胰腺外科術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)摘要胰腺外科患者因疾病本身（如胰酶分泌障礙、癌性消耗）及手術(shù)創(chuàng)傷（如胰十二指腸切除）易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，規(guī)范的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、改善生存質(zhì)量。本共識(shí)由多學(xué)科專家（胰腺外科、營(yíng)養(yǎng)科、消化科、內(nèi)分泌科等）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐制定，涵蓋術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估、支持策略，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)、途徑選擇及特殊情況管理，為臨床提供實(shí)用指導(dǎo)。一、背景胰腺疾?。[瘤、炎癥、創(chuàng)傷等）患者常伴隨消化吸收障礙（如慢性胰腺炎脂肪瀉）、能量-蛋白質(zhì)消耗增加（如胰腺癌癌性消耗），而胰腺手術(shù)（尤其是胰十二指腸切除、胰腺全切術(shù)）創(chuàng)傷大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理直接影響患者預(yù)后。本共識(shí)整合歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）胰腺疾病營(yíng)養(yǎng)指南及國(guó)內(nèi)專家經(jīng)驗(yàn)，明確營(yíng)養(yǎng)管理的核心原則與實(shí)施路徑。二、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理2.1營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估所有擬行胰腺手術(shù)患者術(shù)前1周內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)篩查：初篩采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002），評(píng)分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；存在風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)一步行患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA），結(jié)合飲食攝入（近1周攝入減少比例）、體重丟失（近3個(gè)月丟失＞5%提示風(fēng)險(xiǎn)）、體質(zhì)指數(shù)（BMI＜18.5kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)），明確營(yíng)養(yǎng)不良程度（輕、中、重度）。慢性胰腺炎患者需額外評(píng)估脂肪瀉、維生素缺乏（如維生素D、K）情況；胰腺癌患者關(guān)注癌性消耗導(dǎo)致的肌肉減少癥（通過(guò)握力、肌量超聲輔助評(píng)估）。2.2營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)與目標(biāo)啟動(dòng)時(shí)機(jī)：中重度營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGA≥4分）、預(yù)計(jì)術(shù)前禁食＞7天或經(jīng)口攝入＜60%推薦量者，術(shù)前7-14天啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，以改善手術(shù)耐受性。營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：能量供給25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d；慢性胰腺炎患者需同步補(bǔ)充胰酶（如胰酶腸溶膠囊，餐中服用）以改善營(yíng)養(yǎng)吸收，合并糖尿病者需控制血糖（糖化血紅蛋白＜7.5%為宜）。2.3營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇（1）口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）適用于輕度營(yíng)養(yǎng)不良、腸道功能基本正常者。選擇整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（含中鏈甘油三酯，如瑞能），根據(jù)攝入缺口補(bǔ)充（如目標(biāo)攝入1500kcal/d，實(shí)際攝入1000kcal/d，則補(bǔ)充500kcal/d的ONS）。慢性胰腺炎患者可添加中鏈甘油三酯（MCT）粉（如力能），減少胰液分泌刺激。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）中重度營(yíng)養(yǎng)不良、經(jīng)口攝入不足且腸道功能存在（無(wú)腸梗阻、嚴(yán)重胃腸動(dòng)力障礙）者，通過(guò)鼻胃管/鼻腸管給予短肽型或整蛋白型制劑（如百普力、能全力）。初始劑量20-30ml/h，根據(jù)耐受情況逐步增至____ml/h，監(jiān)測(cè)腹脹、腹瀉（＞3次/天需減慢速度或更換制劑）。（3）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）僅用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行（如完全性腸梗阻、嚴(yán)重腸道缺血）或不足（＜目標(biāo)量60%超過(guò)5天）時(shí)。糖脂供能比建議1:1-2:1，氨基酸供給1.2-1.5g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充維生素（尤其是脂溶性維生素，如維生素K預(yù)防凝血障礙）、微量元素（鋅促進(jìn)傷口愈合）。2.4不同胰腺疾病的術(shù)前策略胰腺癌：聯(lián)合ONS與EN加強(qiáng)能量-蛋白質(zhì)補(bǔ)充，梗阻性黃疸患者減黃后（如膽道支架置入）需補(bǔ)充維生素K（預(yù)防術(shù)中出血）。慢性胰腺炎：采用高能量、高蛋白、低脂飲食+胰酶替代治療，合并糖尿病者選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、雜糧飯），配合胰島素控制血糖。胰腺外傷：早期腸外營(yíng)養(yǎng)（腸道功能未恢復(fù)時(shí)），腸功能恢復(fù)后過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充谷氨酰胺（保護(hù)腸黏膜屏障）。三、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理3.1早期營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)與評(píng)估術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、腸道功能恢復(fù)（排氣或腸鳴音正常）者，24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，初始選擇低劑量、等滲、短肽型制劑（如百普力），以20-30ml/h泵入，72-96小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)攝入量的80%以上。3.2營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇鼻腸管/鼻胃管：適用于術(shù)后早期（預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間＜4周）、無(wú)胃癱風(fēng)險(xiǎn)者，胰十二指腸切除術(shù)后建議放置鼻腸管至空腸（距屈氏韌帶20-30cm），避免胃排空障礙影響營(yíng)養(yǎng)吸收。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）/空腸造瘺（PEJ）：預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持≥4周或胃癱風(fēng)險(xiǎn)高者（如胰頭癌術(shù)后），可在術(shù)中或術(shù)后早期（病情穩(wěn)定后）實(shí)施，PEJ可直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至空腸，減少胰液分泌刺激。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：僅用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行（如嚴(yán)重胰瘺致腸瘺、腸梗阻）或不足（＜目標(biāo)量60%超過(guò)5天）時(shí)，需補(bǔ)充電解質(zhì)、水溶性維生素（每日補(bǔ)充），合并糖尿病者嚴(yán)格控制血糖（7.8-10mmol/L）。3.3監(jiān)測(cè)與調(diào)整生化監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白（＜200mg/L提示營(yíng)養(yǎng)不足，需增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充）、血糖、電解質(zhì)；癥狀監(jiān)測(cè)：腹瀉＞3次/天需減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度或更換制劑；胰瘺患者減少脂肪乳劑攝入，增加支鏈氨基酸比例（促進(jìn)蛋白合成）；并發(fā)癥調(diào)整：合并感染時(shí)，能量供給增至30-35kcal/kg/d，補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)素（如精氨酸、ω-3脂肪酸）；胃癱時(shí)暫停經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)，改為鼻腸管/PEJ途徑。3.4不同手術(shù)方式的管理要點(diǎn)胰十二指腸切除術(shù)（PD）：術(shù)后早期以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸途徑）為主，過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食時(shí)遵循“低脂、高蛋白、少食多餐”原則，餐中補(bǔ)充胰酶（每10g脂肪補(bǔ)充____IU胰酶），避免一次性攝入過(guò)多脂肪（如油炸食品）。胰體尾切除術(shù)：腸功能恢復(fù)后可較早經(jīng)口進(jìn)食，從清流食（米湯、果汁）逐步過(guò)渡至低脂半流食（粥、爛面條），注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)（如雞蛋羹、豆腐），合并糖尿病者需監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整胰島素用量。胰腺全切術(shù)：患者完全喪失胰酶分泌功能，需終身補(bǔ)充胰酶制劑（每餐服用，劑量根據(jù)飲食脂肪含量調(diào)整），同時(shí)補(bǔ)充脂溶性維生素（如維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松）、鈣劑（預(yù)防低鈣血癥），飲食嚴(yán)格控制脂肪攝入（＜30g/d），采用中鏈甘油三酯替代部分長(zhǎng)鏈脂肪。四、特殊情況管理4.1合并糖尿病的胰腺外科患者術(shù)前：選擇低GI食物（如燕麥、雜糧飯），通過(guò)胰島素或口服降糖藥控制血糖（糖化血紅蛋白＜7.5%為宜），補(bǔ)充鉻元素（增強(qiáng)胰島素敏感性）；術(shù)后：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)先選擇糖尿病專用型（如益力佳），或調(diào)整普通制劑的碳水化合物比例（＜50%），采用持續(xù)泵入方式避免血糖波動(dòng)，監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)使用胰島素泵或靜脈胰島素控制。4.2胰腺術(shù)后并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)調(diào)整胰瘺：根據(jù)國(guó)際胰腺外科研究小組（ISGPS）分級(jí)調(diào)整：A級(jí)胰瘺（生化漏）可繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)減少脂肪攝入；B、C級(jí)胰瘺需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（尤其是富含脂肪的制劑），改為腸外營(yíng)養(yǎng)，待瘺口愈合、引流減少后，逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（從短肽型、低脂制劑開(kāi)始），同時(shí)聯(lián)合生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）減少胰液分泌。胃癱：表現(xiàn)為胃排空延遲、惡心嘔吐，需暫停經(jīng)口進(jìn)食和鼻胃管喂養(yǎng)，改為鼻腸管或PEJ途徑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用胃動(dòng)力藥物（如莫沙必利），營(yíng)養(yǎng)制劑選擇易消化、低纖維的類型，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量缺口。4.3老年與兒童胰腺外科患者老年患者：器官功能減退，營(yíng)養(yǎng)需求個(gè)體化（能量20-25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d），優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素D（預(yù)防肌少癥）、益生菌（調(diào)節(jié)腸道菌群），監(jiān)測(cè)肝腎功能，避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng)。兒童患者：需根據(jù)年齡、體重計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需求（能量____kcal/kg/d，蛋白質(zhì)2-3g/kg/d），選擇兒童專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如小百肽），口味清淡，避免脂肪過(guò)多；合并胰腺炎時(shí)需嚴(yán)格限制脂肪攝入，同時(shí)補(bǔ)充生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)素（如鈣、鐵、鋅）。五、質(zhì)量控制與隨訪5.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作建立由胰腺外科、營(yíng)養(yǎng)科、消化科、內(nèi)分泌科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成的MDT，術(shù)前共同評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定個(gè)性化方案；術(shù)后每日查房，根據(jù)病情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)處理并發(fā)癥。5.2流程化管理制定胰腺外科患者營(yíng)養(yǎng)管理流程圖，明確入院篩查、術(shù)前支持、術(shù)后啟動(dòng)、途徑選擇、出院隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與責(zé)任人，確保營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范性和連續(xù)性。5.3出院后隨訪與延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)支持出院前制定家庭營(yíng)養(yǎng)方案，指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食原則（低脂、高蛋白、少食多餐）、胰酶制劑的正確服用方法（餐中嚼服或整粒吞服，避免與酸性藥物同服）；出院后1周、1月、3月進(jìn)行隨訪，評(píng)估體重變化、飲食依從性、并發(fā)癥（如脂肪瀉、低血糖），調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案（如增加胰酶劑量、調(diào)整胰島素用量），必要時(shí)轉(zhuǎn)介至社區(qū)營(yíng)養(yǎng)支持或家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)服務(wù)。六、循證依據(jù)與推薦等級(jí)本共識(shí)推薦意見(jiàn)基于GRADE系統(tǒng)，證據(jù)級(jí)別包括：Ⅰ級(jí)：多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、Meta分析；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)沃行腞CT、隊(duì)列研究；Ⅲ級(jí)：病例對(duì)照研究、專家經(jīng)驗(yàn)。推薦等級(jí)分為強(qiáng)推薦（1）和弱推薦（2），具體推薦意見(jiàn)的證據(jù)級(jí)