病歷書寫競(jìng)賽”（真實(shí)病例、限時(shí)書寫），提升實(shí)操能力。（四）適應(yīng)政策更新關(guān)注DRG/DIP付費(fèi)、醫(yī)保編碼等政策變化，及時(shí)調(diào)整書寫重點(diǎn)（如主要診斷需與主要手術(shù)/操作相關(guān)，診斷編碼需準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)ICD-10）。