腎衰竭臨床鑒別診斷指南腎衰竭是臨床常見的危重癥候群，根據(jù)病程分為急性腎衰竭（AKI，既往稱急性腎損傷）與慢性腎衰竭（CKD，慢性腎臟病進展至終末期）。準確鑒別其病因、病程及病理類型，對指導治療策略、判斷預后至關重要。本文從臨床實踐出發(fā)，梳理腎衰竭的鑒別診斷思路與要點。一、急性腎衰竭（AKI）的鑒別診斷AKI核心特點為腎功能短期內（<7天）急劇下降，表現(xiàn)為尿量減少（或非少尿）、血肌酐（Scr）升高。需從腎前性、腎性、腎后性三方面鑒別。（一）腎前性AKI：有效循環(huán)血容量不足為核心病因：脫水（腹瀉、嘔吐、失血）、心功能不全（心衰、心包填塞）、腎動脈狹窄/栓塞（腎灌注壓不足）等。臨床線索：口渴、低血壓、心率快、皮膚彈性差；若為心源性，可伴胸悶、呼吸困難、頸靜脈怒張。實驗室鑒別：尿液濃縮：尿比重>1.020，尿滲透壓>500mOsm/kg（血漿滲透壓≈300mOsm/kg）。鈉重吸收增加：尿鈉<20mmol/L，鈉排泄分數(shù)（FeNa）=（尿鈉×血肌酐）/（血鈉×尿肌酐）×100%<1%，腎衰竭指數(shù)（RFI）=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）<1。腎前性氮質血癥：血尿素氮（BUN）/Scr比值>20:1（BUN重吸收增加）。鑒別要點：補液試驗（生理鹽水200~500ml快速靜滴）后尿量增加、腎功能改善，提示腎前性；若為腎動脈狹窄，需結合超聲/CTA（腎動脈狹窄≥70%）。（二）腎性AKI：腎臟實質結構/功能損傷腎性AKI需進一步區(qū)分腎小管、腎小球、腎間質、腎血管病變，核心是“尿指標+全身表現(xiàn)+病理/影像”。1.腎小管疾?。ㄒ约毙阅I小管壞死ATN為代表）病因：缺血（休克、嚴重感染）、毒素（造影劑、氨基糖苷類、重金屬）。臨床線索：少尿（或非少尿型，后者預后相對好），可伴乏力、惡心（尿毒癥癥狀）。實驗室鑒別：尿液稀釋：尿比重<1.010，尿滲透壓≈血漿滲透壓（等滲尿）。鈉重吸收障礙：尿鈉>40mmol/L，F(xiàn)eNa>1%，RFI>1。尿沉渣：顆粒管型、腎小管上皮細胞（提示腎小管壞死脫落）。鑒別要點：補液后尿量不增加，甚至加重（容量過負荷）；停用腎毒性藥物/改善循環(huán)后，腎功能恢復需時（數(shù)天至數(shù)周）。2.腎小球疾?。边M性腎炎、重癥狼瘡腎等）病因：自身免疫性疾?。ɡ钳?、ANCA相關性血管炎）、感染后腎炎（鏈球菌感染后）、原發(fā)性腎小球病（IgA腎病、膜性腎?。?。臨床線索：血尿、蛋白尿（常>1g/d）、水腫、高血壓，可伴咯血（抗GBM抗體陽性時）、皮疹（血管炎）、關節(jié)痛（狼瘡）等全身表現(xiàn)。實驗室鑒別：尿沉渣：紅細胞管型（腎小球源性血尿特征）、異形紅細胞>80%。自身抗體：抗GBM抗體（急進性腎炎Ⅰ型）、ANCA（Ⅱ/Ⅲ型）、ANA/抗dsDNA（狼瘡）陽性。補體：C3/C4降低（狼瘡、急性腎炎）。影像/病理：腎臟大小正常或增大；腎活檢示“新月體腎炎”（急進性腎炎）、“彌漫增生性病變”（狼瘡）等。3.腎間質疾?。毙蚤g質性腎炎AIN）病因：藥物過敏（抗生素、NSAIDs、質子泵抑制劑）、感染（細菌、病毒、結核）、自身免疫?。ǜ稍锞C合征）。臨床線索：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛（藥物過敏型典型三聯(lián)征），可伴腰痛、尿頻（感染型）。實驗室鑒別：尿白細胞增多（無菌性，可伴嗜酸細胞尿，占尿白細胞>5%）。蛋白尿輕中度（<2g/d），多為腎小管性蛋白尿（尿β2-MG、NAG酶升高）。血嗜酸細胞升高（藥物過敏型）。鑒別要點：停用致敏藥物+激素治療后，腎功能多在1~2周內改善。4.腎血管疾?。ㄑㄐ晕⒀懿　⒛I動脈栓塞）病因：血栓性微血管?。℉US、TTP）、腎動脈栓塞（房顫栓子、主動脈夾層累及腎動脈）。臨床線索：血栓性微血管?。何⒀懿⌒匀苎ㄘ氀?、黃疸、LDH升高）、血小板減少、AKI（HUS兒童多見，TTP伴神經(jīng)精神癥狀）。腎動脈栓塞：突發(fā)腰痛、高血壓（腎素釋放增加），可伴腹痛（主動脈夾層）。影像鑒別：腎動脈超聲/CTA/MRA示“腎動脈充盈缺損”（栓塞）或“微血管血栓”（病理活檢）。（三）腎后性AKI：尿路梗阻為關鍵病因：雙側尿路結石、前列腺增生/癌、腹膜后纖維化、腫瘤壓迫等（孤立腎患者單側梗阻也可致AKI）。臨床線索：排尿困難、腰痛（腎絞痛）、膀胱區(qū)膨?。蜾罅簦?，部分患者無明顯癥狀（慢性梗阻）。影像鑒別：腎臟超聲：腎盂積水（雙側或孤立腎）、輸尿管擴張。CT/MRI：明確梗阻部位（結石、腫瘤、狹窄）。實驗室鑒別：尿鈉可高可低（取決于梗阻時間），尿沉渣多正常（合并感染時白細胞/紅細胞增多）。二、慢性腎衰竭（CKD）的鑒別診斷CKD核心特點為腎功能漸進性下降（病程≥3個月），常伴貧血、鈣磷代謝紊亂、腎臟萎縮。需重點鑒別原發(fā)病因。（一）原發(fā)病線索：結合病史+實驗室+影像1.慢性腎小球腎炎病史：既往“腎炎”史（血尿、蛋白尿、水腫），病程遷延。實驗室：蛋白尿（1~3g/d）、血尿（多為鏡下），Scr漸進升高，后期貧血（EPO缺乏）。影像：雙腎縮小，皮質變薄，回聲增強。2.糖尿病腎病病史：糖尿病史≥5年，血糖控制差。實驗室：大量蛋白尿（腎病綜合征范圍，>3.5g/d），后期Scr升高；眼底病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變）。影像：腎臟早期增大（高濾過），后期縮小。3.高血壓腎損害病史：長期高血壓（≥10年），血壓控制不佳。實驗室：腎小管功能先受損（夜尿增多、尿比重低），蛋白尿輕（<1g/d，以中分子蛋白為主），后期Scr升高；心電圖示左室肥厚。影像：雙腎縮小，動脈粥樣硬化（腎動脈狹窄可能）。4.多囊腎（常染色體顯性遺傳）家族史：直系親屬患病。臨床：雙側腎臟多發(fā)囊腫（超聲/CT示“蜂窩狀”改變），可伴肝囊腫、高血壓（囊腫壓迫腎實質致腎素升高）。病程：腎功能漸進性下降，最終進展至尿毒癥。（二）與AKI的關鍵鑒別（避免誤判）鑒別點急性腎衰竭（AKI）慢性腎衰竭（CKD）----------------------------------------------------------------腎臟大小正常/增大（缺血/炎癥期）縮小（糖尿病腎病等除外）貧血程度輕/無（早期）中重度（EPO缺乏）鈣磷代謝正常（后期可異常）鈣低磷高（繼發(fā)性甲旁亢）腎臟超聲皮質增厚/回聲增強皮質變薄、回聲增強三、特殊類型腎衰竭的鑒別（一）急進性腎小球腎炎（RPGN）臨床：起病急、進展快，數(shù)天至數(shù)周內出現(xiàn)少尿/無尿、Scr急劇升高，伴血尿、蛋白尿、水腫。病理：腎小球新月體形成（≥50%腎小球有新月體）。抗體：抗GBM抗體（Ⅰ型）、ANCA（Ⅱ/Ⅲ型）、ANA（狼瘡相關）陽性。（二）溶血性尿毒癥綜合征（HUS）人群：兒童多見，常繼發(fā)于腹瀉（大腸桿菌O157:H7感染）或為非腹瀉型（基因突變、自身免疫）。三聯(lián)征：微血管病性溶血（貧血、黃疸、LDH升高）、血小板減少、AKI。腎活檢：腎小球毛細血管袢血栓（血栓性微血管病）。（三）肝腎綜合征（HRS）背景：肝硬化失代償期（大量腹水、低蛋白血癥）。臨床：功能性腎衰竭（腎臟無器質性病變），表現(xiàn)為少尿、低鈉血癥、Scr升高，擴容治療無效。鑒別：停用利尿劑、擴容（白蛋白+腹水回輸）后腎功能無改善，需排除其他腎損傷（如乙肝相關性腎炎）。四、鑒別診斷流程與實用要點（一）臨床思維流程1.第一步：區(qū)分AKI/CKD：結合病程（<3個月/≥3個月）、腎臟大小、貧血/鈣磷代謝、既往史。2.第二步：AKI分層：腎前性（容量/灌注不足）→腎性（腎小管/腎小球/間質/血管）→腎后性（梗阻）。3.第三步：CKD溯源：腎小球?。ǖ鞍啄?血尿）→腎小管?。ㄒ鼓?低比重尿）→血管?。ǜ哐獕?動脈粥樣硬化）→遺傳性（多囊腎/Alport綜合征）。（二）實用檢查選擇基礎檢查：尿常規(guī)（尿沉渣：紅細胞管型/白細胞/上皮細胞）、腎功能（Scr、eGFR、BUN）、電解質（鈉、鉀、鈣、磷）、血糖、糖化血紅蛋白（糖尿病腎病）、自身抗體（狼瘡/血管炎）。進階檢查：尿生化（尿鈉、尿滲透壓、FeNa、RFI）、腎臟超聲（大小、結構）、腎動脈超聲/CTA（血管病變）、腎活檢（疑難/指導治療時