2025年成人急性心力衰竭診斷試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.下列哪項是2025年《成人急性心力衰竭診斷與治療國際共識》中定義的急性心力衰竭（AHF）核心特征？A.左心室射血分數(shù)（LVEF）＜40%B.突發(fā)或加重的心力衰竭癥狀+器官功能障礙證據(jù)C.N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞100pg/mLD.靜息狀態(tài)下肺毛細血管楔壓（PCWP）＞12mmHg答案：B解析：AHF定義強調(diào)急性發(fā)作或慢性心衰急性失代償，需同時具備心力衰竭癥狀（如呼吸困難、端坐呼吸）和器官功能障礙證據(jù)（如低灌注、腎功能惡化），而非單一指標（LVEF降低為射血分數(shù)降低的心衰特征，NT-proBNP需結(jié)合年齡和腎功能，PCWP為血流動力學(xué)指標但非核心定義）。2.患者男性，72歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時”就診，既往有高血壓病史10年。查體：端坐呼吸，呼吸32次/分，雙肺滿布濕啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，血壓185/105mmHg。最可能的急性心衰類型是？A.急性左心衰竭（射血分數(shù)保留型）B.急性右心衰竭C.急性全心衰竭D.心源性休克答案：A解析：患者以突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、雙肺濕啰音（肺淤血）為主要表現(xiàn)，結(jié)合高血壓病史（易導(dǎo)致左室肥厚、射血分數(shù)保留），無右心衰體征（如頸靜脈怒張、下肢水腫）或低血壓（心源性休克需收縮壓＜90mmHg），故最可能為急性左心衰竭（射血分數(shù)保留型，HFpEF）。3.關(guān)于AHF患者生物標志物檢測的臨床意義，錯誤的是？A.NT-proBNP＜300pg/mL可基本排除AHF（腎功能正常者）B.肌鈣蛋白升高提示合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）C.高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）陰性可完全排除心肌損傷D.可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）升高提示心肌重構(gòu)風(fēng)險答案：C解析：hs-cTn陰性僅能降低心肌損傷概率，但不能完全排除（如微小心肌損傷或檢測窗口期外）。NT-proBNP的排除界值（腎功能正常時＜300pg/mL）、肌鈣蛋白與ACS的關(guān)聯(lián)、sST2的預(yù)后價值均為指南推薦內(nèi)容。4.患者女性，65歲，因“活動后氣短加重3天，夜間不能平臥1天”入院。超聲心動圖提示LVEF35%，左室擴大，二尖瓣反流（中度）。其急性心衰的血流動力學(xué)分型（根據(jù)2025年共識）應(yīng)為？A.干暖型（無淤血、無低灌注）B.濕暖型（淤血、無低灌注）C.濕冷型（淤血、低灌注）D.干冷型（無淤血、低灌注）答案：B解析：患者有肺淤血表現(xiàn)（夜間不能平臥），無低灌注體征（如皮膚濕冷、少尿、意識改變），LVEF降低提示收縮功能障礙，但血流動力學(xué)分型核心是淤血（濕）與低灌注（冷）的組合，故為濕暖型。5.急性左心衰竭患者出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰的主要機制是？A.肺泡毛細血管破裂B.肺泡內(nèi)漏出液混合紅細胞C.支氣管靜脈破裂D.肺小動脈血栓形成答案：B解析：急性左心衰時，肺毛細血管靜水壓升高，導(dǎo)致血管內(nèi)液體漏入肺泡（漏出液），若壓力過高或持續(xù)時間長，紅細胞通過受損的毛細血管壁進入肺泡，與漏出液混合形成粉紅色泡沫痰，而非血管破裂（破裂多為鮮血）。6.下列哪項體征最能提示AHF患者存在右心功能不全？A.雙肺底濕啰音B.頸靜脈怒張（JVD）+肝頸靜脈回流征陽性C.心尖部收縮期雜音D.下肢輕度水腫答案：B解析：右心功能不全的核心體征是體循環(huán)淤血，頸靜脈怒張（反映中心靜脈壓升高）和肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟后頸靜脈充盈加重）是特異性體征；雙肺濕啰音為左心衰表現(xiàn)；下肢水腫可見于多種原因（如久坐），特異性低。7.關(guān)于AHF患者心電圖（ECG）的診斷價值，正確的是？A.正常ECG可排除AHFB.新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）提示急性心肌缺血C.房顫（AF）與AHF互為誘因，無需緊急處理D.ST段抬高僅見于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）答案：B解析：新發(fā)LBBB（尤其伴胸痛）常提示急性心肌缺血，需警惕ACS；正常ECG不能排除AHF（如HFpEF早期）；房顫需緊急控制心室率（避免心輸出量進一步下降）；ST段抬高也可見于急性心包炎、早期復(fù)極綜合征等。8.患者男性，58歲，急性心衰入院時血壓85/50mmHg，心率110次/分，四肢濕冷，尿量10mL/h。此時首選的血管活性藥物是？A.硝酸甘油B.呋塞米C.去甲腎上腺素D.重組人腦利鈉肽（rhBNP）答案：C解析：患者存在低血壓（收縮壓＜90mmHg）和低灌注（四肢濕冷、少尿），屬于濕冷型或干冷型AHF，需使用血管加壓藥物維持灌注壓。去甲腎上腺素（α受體激動為主）可升高血壓；硝酸甘油（擴血管）會進一步降低血壓；呋塞米（利尿劑）可能加重低血容量；rhBNP（擴血管）不適用于低血壓患者。9.2025年指南推薦AHF患者初始容量評估的首選工具是？A.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測B.床旁超聲（肺部B線+下腔靜脈變異度）C.有創(chuàng)動脈血壓（ABP）監(jiān)測D.胸部X線（KerleyB線）答案：B解析：床旁超聲（LUS）可實時評估肺淤血（B線數(shù)量）和下腔靜脈（IVC）變異度（反映容量狀態(tài)），較CVP（受胸腔壓力影響大）、胸部X線（滯后性）更敏感、特異，是2025年指南推薦的初始容量評估首選工具。10.下列哪項不屬于AHF的“紅區(qū)”預(yù)警指標（需立即處理）？A.意識模糊B.收縮壓＜90mmHgC.血氧飽和度（SpO2）＜90%（吸空氣）D.血肌酐（Scr）130μmol/L（基礎(chǔ)值110μmol/L）答案：D解析：“紅區(qū)”指標指威脅生命的情況，包括意識障礙（腦低灌注）、低血壓（休克）、嚴重低氧（呼吸衰竭）；Scr輕度升高（基礎(chǔ)值110→130）為輕度腎功能惡化，屬于“黃區(qū)”（需密切監(jiān)測）。11.患者女性，70歲，AHF合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），需謹慎使用的藥物是？A.嗎啡B.呋塞米C.硝酸異山梨酯D.重組人腦利鈉肽答案：A解析：嗎啡可抑制呼吸中樞，加重COPD患者的高碳酸血癥和呼吸抑制；呋塞米（利尿劑）、硝酸酯類（擴血管）、rhBNP（擴血管）對COPD無直接禁忌（需注意低血壓）。12.急性右心衰竭最常見的病因是？A.右室心肌梗死B.肺血栓栓塞癥（PTE）C.三尖瓣關(guān)閉不全D.縮窄性心包炎答案：B解析：PTE（大塊或次大塊肺栓塞）是急性右心衰最常見病因（導(dǎo)致右室后負荷急劇增加）；右室心肌梗死（RVMI）次之，多見于下壁STEMI累及右室；三尖瓣病變、心包疾病為少見原因。13.關(guān)于AHF患者利尿劑的使用，錯誤的是？A.首選靜脈呋塞米（劑量為口服劑量的1-2倍）B.布美他尼（丁尿胺）適用于呋塞米抵抗患者C.托伐普坦（血管加壓素V2受體拮抗劑）可單獨用于低鈉血癥患者D.利尿劑抵抗時可聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類（如氫氯噻嗪）答案：C解析：托伐普坦需與襻利尿劑聯(lián)用（單獨使用可能加重容量負荷），適用于高容量性或正常容量性低鈉血癥（血鈉＜135mmol/L）；呋塞米靜脈劑量、布美他尼的替代作用、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用均為指南推薦。14.患者男性，60歲，AHF入院時BNP2500pg/mL（基礎(chǔ)值800pg/mL），LVEF45%，血壓160/95mmHg。下列哪項治療最符合2025年優(yōu)化策略？A.靜脈注射毛花苷丙（西地蘭）0.4mgB.靜脈泵入去甲腎上腺素2μg/minC.靜脈滴注硝酸甘油（起始劑量5μg/min）D.口服螺內(nèi)酯20mgqd答案：C解析：患者血壓升高（160/95mmHg）、肺淤血（BNP顯著升高），無低血壓或低灌注，需優(yōu)先使用血管擴張劑（如硝酸甘油）降低心臟前后負荷；毛花苷丙僅用于房顫伴快速心室率或LVEF降低且利尿劑/擴血管效果不佳者；去甲腎上腺素用于低血壓；螺內(nèi)酯為慢性心衰維持治療藥物，非急性期首選。15.下列哪項輔助檢查對鑒別AHF與支氣管哮喘最有價值？A.胸部X線B.動脈血氣分析C.血清BNP/NT-proBNPD.肺功能檢查答案：C解析：BNP/NT-proBNP在AHF時顯著升高（通常＞500pg/mL），而支氣管哮喘時正?；蜉p度升高（排除合并慢性心衰），是鑒別心源性與肺源性呼吸困難的關(guān)鍵指標；胸部X線（肺淤血vs過度充氣）、血氣（低氧+高碳酸血癥vs低氧）有一定幫助，但BNP特異性更高；肺功能檢查急性期難以完成。16.急性心衰合并腎功能不全（eGFR30mL/min/1.73m2）患者，需避免使用的藥物是？A.呋塞米B.重組人腦利鈉肽C.替羅非班（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑）D.托拉塞米答案：B解析：rhBNP（如奈西立肽）主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全（eGFR＜30）時需減量或避免使用（增加藥物蓄積風(fēng)險）；襻利尿劑（呋塞米、托拉塞米）可用于腎功能不全（需調(diào)整劑量）；替羅非班用于ACS，與腎功能無直接禁忌（需調(diào)整劑量）。17.患者女性，55歲，因“突發(fā)胸痛2小時，伴呼吸困難”入院，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），BNP1800pg/mL。其急性心衰的主要機制是？A.心肌收縮力急性下降（急性心肌梗死）B.心臟后負荷增加（高血壓危象）C.心臟前負荷增加（輸液過多）D.心室充盈受限（心包填塞）答案：A解析：患者有胸痛、ST段抬高、肌鈣蛋白升高，診斷為STEMI，心肌壞死導(dǎo)致收縮力急性下降（泵衰竭），是急性心衰的主要機制；后負荷增加（如高血壓）、前負荷增加（如輸液過量）、充盈受限（如心包填塞）無相關(guān)證據(jù)。18.2025年指南推薦AHF患者出院前必須完成的評估是？A.6分鐘步行試驗（6MWT）B.24小時動態(tài)心電圖（Holter）C.超聲心動圖（LVEF、結(jié)構(gòu)性異常）D.冠狀動脈CT血管造影（CCTA）答案：C解析：超聲心動圖可明確LVEF、心臟結(jié)構(gòu)（如瓣膜病、室壁運動異常），是制定長期治療方案（如是否使用β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）的關(guān)鍵，為出院前必查；6MWT、Holter、CCTA根據(jù)具體情況選擇（如懷疑心律失常、冠心?。?9.下列哪項是急性右心衰竭的特征性表現(xiàn)？A.雙肺底濕啰音B.肝大伴壓痛C.夜間陣發(fā)性呼吸困難D.咳粉紅色泡沫痰答案：B解析：右心衰竭以體循環(huán)淤血為特征，肝大伴壓痛（肝淤血）是典型表現(xiàn)；雙肺濕啰音、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰為左心衰竭表現(xiàn)。20.患者男性，80歲，AHF入院時血壓70/40mmHg，心率45次/分（竇性心動過緩），予去甲腎上腺素維持血壓后，下一步關(guān)鍵處理是？A.靜脈注射阿托品0.5mgB.緊急臨時心臟起搏C.靜脈滴注多巴胺5μg/kg/minD.靜脈注射腎上腺素1mg答案：B解析：患者嚴重低血壓（收縮壓＜70mmHg）合并竇性心動過緩（心率＜50次/分），為心源性休克合并緩慢性心律失常，需緊急臨時起搏（恢復(fù)心率以增加心輸出量）；阿托品可能無效（嚴重竇房結(jié)功能障礙）；多巴胺、腎上腺素可升高血壓，但無法解決心率過慢的根本問題。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.下列哪些屬于急性心力衰竭的常見誘因？（）A.感染（如肺炎）B.快速性心房顫動（心室率＞130次/分）C.未控制的高血壓（血壓200/120mmHg）D.停用β受體阻滯劑答案：ABCD解析：感染（增加代謝需求）、快速房顫（縮短心室充盈時間）、高血壓危象（增加后負荷）、突然停用β受體阻滯劑（反跳性心肌耗氧增加）均為AHF常見誘因。2.關(guān)于急性心衰患者氧療的原則，正確的有？（）A.目標SpO2維持92%-95%（COPD患者90%-93%）B.鼻導(dǎo)管吸氧（2-5L/min）為初始選擇C.無創(chuàng)正壓通氣（NIV）適用于嚴重呼吸困難伴高碳酸血癥D.氣管插管機械通氣僅用于NIV失敗或呼吸心跳驟停答案：ABCD解析：氧療目標需個體化（COPD患者避免過度氧療導(dǎo)致呼吸抑制），鼻導(dǎo)管為初始選擇，NIV改善通氣/氧合，機械通氣為挽救生命的最后手段，均符合2025年指南推薦。3.急性左心衰竭與急性肺栓塞的鑒別要點包括？（）A.D-二聚體水平B.心電圖SⅠQⅢTⅢ征C.超聲心動圖右室擴大（RV/LV＞1）D.BNP/NT-proBNP水平答案：ABCD解析：肺栓塞D-二聚體顯著升高（＞500μg/L），心電圖可見SⅠQⅢTⅢ，超聲示右室擴大（RV/LV＞1），BNP輕度升高（＜1000pg/mL）；左心衰BNP顯著升高，超聲以左室擴大/功能異常為主，D-二聚體正常或輕度升高（無血栓時）。4.2025年指南推薦AHF患者需緊急處理的情況包括？（）A.心源性休克（收縮壓＜90mmHg+低灌注）B.急性肺水腫（端坐呼吸+雙肺滿布濕啰音）C.合并嚴重二尖瓣反流（反流面積＞4cm2）D.高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）答案：ABCD解析：心源性休克、急性肺水腫、嚴重瓣膜反流（導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化）、高鉀血癥（易致心律失常）均需立即干預(yù)（如血管活性藥物、機械通氣、手術(shù)/介入、降鉀治療）。5.關(guān)于AHF患者容量管理的監(jiān)測指標，正確的有？（）A.每日體重下降0.5-1kg為理想目標B.中心靜脈壓（CVP）＞12mmHg提示容量超負荷C.床旁超聲肺部B線＞3區(qū)提示肺淤血D.血尿素氮（BUN）/血肌酐（Scr）＞20:1提示腎前性因素答案：ACD解析：每日體重下降0.5-1kg（避免過度脫水）、肺部B線＞3區(qū)（每側(cè)前、中、后胸壁為1區(qū)）提示肺淤血、BUN/Scr＞20:1（腎前性）均為容量管理監(jiān)測指標；CVP受胸腔壓力（如機械通氣）、右心功能影響，單獨＞12mmHg不能確診容量超負荷。6.急性右心衰竭的治療原則包括？（）A.避免使用利尿劑（除非合并左心衰）B.維持竇性心律（房顫時需緊急復(fù)律）C.血管擴張劑（如硝酸甘油）降低右室后負荷D.正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善右室收縮答案：ABD解析：右心衰（如PTE）需維持前負荷（避免利尿劑導(dǎo)致低血容量），維持竇性心律（房顫時心室率增快加重右室充盈不足），正性肌力藥物改善收縮；血管擴張劑（如硝酸甘油）可能降低體循環(huán)血壓，加重右室灌注，需謹慎（僅用于血壓正常者）。7.下列哪些藥物可用于AHF合并房顫患者的心室率控制？（）A.美托洛爾（靜脈）B.地爾硫?（靜脈）C.胺碘酮（靜脈）D.維拉帕米（靜脈）答案：ABC解析：β受體阻滯劑（美托洛爾）、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?）、胺碘酮可用于房顫心室率控制；維拉帕米負性肌力作用強，AHF患者禁用。8.關(guān)于AHF患者出院后的長期管理，正確的有？（）A.所有LVEF降低的心衰（HFrEF）患者需使用“新四聯(lián)”（ACEI/ARB/ARNI+β受體阻滯劑+MRA+SGLT2i）B.射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）患者以控制血壓、心率、容量為主C.每3個月復(fù)查超聲心動圖（LVEF、結(jié)構(gòu)變化）D.教育患者記錄每日體重、癥狀變化答案：ABCD解析：HFrEF“新四聯(lián)”（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、SGLT2抑制劑）為基石治療；HFpEF無特異性藥物，以管理合并癥為主；定期復(fù)查超聲、患者自我監(jiān)測均為指南推薦。9.急性心衰合并腎功能不全（AKI）的處理原則包括？（）A.避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）B.維持收縮壓＞90mmHg（保證腎灌注）C.呋塞米持續(xù)靜脈泵入（優(yōu)于單次推注）D.血液凈化（CRRT）適用于嚴重高鉀血癥或利尿劑抵抗答案：ABCD解析：避免腎毒性藥物、維持血壓、呋塞米持續(xù)泵入（減少血藥濃度波動）、CRRT（糾正電解質(zhì)紊亂、容量超負荷）均為AKI合并AHF的處理要點。10.下列哪些情況提示AHF患者預(yù)后不良？（）A.入院時收縮壓＜110mmHgB.BNP/NT-proBNP持續(xù)升高（治療后無下降）C.血乳酸＞2mmol/L（持續(xù)）D.合并糖尿病腎?。╡GFR＜30mL/min）答案：ABCD解析：低血壓（收縮壓＜110mmHg）、BNP無下降（治療反應(yīng)差）、持續(xù)高乳酸（組織低灌注）、嚴重腎功能不全均為AHF不良預(yù)后的獨立危險因素。三、案例分析題（每題20分，共3題）案例1患者男性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難3小時”急診就診。既往有高血壓病史15年（血壓控制不佳，最高180/110mmHg），2型糖尿病病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid），否認冠心病史。3小時前夜間睡眠中突發(fā)呼吸困難，被迫坐起，伴咳嗽、咳少量粉紅色泡沫痰，無胸痛、發(fā)熱。查體：T36.8℃，P115次/分，R30次/分，BP175/105mmHg，SpO288%（吸空氣）。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺滿布濕啰音及少量哮鳴音，心界向左下擴大，心率115次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音（向左腋下傳導(dǎo)），腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心動過速，左心室高電壓，ST-T段壓低（V4-V6導(dǎo)聯(lián)）。-心肌損傷標志物：cTnI0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌紅蛋白100ng/mL（正常＜100ng/mL）。-BNP：3200pg/mL（正常＜100pg/mL）。-胸部X線：雙肺門影增大，肺野模糊，呈“蝶翼狀”改變，心影增大。-超聲心動圖：LVEF48%，左房、左室擴大，二尖瓣反流（中度，反流面積3.5cm2），室間隔及左室后壁增厚（13mm）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（5分）3.需進一步完善哪些檢查？（5分）4.請列出急性期的治療方案（包括具體藥物及劑量）。（5分）答案及解析1.初步診斷：急性左心衰竭（射血分數(shù)保留型，HFpEF）；高血壓病3級（極高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①突發(fā)夜間呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（肺淤血癥狀）；②血壓升高（175/105mmHg），雙肺滿布濕啰音（肺淤血體征），心界左下擴大，二尖瓣反流雜音（左室擴大導(dǎo)致二尖瓣相對性關(guān)閉不全）；③BNP顯著升高（3200pg/mL）；④超聲心動圖LVEF48%（保留），左室肥厚（室間隔13mm）、左房/左室擴大；⑤心電圖左心室高電壓（符合高血壓性心臟病表現(xiàn)）。2.鑒別診斷：①支氣管哮喘急性發(fā)作：多有過敏史，以哮鳴音為主，BNP正?；蜉p度升高，無粉紅色泡沫痰；②急性肺栓塞：多有D-二聚體升高、胸痛、心電圖SⅠQⅢTⅢ，超聲右室擴大；③急性心肌梗死：cTnI輕度升高（0.08ng/mL，可能為心肌損傷），需排除，但無持續(xù)胸痛及ST段抬高（ECG為ST-T壓低）；④慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有長期咳嗽咳痰史，桶狀胸，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，BNP正常。3.進一步檢查：①肌鈣蛋白動態(tài)監(jiān)測（6小時后復(fù)查，排除ACS）；②D-二聚體（排除肺栓塞）；③血生化（肝腎功能、電解質(zhì)，尤其血鉀，指導(dǎo)利尿劑使用）；④動脈血氣分析（評估氧合及酸堿平衡）；⑤冠狀動脈CTA或造影（患者有高血壓、糖尿病，ST-T壓低，需排除冠心病）。4.急性期治療方案：①一般治療：坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（4-6L/min），目標SpO2≥95%；心電監(jiān)護（血壓、心率、SpO2）。②利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈推注（根據(jù)基礎(chǔ)利尿劑使用史，患者無長期使用史，初始劑量40mg），若效果不佳，可改為持續(xù)泵入（10mg/h）。③血管擴張劑：硝酸甘油靜脈泵入（起始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，目標收縮壓降至140mmHg左右）；若硝酸甘油效果差，可換用硝普鈉（起始0.3μg/kg/min，監(jiān)測氰化物中毒）。④嗎啡：2-5mg靜脈緩慢注射（緩解呼吸困難和焦慮，注意呼吸抑制，COPD患者慎用）。⑤控制基礎(chǔ)疾?。红o脈使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾，起始50μg/kg/min）控制心率（目標80-100次/分），但需監(jiān)測血壓（避免過低）；血壓控制（硝酸甘油已部分覆蓋，若仍高可加用烏拉地爾）。⑥其他：糾正電解質(zhì)紊亂（監(jiān)測血鉀，必要時補鉀）；控制血糖（靜脈胰島素，目標空腹血糖7-8mmol/L）。案例2患者女性，52歲，因“活動后氣短1周，加重伴下肢水腫3天”入院。既往有風(fēng)濕性心臟病史20年（二尖瓣狹窄），未規(guī)律治療。1周前受涼后出現(xiàn)活動后氣短（爬2層樓即感氣促），3天前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫（至膝關(guān)節(jié)），夜間需高枕臥位，無胸痛、咳嗽。查體：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP105/70mmHg，SpO292%（吸空氣）。神志清楚，半臥位，頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽性），雙肺底可聞及少量濕啰音，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音（局限），腹軟，肝肋下3cm（質(zhì)韌、壓痛），雙下肢水腫（++）。輔助檢查：-心電圖：房顫心律，心室率98次/分，P波消失，f波頻率350次/分，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（Ptf-V1）-0.04mm·s。-BNP：850pg/mL（正常＜100pg/mL）。-超聲心動圖：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（中度狹窄），左房增大（前后徑50mm），右室擴大（RV/LV=1.2），LVEF60%。-胸部X線：雙肺紋理增多，左房增大（雙房影），右下肺動脈增寬（直徑18mm）。問題：1.該患者的急性心衰類型及發(fā)病機制是什么？（5分）2.指出其體循環(huán)淤血的具體體征。（5分）3.分析房顫對心衰的影響。（5分）4.制定急性期及出院后的治療方案。（5分）答案及解析1.急性心衰類型：急性右心衰竭（繼發(fā)于二尖瓣狹窄導(dǎo)致的左房壓升高、肺靜脈高壓、肺動脈高壓，最終右室后負荷增加）。發(fā)病機制：二尖瓣狹窄（瓣口面積1.0cm2）→左房血流受阻→左房壓升高→肺靜脈壓升高→肺毛細血管楔壓升高→肺動脈高壓→右室后負荷增加→右室擴大、右心衰竭（體循環(huán)淤血）。2.體循環(huán)淤血體征：①頸靜脈怒張（反映中心靜脈壓升高）；②肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟后頸靜脈充盈加重）；③肝大（肋下3cm，質(zhì)韌、壓痛）；④雙下肢凹陷性水腫（至膝關(guān)節(jié)）；⑤半臥位（右心衰竭導(dǎo)致肺淤血較輕，主要為體循環(huán)淤血）。3.房顫對心衰的影響：①房顫時心房收縮消失（失去“心房泵”作用），左室充盈量減少（二尖瓣狹窄患者依賴心房收縮維持心輸出量），加重左房壓升高；②快速心室率（房顫時心室率＞90次/分）縮短舒張期，進一步減少左室充盈（二尖瓣狹窄患者舒張期本已縮短）；③長期房顫增加左房血栓形成風(fēng)險（本例左房增大，Ptf-V1異常，提示左房負荷重），可能導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥（如腦栓塞）。4.治療方案：急性期：①一般治療：限制鈉鹽攝入（＜2g/d），監(jiān)測體重；氧療（維持SpO2≥92%）。②控制心室率：目標靜息心率＜80次/分，活動后＜110次/分；首選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?靜脈泵入，起始5mg/h，根據(jù)心率調(diào)整）；若效果不佳，可加用胺碘酮（首劑150mg靜脈推注，后1mg/min維持）。③利尿劑：呋塞米20mg靜脈推注（每日1-2次），目標每日體重下降0.5kg，監(jiān)測血鉀（避免低血鉀誘發(fā)心律失常）；可聯(lián)合螺內(nèi)酯20mgqd（保鉀）。④抗凝治療：房顫+左房增大（血栓高風(fēng)險），需華法林（目標INR2.0-3.0）或新型口服抗凝藥（如達比加群150mgbid）。⑤處理原發(fā)?。涸u估二尖瓣球囊擴張術(shù)或瓣膜置換術(shù)（二尖瓣狹窄中度，有癥狀且合并右心衰竭，為手術(shù)指征）。出院后：①長期抗凝（終身，除非轉(zhuǎn)復(fù)竇律且左房無血栓）；②控制心室率（口服地爾硫?30mgtid或β受體阻滯劑如美托洛爾25mgbid，監(jiān)測心率）；③定期復(fù)查超聲心動圖（每6個月，評估二尖瓣瓣口面積、右室大?。虎茴A(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)（長效青霉素120萬U肌注，每4周1次，至少至40歲或末次風(fēng)濕熱后10年）；⑤教育患者避免感染（尤其上呼吸道感染）、限制鈉鹽，監(jiān)測體重（每日晨起空腹稱重，增加＞2kg提示容量超負荷）。案例3患者男性，45歲，因“胸痛4小時，伴呼吸困難1小時”急診就診。既往體健，無高血壓、糖尿病史。4小時前搬運重物時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，未重視；1小時前出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥，急診入院。查體：T36.2℃，P125次/分，R35次/分，BP82/50mmHg，SpO285%（吸空氣）。神志模糊，皮膚濕冷，雙肺滿布濕啰音，心界不大，心率125次/分，律齊，心尖部未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。-心肌損傷標志物：cTnI8.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常＜25U/L）。-BNP：2800pg/mL（正常＜100pg/mL）。-超聲心動圖：前間壁、前壁運動消失，LVEF28%，左室射血分數(shù)降低，左室心尖部可見附壁血栓。問題：1.該患者的診斷及心源性休克分型是什么？（5分）2.分析其急性心衰的病理生理機制。（5分）3.列出需立即采取的急救措施。（5分）4.后續(xù)治療中需注意哪些關(guān)鍵點？（5分）答案及解析1.診斷：①ST段抬高型