重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、多器官功能障礙等病理狀態(tài)，常處于高分解代謝、免疫抑制及胃腸功能紊亂的疊加狀態(tài)，營養(yǎng)供需失衡可顯著增加感染并發(fā)癥、器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)及住院死亡率?？茖W(xué)規(guī)范的營養(yǎng)支持方案不僅能改善患者代謝狀態(tài)，更可通過調(diào)節(jié)免疫、維護(hù)腸黏膜屏障等機(jī)制優(yōu)化臨床結(jié)局。本文結(jié)合最新臨床指南與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從評(píng)估、實(shí)施、監(jiān)測(cè)到質(zhì)量改進(jìn)，系統(tǒng)闡述ICU營養(yǎng)支持的實(shí)施方案，為臨床團(tuán)隊(duì)提供可操作的路徑參考。一、ICU患者營養(yǎng)支持的臨床意義ICU患者多伴隨應(yīng)激性高代謝：靜息能量消耗（REE）較基礎(chǔ)水平增加20%~50%，肌肉蛋白分解加速以滿足糖異生需求，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)、胰島素抵抗顯著。這種代謝模式下，單純依賴機(jī)體自身儲(chǔ)備易引發(fā)系列并發(fā)癥：低蛋白血癥導(dǎo)致組織水腫與免疫球蛋白合成不足，肌肉萎縮引發(fā)呼吸肌無力、脫機(jī)困難，腸黏膜屏障破壞后的細(xì)菌移位與膿毒癥加重。營養(yǎng)支持需兼顧“供給足夠能量以減少分解”與“優(yōu)化底物比例以改善代謝效率”的雙重目標(biāo)——通過精準(zhǔn)的能量與營養(yǎng)素供給，打破“應(yīng)激-分解-衰竭”的惡性循環(huán)，最終降低感染率、縮短住院時(shí)間、改善遠(yuǎn)期功能結(jié)局。二、營養(yǎng)支持前的綜合評(píng)估（一）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與需求分層采用NUTRIC評(píng)分（納入年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、并發(fā)癥數(shù)量、入ICU前住院時(shí)間、IL-6水平等維度）對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層：評(píng)分≤5分（低風(fēng)險(xiǎn)）：可延遲至72小時(shí)啟動(dòng)營養(yǎng)支持；評(píng)分≥6分（高風(fēng)險(xiǎn)）：建議24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。能量需求通過間接測(cè)熱法（設(shè)備可及時(shí)）或Harris-Benedict公式（結(jié)合應(yīng)激系數(shù)1.1~1.3）計(jì)算，目標(biāo)能量為25~35kcal/kg/d；蛋白需求根據(jù)疾病嚴(yán)重程度調(diào)整：一般患者1.2~1.5g/kg/d，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或膿毒癥患者可提升至1.5~2.0g/kg/d（以理想體重計(jì)）。（二）胃腸道功能與耐受潛力評(píng)估通過床旁評(píng)估（腸鳴音、腹內(nèi)壓、胃殘余量）、影像學(xué)（腹部平片排除梗阻）及生化指標(biāo)（乳酸、淀粉酶提示缺血或胰腺炎）判斷胃腸功能狀態(tài)。若存在以下情況需謹(jǐn)慎啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)：腹腔高壓（IAP≥12mmHg）伴進(jìn)行性升高；嚴(yán)重胃腸缺血或活動(dòng)性出血；頑固性嘔吐/腹瀉（每日>5次，量>1000ml）且無法控制。對(duì)于胃腸功能部分受損但無絕對(duì)禁忌者，可通過選擇短肽型制劑、減慢輸注速度或聯(lián)合促動(dòng)力藥物（如莫沙必利、紅霉素）提高耐受性。三、分路徑的營養(yǎng)支持實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)：優(yōu)先選擇與精細(xì)管理1.啟動(dòng)時(shí)機(jī)與途徑選擇無胃腸禁忌的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在入住ICU后24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。途徑選擇遵循“從簡到繁”原則：鼻胃管：適用于預(yù)計(jì)營養(yǎng)支持≤2周、胃腸動(dòng)力尚可的患者，優(yōu)勢(shì)為操作簡便，但誤吸風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；鼻空腸管：通過幽門后置管（內(nèi)鏡或盲插），可降低胃潴留與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，適用于高誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如意識(shí)障礙、機(jī)械通氣）或胃動(dòng)力障礙患者；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺（PEG/PEJ）：預(yù)計(jì)營養(yǎng)支持>4周且胃腸功能穩(wěn)定者，可在病情允許時(shí)實(shí)施，減少長期留置導(dǎo)管的并發(fā)癥。2.制劑選擇與輸注策略根據(jù)消化功能選擇制劑：整蛋白型：適用于胃腸功能基本正常者，滲透壓接近生理水平（300~400mOsm/L），性價(jià)比高；短肽型/氨基酸型：適用于胃腸功能受損（如胰腺炎、短腸綜合征）或吸收障礙者，滲透壓較高（500~800mOsm/L），需注意輸注速度以避免腹瀉；組件型：針對(duì)特殊需求（如高支鏈氨基酸需求、低磷血癥），可聯(lián)合使用單一營養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）。輸注策略采用“低起始、緩遞增”：初始劑量為10~20kcal/kg/d（約500~1000kcal/d），以20~30ml/h的速度輸注，每12~24小時(shí)評(píng)估耐受性（胃殘余量<200ml、無劇烈腹脹/腹瀉）后，遞增20~30ml/h，目標(biāo)在48~72小時(shí)內(nèi)達(dá)到全量（25~35kcal/kg/d）。若使用鼻空腸管，可直接以目標(biāo)速度的50%起始（因幽門后喂養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)低，耐受性評(píng)估可適當(dāng)放寬）。3.并發(fā)癥預(yù)防與處理誤吸：床頭抬高30°~45°（除非有脊柱不穩(wěn)定等禁忌），每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量（≤200ml可繼續(xù)輸注，>200ml暫停并評(píng)估原因），機(jī)械通氣患者可采用聲門下吸引；腹瀉：排查原因（如制劑滲透壓過高、乳糖不耐受、菌群失調(diào)），調(diào)整為短肽型制劑、減慢速度，或添加益生菌（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌）、止瀉藥（如蒙脫石散）；嚴(yán)重腹瀉（每日>5次）需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，評(píng)估是否合并感染或胃腸缺血；喂養(yǎng)不耐受：若胃殘余量持續(xù)>200ml或出現(xiàn)腹脹，可聯(lián)合促動(dòng)力藥（如靜脈用紅霉素3mg/kg，每6小時(shí)一次），或改為幽門后喂養(yǎng)，同時(shí)排除腹腔高壓、電解質(zhì)紊亂等因素。（二）腸外營養(yǎng)：補(bǔ)充與過渡的藝術(shù)1.啟動(dòng)時(shí)機(jī)與適用場(chǎng)景當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)72小時(shí)內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)量的40%（即<10~14kcal/kg/d）時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)于存在腸內(nèi)營養(yǎng)絕對(duì)禁忌（如完全性腸梗阻、嚴(yán)重胃腸缺血）的患者，需在入住后24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)全腸外營養(yǎng)。2.制劑配伍與輸注方案采用“全合一”混合袋（TNA）輸注，確保營養(yǎng)素均衡：能量底物：葡萄糖與脂肪乳比例為50:50至60:40，避免單一高糖輸注（血糖波動(dòng)大、脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)高）；脂肪乳選擇中長鏈混合制劑（MCT/LCT）或含ω-3脂肪酸的制劑（如魚油脂肪乳），劑量≤1.5g/kg/d，預(yù)防高脂血癥；氨基酸：劑量1.2~2.0g/kg/d，嚴(yán)重肝腎功能障礙者需調(diào)整劑型（如肝衰竭用支鏈氨基酸，腎衰竭用必需氨基酸）；電解質(zhì)、維生素與微量元素：根據(jù)每日丟失量（如胃腸減壓、引流液）與生化指標(biāo)補(bǔ)充，注意維生素K的補(bǔ)充（因腸外營養(yǎng)無腸道菌群合成）。輸注速度：初始以目標(biāo)量的50%啟動(dòng)，24~48小時(shí)內(nèi)達(dá)到全量，使用專用輸液泵控制速度，避免血糖、血脂劇烈波動(dòng)。3.從PN到EN的過渡當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量的60%以上時(shí)，可逐步減少PN劑量：每24小時(shí)減少PN能量的30%，同時(shí)增加EN劑量，直至PN停用。過渡期間需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（血糖、電解質(zhì)、肝腎功能），避免因能量驟減引發(fā)再喂養(yǎng)綜合征（表現(xiàn)為低磷、低鉀、心律失常），必要時(shí)補(bǔ)充磷制劑（如磷酸鉀）。四、監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整體系（一）營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血清蛋白：前白蛋白（半衰期1~2天，反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、白蛋白（半衰期20天，受容量負(fù)荷影響大），若前白蛋白持續(xù)<150mg/L提示營養(yǎng)不足；肌肉量：通過超聲測(cè)量股四頭肌厚度（每周下降>10%提示分解加速），或生物電阻抗法評(píng)估瘦體重；免疫指標(biāo)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（<1.0×10^9/L提示免疫抑制），結(jié)合C反應(yīng)蛋白判斷感染與營養(yǎng)的平衡。（二）代謝與安全監(jiān)測(cè)血糖：維持80~140mg/dL（4.4~7.8mmol/L），采用胰島素滴定（如每小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，調(diào)整胰島素劑量），避免低血糖（<70mg/dL）與高血糖（>180mg/dL）；血脂：每周監(jiān)測(cè)甘油三酯，若>4.5mmol/L需暫停脂肪乳輸注，待降至2.26mmol/L以下再重啟；肝腎功能：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高提示脂肪乳或氨基酸不耐受，肌酐、尿素氮升高需調(diào)整蛋白劑量或選擇腎衰專用制劑。（三）耐受性與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)胃腸功能：每日記錄胃殘余量、排便次數(shù)與性狀、腹脹程度，使用腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（IAP>12mmHg時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案）；感染并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（PN患者）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（EN患者）的發(fā)生率，定期進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與痰培養(yǎng)；再喂養(yǎng)綜合征：監(jiān)測(cè)磷、鉀、鎂水平，在營養(yǎng)支持啟動(dòng)后3天內(nèi)尤為關(guān)鍵。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整：如患者腹瀉改善后，可嘗試換回整蛋白型制劑；血糖持續(xù)偏高則減少葡萄糖劑量、增加脂肪乳比例，或調(diào)整胰島素方案；肌肉量進(jìn)行性下降則增加蛋白供給或聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（病情允許時(shí)）。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作組建由重癥醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、專科護(hù)士、臨床藥師組成的營養(yǎng)支持小組，每日查房時(shí)共同評(píng)估患者：醫(yī)師判斷病情與胃腸功能，營養(yǎng)師計(jì)算能量與蛋白需求、調(diào)整制劑，護(hù)士執(zhí)行操作并反饋耐受性，藥師審核PN配伍與藥物-營養(yǎng)相互作用（如萬古霉素與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的吸附作用）。（二）標(biāo)準(zhǔn)化流程與培訓(xùn)制定《ICU營養(yǎng)支持操作手冊(cè)》，明確以下流程：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（入院24小時(shí)內(nèi)完成NUTRIC評(píng)分）；腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)與遞增路徑；并發(fā)癥處理流程圖（如誤吸、腹瀉的分級(jí)處理）；PN處方審核標(biāo)準(zhǔn)（熱氮比、糖脂比、電解質(zhì)配伍禁忌）。定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，通過模擬案例演練提升應(yīng)急處理能力。（三）質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與PDCA循環(huán)每月統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)：腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率（達(dá)到目標(biāo)量≥80%的患者比例）；喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率（因胃腸并發(fā)癥暫停EN>24小時(shí)的比例）；PN相關(guān)并發(fā)癥（導(dǎo)管感染、高脂血癥、肝功能異常）發(fā)生率。針對(duì)異常指標(biāo)進(jìn)行根因分析（如達(dá)標(biāo)率低可能與啟動(dòng)時(shí)機(jī)過晚、遞增速度過慢有關(guān)），通過優(yōu)化流程（如建立“營養(yǎng)支持時(shí)間軸”提醒）進(jìn)行改進(jìn)，形成“監(jiān)測(cè)-分析-改進(jìn)-再監(jiān)測(cè)”的PDCA循環(huán)。結(jié)語ICU營養(yǎng)支持是一項(xiàng)兼具