養(yǎng)老院一級(jí)壓瘡護(hù)理演講人：日期:CONTENTS目錄壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)1日常預(yù)防措施2營(yíng)養(yǎng)與水化管理3護(hù)理操作規(guī)范4風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)制5家屬協(xié)作與教育601壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)一級(jí)壓瘡定義與特征表皮層損傷一級(jí)壓瘡表現(xiàn)為皮膚完整但出現(xiàn)非蒼白性紅斑，指壓后不褪色，局部可能伴有疼痛、發(fā)熱或硬結(jié)，提示表皮層血液循環(huán)障礙?？赡嫘噪A段一級(jí)壓瘡無(wú)表皮破損或水皰，若未及時(shí)處理可能進(jìn)展為二期（部分皮層缺失），需通過(guò)定期皮膚評(píng)估嚴(yán)格區(qū)分。此階段尚未形成開(kāi)放性創(chuàng)面，及時(shí)干預(yù)可完全恢復(fù)，需重點(diǎn)關(guān)注減壓、保濕及營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理措施。與二期壓瘡區(qū)別營(yíng)養(yǎng)不良老年人低蛋白血癥、維生素缺乏者皮膚彈性差，皮下脂肪薄，更易受剪切力和摩擦力損傷。長(zhǎng)期臥床患者因活動(dòng)能力受限導(dǎo)致骨突部位（如骶尾、足跟、髖部）持續(xù)受壓，局部組織缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。失禁患者尿液或糞便刺激導(dǎo)致皮膚潮濕、pH值改變，角質(zhì)層屏障功能受損，加速壓瘡形成。合并慢性病患者糖尿病、外周血管病變患者微循環(huán)障礙，組織修復(fù)能力下降，壓瘡發(fā)生概率升高。高發(fā)人群與風(fēng)險(xiǎn)部位視覺(jué)評(píng)估觀察皮膚是否出現(xiàn)邊界清晰的紅斑，尤其位于骨突部位，與周?chē)つw對(duì)比色差明顯，且紅斑持續(xù)30分鐘以上不消退。早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)觸診檢查通過(guò)指壓法測(cè)試紅斑區(qū)域，若按壓后不褪色且伴有溫度升高或硬化，提示局部組織損傷。癥狀反饋患者主訴局部疼痛、灼熱感或瘙癢，結(jié)合護(hù)理記錄中的翻身頻率、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等綜合判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。量表輔助采用Braden或Norton量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，總分≤16分（Braden）或≤14分（Norton）需啟動(dòng)預(yù)防性護(hù)理方案。02日常預(yù)防措施動(dòng)態(tài)評(píng)估個(gè)體需求根據(jù)老人活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚耐受性調(diào)整翻身頻率，對(duì)完全失能者需縮短至1小時(shí)一次，并記錄皮膚變化情況。定時(shí)翻身與體位調(diào)整每2小時(shí)協(xié)助老人翻身一次，采用30度側(cè)臥位或仰臥位交替，避免骨突部位長(zhǎng)期受壓，翻身時(shí)需輕柔托起身體，減少皮膚摩擦損傷。使用輔助支撐工具在翻身過(guò)程中可借助枕頭、泡沫墊等支撐物保持體位穩(wěn)定，尤其注意保護(hù)骶尾、足跟、肘部等壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。體位變換頻率與技巧選用高密度泡沫床墊、凝膠墊或交替充氣床墊分散體壓，優(yōu)先考慮具有分區(qū)壓力調(diào)節(jié)功能的產(chǎn)品，確保壓力分布均勻。減壓工具選擇與應(yīng)用靜態(tài)減壓設(shè)備對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老人配置電動(dòng)壓力交替床墊，通過(guò)周期性充放氣改變受壓點(diǎn)，減少局部持續(xù)缺血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)減壓系統(tǒng)輪椅使用需搭配記憶棉或充氣坐墊，坐姿時(shí)保持大腿與軀干呈90度，每小時(shí)站立或抬臀減壓1次，避免坐骨結(jié)節(jié)區(qū)域受壓。座椅減壓方案溫和清潔流程清潔后涂抹含透明質(zhì)酸或神經(jīng)酰胺的潤(rùn)膚霜，改善皮膚屏障功能，干燥性皮膚者可增加至每日2-3次，但需避開(kāi)潮濕易汗區(qū)域?？茖W(xué)保濕管理排泄物即時(shí)處理對(duì)失禁老人及時(shí)更換尿布并使用氧化鋅軟膏隔離防護(hù)，大便后需用無(wú)醇濕巾清潔，防止糞液刺激導(dǎo)致皮膚浸漬。每日用pH值5.5-6.5的弱酸性清潔劑溫水擦浴，尤其注意褶皺部位（如腹股溝、腋下）的清潔，動(dòng)作輕柔避免機(jī)械性損傷。皮膚清潔與保濕要點(diǎn)03營(yíng)養(yǎng)與水化管理蛋白質(zhì)與維生素補(bǔ)充原則高蛋白飲食支持優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源如雞蛋、瘦肉、豆制品，每日攝入量需達(dá)到每公斤體重1.2-1.5克，以促進(jìn)組織修復(fù)和壓瘡愈合。維生素C與鋅協(xié)同補(bǔ)充維生素C可增強(qiáng)膠原蛋白合成，鋅元素則加速傷口愈合，建議通過(guò)柑橘類(lèi)水果、堅(jiān)果及海鮮等食物補(bǔ)充，必要時(shí)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)制劑。分階段營(yíng)養(yǎng)調(diào)整根據(jù)壓瘡愈合周期動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，炎癥期側(cè)重抗炎營(yíng)養(yǎng)素（如Omega-3），增殖期增加蛋白質(zhì)比例，成熟期注重微量元素的平衡供給。水分?jǐn)z入量監(jiān)測(cè)方法采用24小時(shí)出入量記錄表，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)每日飲水、流質(zhì)食物及靜脈輸液量，結(jié)合尿量、皮膚彈性等指標(biāo)綜合評(píng)估水合狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)化記錄體系針對(duì)臥床老人腎臟濃縮功能減退的特點(diǎn)，制定分次少量飲水計(jì)劃（如每小時(shí)50-100ml），避免一次性大量攝入加重心臟負(fù)擔(dān)。個(gè)性化補(bǔ)水方案通過(guò)血液生化檢測(cè)鈉、尿素氮等指標(biāo)計(jì)算血漿滲透壓，輔助判斷是否存在脫水或水分過(guò)剩風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于吞咽障礙患者。滲透壓監(jiān)測(cè)技術(shù)營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)策略營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用采用MNA-SF量表定期篩查，對(duì)得分≤11分者啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，制定腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案。針對(duì)咀嚼功能障礙者，將固體食物加工為泥糊狀或增稠流食，確保能量密度不低于1.5kcal/ml，同時(shí)添加乳清蛋白粉強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。對(duì)胃排空延遲患者使用低流速營(yíng)養(yǎng)泵（20-30ml/h起始），選擇短肽型或整蛋白型配方，配合胃殘余量監(jiān)測(cè)預(yù)防誤吸。改良食物性狀適配腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注04護(hù)理操作規(guī)范創(chuàng)面評(píng)估記錄流程需系統(tǒng)評(píng)估壓瘡部位、面積、深度及滲出液性質(zhì)，采用國(guó)際NPUAP/EPUAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)明確壓瘡嚴(yán)重程度，記錄周?chē)つw紅腫、溫度變化等伴隨癥狀。全面觀察與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化工具應(yīng)用多維度記錄要求使用壓瘡評(píng)估量表（如Braden量表）量化風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合數(shù)碼拍照存檔創(chuàng)面動(dòng)態(tài)變化，確保評(píng)估數(shù)據(jù)客觀可追溯。護(hù)理記錄需包含創(chuàng)面顏色（蒼白、紫紺、壞死）、組織類(lèi)型（上皮化、肉芽、腐肉）、疼痛評(píng)分及患者體位耐受度等臨床指標(biāo)。術(shù)前環(huán)境準(zhǔn)備先以生理鹽水脈沖式?jīng)_洗創(chuàng)面，壞死組織使用保守性銳器清創(chuàng)，滲出液過(guò)多時(shí)應(yīng)用藻酸鹽敷料進(jìn)行垂直吸收，最后覆蓋透明薄膜敷料保持濕潤(rùn)環(huán)境。分層清創(chuàng)技術(shù)固定與觀察要點(diǎn)敷料邊緣需超出創(chuàng)緣2cm以上，采用無(wú)張力粘貼技術(shù)，更換后24小時(shí)內(nèi)密切觀察敷料滲漏、移位及患者主訴疼痛變化情況。操作前30分鐘完成病房通風(fēng)消毒，鋪設(shè)無(wú)菌治療巾，護(hù)理人員需執(zhí)行七步洗手法并佩戴無(wú)菌手套，確保操作區(qū)域達(dá)到II類(lèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)菌敷料更換步驟局部按摩禁忌說(shuō)明缺血性損傷禁忌當(dāng)壓瘡區(qū)域出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)延遲（>3秒）或動(dòng)脈搏動(dòng)減弱時(shí)，按摩可能加重組織缺氧，需絕對(duì)禁止任何形式的機(jī)械刺激。感染期風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)于滲出液呈膿性或伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的患者，按摩可能促使病原體擴(kuò)散，必須待藥敏試驗(yàn)后針對(duì)性使用抗生素后再評(píng)估干預(yù)方式。深部組織損傷警示若超聲檢查顯示筋膜層存在低回聲區(qū)，表明存在深部組織損傷，按摩會(huì)導(dǎo)致壞死范圍擴(kuò)大，應(yīng)立即啟動(dòng)負(fù)壓傷口治療替代方案。05風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)制壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具應(yīng)用采用國(guó)際通用的Braden或Norton量表，系統(tǒng)評(píng)估老年人皮膚狀況、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及感知能力等核心指標(biāo)，確保風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)客觀準(zhǔn)確。動(dòng)態(tài)評(píng)分更新機(jī)制根據(jù)老年人健康狀況變化（如術(shù)后臥床、體重驟減等），每48小時(shí)復(fù)評(píng)一次，高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體需升級(jí)為每日評(píng)估并標(biāo)記預(yù)警標(biāo)識(shí)。多維度交叉驗(yàn)證結(jié)合護(hù)理人員臨床觀察、家屬反饋及智能床墊壓力監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)評(píng)估表結(jié)果進(jìn)行三重校驗(yàn)，減少主觀誤差。壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)按月統(tǒng)計(jì)院內(nèi)各區(qū)域新發(fā)壓瘡案例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率并與行業(yè)基準(zhǔn)值對(duì)比，要求控制在0.5%以下。愈合周期監(jiān)測(cè)記錄一期壓瘡從發(fā)現(xiàn)到上皮化完整的平均天數(shù)，建立愈合效率曲線用于護(hù)理方案優(yōu)化。干預(yù)措施執(zhí)行率核查翻身記錄、減壓器具使用、營(yíng)養(yǎng)支持等核心措施的執(zhí)行合規(guī)性，目標(biāo)值需達(dá)98%以上。護(hù)理質(zhì)量追蹤指標(biāo)異常情況上報(bào)路徑家屬溝通備案制度任何異常情況均需通過(guò)書(shū)面告知書(shū)與家屬確認(rèn)，同步上傳溝通記錄至云端歸檔備查。跨部門(mén)協(xié)作通道涉及營(yíng)養(yǎng)不足或感染跡象的案例，自動(dòng)觸發(fā)營(yíng)養(yǎng)科與感染控制科聯(lián)合診療流程，確保48小時(shí)內(nèi)出具綜合處理意見(jiàn)。分級(jí)響應(yīng)流程護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)皮膚紅斑或局部發(fā)熱時(shí)，需在1小時(shí)內(nèi)通過(guò)電子系統(tǒng)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)由傷口專(zhuān)科護(hù)士會(huì)診并錄入干預(yù)方案。06家屬協(xié)作與教育01皮膚清潔與保濕指導(dǎo)家屬每日用溫水輕柔清潔患者皮膚，避免使用堿性肥皂，清潔后涂抹無(wú)刺激性保濕霜以維持皮膚屏障功能，尤其需關(guān)注骨突部位如骶尾、足跟等易受壓區(qū)域。體位調(diào)整與減壓技巧教授家屬每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用減壓墊或軟枕分散壓力，避免長(zhǎng)時(shí)間同一部位受壓；側(cè)臥時(shí)保持30°傾斜體位以減少髖部剪切力。營(yíng)養(yǎng)支持與水分管理強(qiáng)調(diào)高蛋白、高維生素飲食對(duì)傷口愈合的重要性，指導(dǎo)家屬為患者提供富含鋅、維生素C的食物，并確保每日飲水量達(dá)到1500-2000ml以改善皮膚彈性。家庭護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)0203風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防知識(shí)宣教03活動(dòng)能力評(píng)估與輔助工具使用根據(jù)患者行動(dòng)能力制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)家屬正確使用輪椅、助行器等輔助工具，避免拖拽導(dǎo)致皮膚摩擦損傷。02床單位管理規(guī)范演示如何保持床單平整無(wú)褶皺，避免硬物或碎屑?xì)埩?；建議使用動(dòng)態(tài)減壓床墊，并定期檢查其充氣功能是否正常。01壓力性損傷高危因素識(shí)別詳細(xì)講解長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、大小便失禁等風(fēng)險(xiǎn)因素，指導(dǎo)家屬觀察患者皮膚顏色、溫度及完整性變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。