內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒管理指南演講人：日期:目錄CONTENTS1診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估2急診處理流程3并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防治4特殊人群管理5過(guò)渡期治療6出院與隨訪診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估01PART典型臨床表現(xiàn)識(shí)別從嗜睡、精神萎靡到昏迷不等，反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)受酸中毒和高滲狀態(tài)影響的程度。意識(shí)狀態(tài)改變常見惡心、嘔吐及腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)類似急腹癥的體征，需與外科急癥鑒別。胃腸道癥狀由于代謝性酸中毒刺激呼吸中樞，患者表現(xiàn)為深而快的呼吸模式，呼氣中可能帶有酮體特有的爛蘋果味。呼吸深快（Kussmaul呼吸）患者因高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，出現(xiàn)顯著多尿癥狀，伴隨持續(xù)性口渴和飲水增加。多尿與煩渴關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血糖水平顯著升高（通常超過(guò)250mg/dL），但需注意部分患者可能因長(zhǎng)期禁食或胰島素使用而表現(xiàn)為輕度高血糖。血酮體檢測(cè)血清β-羥基丁酸測(cè)定是金標(biāo)準(zhǔn)，尿酮體陽(yáng)性可輔助診斷但存在滯后性。動(dòng)脈血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)紊亂評(píng)估顯示代謝性酸中毒（pH<7.3）伴陰離子間隙增大（>12mEq/L），HCO3-水平顯著降低。常見低鉀血癥（盡管總體鉀儲(chǔ)備不足，但初期血鉀可能正常或升高）、低鈉血癥及磷酸鹽缺乏。輕度酸中毒重度酸中毒pH7.25-7.30，HCO3-10-15mEq/L，患者意識(shí)清醒，僅需基礎(chǔ)補(bǔ)液和小劑量胰島素治療。pH<7.00，HCO3-<5mEq/L，出現(xiàn)休克或昏迷等危及生命的并發(fā)癥，需ICU級(jí)別監(jiān)護(hù)與搶救措施。中度酸中毒特殊人群標(biāo)準(zhǔn)pH7.00-7.24，HCO3-5-10mEq/L，伴明顯脫水癥狀和呼吸代償，需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)與血流動(dòng)力學(xué)。兒童及孕婦需采用更嚴(yán)格的pH閾值（如兒童pH<7.2即視為重癥），因其代償能力較差且進(jìn)展迅速。嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急診處理流程02PART液體復(fù)蘇治療方案葡萄糖添加時(shí)機(jī)當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，需在輸注液中加入5%葡萄糖，同時(shí)維持胰島素靜脈滴注以防止酮體持續(xù)生成。03根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如血壓、尿量）及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如血鈉、滲透壓）動(dòng)態(tài)調(diào)整速率，避免心力衰竭或腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。02補(bǔ)液速度調(diào)整晶體液首選采用0.9%生理鹽水或平衡鹽溶液快速擴(kuò)容，初始1-2小時(shí)內(nèi)按15-20mL/kg輸注，糾正有效循環(huán)血容量不足。01胰島素給藥策略持續(xù)靜脈輸注初始負(fù)荷劑量為0.1U/kg普通胰島素靜脈推注，隨后以0.1U/kg/h速率持續(xù)輸注，目標(biāo)血糖下降速度為2.8-3.9mmol/L/h。待酮癥糾正（血酮<0.6mmol/L）、患者可進(jìn)食后，轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素皮下注射方案，并重疊靜脈胰島素1-2小時(shí)以避免反跳性高血糖。根據(jù)患者胰島素敏感性、合并感染或應(yīng)激狀態(tài)等因素調(diào)整劑量，老年及腎功能不全者需減少20%-30%。皮下注射過(guò)渡個(gè)體化劑量調(diào)整電解質(zhì)平衡管理酸堿失衡糾正pH<6.9時(shí)考慮碳酸氫鈉治療，但需嚴(yán)格限制劑量（50-100mmol稀釋后緩慢輸注），避免加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒或低鉀風(fēng)險(xiǎn)。磷酸鹽與鎂補(bǔ)充對(duì)嚴(yán)重低磷血癥（<0.32mmol/L）或心律失常者靜脈補(bǔ)充磷酸鉀，低鎂血癥（<0.7mmol/L）時(shí)給予硫酸鎂1-2g靜脈輸注。鉀離子監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充即使初始血鉀正常，胰島素治療后必然出現(xiàn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需在尿量>30mL/h后按20-40mmol/L補(bǔ)鉀，維持血鉀4.0-5.0mmol/L。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防治03PART腦水腫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測(cè)密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、嗜睡、嘔吐或意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，這些可能是腦水腫的早期征兆。滲透壓梯度管理糾正高血糖時(shí)應(yīng)避免血漿滲透壓下降過(guò)快，建議每小時(shí)血糖下降幅度控制在3.9-5.6mmol/L以內(nèi)，以減少腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)評(píng)估對(duì)疑似腦水腫患者需及時(shí)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷并排除其他顱內(nèi)病變。液體復(fù)蘇策略優(yōu)先使用等滲鹽水而非低滲溶液，避免因血漿滲透壓驟變誘發(fā)腦細(xì)胞水腫。急性腎損傷防治腎功能動(dòng)態(tài)評(píng)估每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)水平，評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率變化趨勢(shì)。容量狀態(tài)優(yōu)化根據(jù)中心靜脈壓或超聲引導(dǎo)下補(bǔ)液，避免容量不足導(dǎo)致腎前性損傷，同時(shí)防止液體過(guò)負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)。腎毒性藥物規(guī)避慎用非甾體抗炎藥、造影劑等可能加重腎損傷的藥物，必要時(shí)調(diào)整抗生素劑量。腎臟替代治療指征對(duì)嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）、高鉀血癥或利尿劑無(wú)效的少尿患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及痰涂片檢查，重點(diǎn)排查肺部、泌尿系及軟組織感染灶。根據(jù)常見感染病原譜（如革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌）選用廣譜抗生素，后續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。嚴(yán)格控制血糖水平（目標(biāo)范圍7.8-10.0mmol/L），高血糖環(huán)境會(huì)顯著增加感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性裝置的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及消毒隔離制度。感染控制要點(diǎn)病原學(xué)篩查經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇血糖與感染協(xié)同管理無(wú)菌操作規(guī)范特殊人群管理04PART兒童患者注意事項(xiàng)液體復(fù)蘇與補(bǔ)液速度兒童患者需精確計(jì)算補(bǔ)液量，采用等滲鹽水初始復(fù)蘇，避免過(guò)快糾正高滲狀態(tài)導(dǎo)致腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，每小時(shí)補(bǔ)液量不超過(guò)維持量的1.5倍。胰島素輸注調(diào)整兒童胰島素敏感性較高，建議持續(xù)靜脈胰島素輸注速率從0.05-0.1U/kg/h開始，密切監(jiān)測(cè)血糖下降速度（目標(biāo)每小時(shí)下降2-5mmol/L），防止低血糖發(fā)生。電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)重點(diǎn)糾正低鉀血癥，因兒童腎臟保鉀能力較弱，需在胰島素治療前或同時(shí)補(bǔ)鉀，每升液體中鉀濃度不超過(guò)40mmol，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及血鉀水平。妊娠期DKA需立即啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)，母體酸中毒（pH<7.1）可導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足，需優(yōu)先糾正代謝紊亂。妊娠期DKA處理胎兒監(jiān)護(hù)優(yōu)先妊娠期胰島素抵抗顯著，需提高胰島素劑量至0.1-0.2U/kg/h，同時(shí)維持血糖在7-10mmol/L以避免胎兒低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及酮體。胰島素與葡萄糖協(xié)同治療僅在pH<7.0或嚴(yán)重循環(huán)衰竭時(shí)謹(jǐn)慎使用碳酸氫鹽，避免快速糾正引起胎兒酸中毒惡化，輸注時(shí)需稀釋為1.4%等滲溶液。碳酸氫鹽使用指征合并心血管疾病管理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)合并心衰或冠心病患者需留置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，限制補(bǔ)液速度至每小時(shí)5-7mL/kg，避免容量負(fù)荷過(guò)重誘發(fā)急性肺水腫。β受體阻滯劑調(diào)整正在服用β受體阻滯劑的患者需警惕DKA癥狀被掩蓋（如心動(dòng)過(guò)緩），必要時(shí)暫停用藥直至代謝穩(wěn)定，重啟時(shí)需監(jiān)測(cè)心率及血壓波動(dòng)。胰島素給藥方案優(yōu)化選擇短效胰島素持續(xù)靜脈輸注，避免皮下注射吸收不穩(wěn)定，同時(shí)維持血糖在8-12mmol/L以減少心肌耗氧，每4小時(shí)評(píng)估乳酸水平。過(guò)渡期治療05PART胰島素方案轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)當(dāng)患者靜脈血糖持續(xù)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為7-10mmol/L），且酮體水平顯著下降或消失時(shí)，可考慮從靜脈胰島素泵過(guò)渡至皮下胰島素注射。血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)代謝指標(biāo)評(píng)估臨床狀態(tài)監(jiān)測(cè)需綜合評(píng)估血pH值、HCO??水平及陰離子間隙是否恢復(fù)正常，確保酸中毒完全糾正后再調(diào)整胰島素給藥方式。患者意識(shí)狀態(tài)改善、尿量恢復(fù)正常且無(wú)脫水表現(xiàn)時(shí)，提示可安全轉(zhuǎn)換胰島素治療方案?？诜幬镏貑?biāo)準(zhǔn)必須確認(rèn)患者腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）處于安全范圍（通?！?5ml/min/1.73m2），避免二甲雙胍等藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝杈邆湔＿M(jìn)食能力且無(wú)惡心、嘔吐等消化道癥狀，確保口服藥物吸收穩(wěn)定性。重啟SGLT-2抑制劑前需確保24小時(shí)內(nèi)無(wú)頻發(fā)低血糖事件，并密切監(jiān)測(cè)酮體水平以防復(fù)發(fā)。腎功能評(píng)估胃腸道功能恢復(fù)血糖波動(dòng)控制營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡計(jì)劃階梯式熱量攝入調(diào)整初始階段以低糖、均衡配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為主，逐步過(guò)渡至常規(guī)糖尿病飲食，每日總熱量分5-6次供給以減輕血糖波動(dòng)。根據(jù)血鉀、血鈉及血磷監(jiān)測(cè)結(jié)果，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中針對(duì)性添加電解質(zhì)，避免再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生。針對(duì)胰島素依賴型患者，營(yíng)養(yǎng)方案需匹配基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素劑量，碳水化合物占比控制在40%-50%并優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)食物。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充個(gè)體化碳水化合物比例出院與隨訪06PART代謝指標(biāo)穩(wěn)定患者血糖水平需控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（如空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L），血酮體陰性，血?dú)夥治鲲@示酸堿平衡恢復(fù)正常，無(wú)電解質(zhì)紊亂（如血鉀、血鈉在正常范圍）。出院標(biāo)準(zhǔn)制定臨床癥狀緩解患者需無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀，意識(shí)清楚，無(wú)脫水表現(xiàn)（如皮膚彈性正常、尿量充足），且能正常進(jìn)食和飲水。并發(fā)癥控制確保無(wú)急性并發(fā)癥（如感染、心腦血管事件）或慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）急性加重，必要時(shí)需多學(xué)科會(huì)診評(píng)估?；颊呓逃攸c(diǎn)內(nèi)容詳細(xì)講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因（如感染、胰島素中斷）、早期癥狀（如口渴、乏力、呼吸深快），強(qiáng)調(diào)規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖和血酮的重要性，指導(dǎo)患者正確使用胰島素及調(diào)整劑量。疾病認(rèn)知與自我管理制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，避免高糖、高脂飲食，鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者識(shí)別低血糖癥狀并掌握應(yīng)急處理措施（如口服葡萄糖）。飲食與生活方式干預(yù)教育患者在出現(xiàn)高血糖（如血糖＞13.9mmol/L）或血酮陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充胰島素、增加水分?jǐn)z入，并聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，避免延誤治療。應(yīng)急處理流程代謝指標(biāo)定期復(fù)查