CKD患者自我效能感分期干預(yù)方案實(shí)施效果評價(jià)方案演講人01引言：CKD管理的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與自我效能感干預(yù)的必然選擇02理論基礎(chǔ)與分期邏輯：構(gòu)建干預(yù)方案的底層支撐03分期干預(yù)方案的具體設(shè)計(jì)：從目標(biāo)到措施的精細(xì)化落地04干預(yù)方案的實(shí)施過程：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化的動態(tài)平衡05效果評價(jià)方法：多維度的效果驗(yàn)證體系06結(jié)果分析與討論：從數(shù)據(jù)到經(jīng)驗(yàn)的深度解讀07總結(jié)與展望：分期干預(yù)方案的價(jià)值與未來路徑目錄CKD患者自我效能感分期干預(yù)方案實(shí)施效果評價(jià)方案01引言：CKD管理的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與自我效能感干預(yù)的必然選擇引言：CKD管理的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與自我效能感干預(yù)的必然選擇在慢性腎臟病（CKD）的臨床管理實(shí)踐中，我深刻體會到：疾病本身對器官的損害只是挑戰(zhàn)的一部分，患者對疾病的認(rèn)知、管理能力及心理狀態(tài)，往往更直接影響預(yù)后。CKD作為一種進(jìn)展性疾病，需長期遵循飲食限制、規(guī)律用藥、定期復(fù)查等管理方案，但臨床中?？梢娀颊咭颉安恢廊绾巫觥薄白霾坏綀?jiān)持”“覺得做了也沒用”等問題導(dǎo)致依從性低下，加速疾病進(jìn)展。據(jù)KDIGO指南數(shù)據(jù)顯示，全球CKD患病率高達(dá)13-16%，我國約1.2億患者，其中僅30%能實(shí)現(xiàn)血壓、蛋白尿等靶目標(biāo)控制，自我管理能力不足是核心瓶頸之一。班杜拉的社會認(rèn)知理論指出，自我效能感（Self-efficacy）即個(gè)體對成功執(zhí)行特定行為能力的信念，是健康行為改變的核心驅(qū)動力。在CKD管理中，高自我效能感患者更可能主動采納低鹽飲食、按時(shí)服藥等健康行為，引言：CKD管理的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與自我效能感干預(yù)的必然選擇而低自我效能感患者則易陷入“疾病失控→行為退縮→病情惡化”的惡性循環(huán)?；诖?，我們提出“CKD患者自我效能感分期干預(yù)方案”，依據(jù)CKD分期（1-5期）結(jié)合臨床特征（如腎功能水平、并發(fā)癥負(fù)荷、治療方式）制定差異化干預(yù)策略，旨在通過提升患者自我管理能力，改善臨床結(jié)局。本文將從理論基礎(chǔ)、方案設(shè)計(jì)、實(shí)施過程、效果評價(jià)方法及結(jié)果分析五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述該分期干預(yù)方案的實(shí)施效果評價(jià)體系，旨在為CKD精細(xì)化、個(gè)體化管理提供循證依據(jù)，也為同類慢性病的自我效能干預(yù)提供參考。02理論基礎(chǔ)與分期邏輯：構(gòu)建干預(yù)方案的底層支撐自我效能感在CKD管理中的作用機(jī)制自我效能感并非抽象的“信心”，而是通過四條核心路徑影響健康行為：成功經(jīng)驗(yàn)（既往成功管理疾病的經(jīng)歷，如通過飲食控制改善血壓）、替代經(jīng)驗(yàn)（觀察他人成功案例，如病友規(guī)范用藥后腎功能穩(wěn)定）、言語說服（來自醫(yī)護(hù)、家屬的鼓勵(lì)與肯定，如“您的血壓控制得很好，繼續(xù)堅(jiān)持”）、情緒生理狀態(tài)（焦慮、抑郁等負(fù)面情緒會削弱自我效能，而積極情緒則增強(qiáng)其）。在CKD管理中，這四條路徑共同作用于患者的“行為決策”——例如，一位3期CKD患者若曾通過限制蛋白質(zhì)攝入延緩腎功能下降（成功經(jīng)驗(yàn)），且看到病友通過運(yùn)動改善乏力（替代經(jīng)驗(yàn)），在醫(yī)護(hù)鼓勵(lì)下（言語說服），更可能堅(jiān)持低蛋白飲食和運(yùn)動（健康行為）。CKD分期的臨床特征與干預(yù)需求差異01040203CKD分期（依據(jù)KDIGO指南，以eGFR和尿白蛋白肌酐比[AACR]為標(biāo)準(zhǔn)）不僅是疾病嚴(yán)重程度的劃分，更是患者生理、心理及社會需求的“分水嶺”：-1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：多為早期或輕度腎功能損害，患者常無明顯癥狀，對疾病認(rèn)知不足，易忽視管理；核心需求是“建立疾病意識，掌握基礎(chǔ)技能”。-3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m2）：腎功能中度至重度下降，并發(fā)癥（貧血、腎性骨病、電解質(zhì)紊亂）逐漸顯現(xiàn)，患者常因癥狀困擾（如乏力、水腫）產(chǎn)生焦慮；核心需求是“應(yīng)對并發(fā)癥，提升自我管理信心”。-5期（eGFR<15ml/min/1.73m2）或ESRD：需透析或腎替代治療，患者面臨生活方式劇變、經(jīng)濟(jì)壓力及死亡恐懼，自我效能感最低；核心需求是“適應(yīng)治療方式，重建生活意義”。分期干預(yù)方案的邏輯框架基于上述差異，我們構(gòu)建“分期定標(biāo)、分級干預(yù)、多維聯(lián)動”的方案框架：以分期為“橫軸”，明確各期核心干預(yù)目標(biāo)；以自我效能感四條來源為“縱軸”，設(shè)計(jì)針對性干預(yù)措施；以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）為“支撐”，確保干預(yù)落地（圖1）。該框架的核心邏輯是：在疾病不同階段，通過匹配患者需求，精準(zhǔn)激活自我效能感的形成路徑，實(shí)現(xiàn)“行為改變-健康結(jié)局改善”的正向循環(huán)。03分期干預(yù)方案的具體設(shè)計(jì)：從目標(biāo)到措施的精細(xì)化落地總體設(shè)計(jì)原則A1.個(gè)體化：結(jié)合患者年齡、文化程度、家庭支持、并發(fā)癥嚴(yán)重程度等因素，調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度與方式；B2.循證性：干預(yù)措施基于國內(nèi)外CKD管理指南（如KDIGO、NKF-K/DOQI）及自我效能感實(shí)證研究；C3.可操作性：以“小目標(biāo)、易執(zhí)行”為前提，避免復(fù)雜技能增加患者負(fù)擔(dān)；D4.全程性：覆蓋從診斷至腎替代治療的全程，建立“門診-家庭-社區(qū)”連續(xù)干預(yù)模式。各期干預(yù)方案的具體內(nèi)容1.1-2期CKD：強(qiáng)化認(rèn)知，夯實(shí)基礎(chǔ)自我管理技能干預(yù)目標(biāo)：提升疾病認(rèn)知水平，掌握基礎(chǔ)管理技能（如血壓監(jiān)測、飲食原則），建立早期管理信心。核心措施：-健康教育模塊（言語說服+成功經(jīng)驗(yàn)）：-開展“CKD認(rèn)知工作坊”，通過視頻、案例（如“一位2期患者通過控制血壓10年未進(jìn)展至3期”）講解疾病進(jìn)展機(jī)制、治療目標(biāo)，糾正“CKD=尿毒癥”等錯(cuò)誤認(rèn)知；-發(fā)放《1-2期CKD自我管理手冊》，用圖表、圖示說明“低鹽飲食（<5g/天）”“優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8g/kg/d）”的具體操作（如“一啤酒瓶鹽=6g，一啤酒瓶醬油=10g”）。各期干預(yù)方案的具體內(nèi)容-技能訓(xùn)練模塊（成功經(jīng)驗(yàn)）：-示范并指導(dǎo)家庭血壓監(jiān)測（上臂式電子血壓計(jì)使用，每日固定時(shí)間測量并記錄）；-邀請營養(yǎng)師開展“低鹽飲食實(shí)操課”，教患者用“減鹽勺”“低鹽食譜”替換高鹽食物（如咸菜、加工肉）。-同伴支持模塊（替代經(jīng)驗(yàn)）：-組織“1-2期病友交流會”，邀請病情穩(wěn)定的患者分享“我是如何做到每天限鹽的”經(jīng)驗(yàn)，通過“相似他人”的成功案例增強(qiáng)信心。各期干預(yù)方案的具體內(nèi)容2.3-4期CKD：聚焦并發(fā)癥，提升復(fù)雜問題應(yīng)對能力干預(yù)目標(biāo)：學(xué)會識別和應(yīng)對常見并發(fā)癥（如貧血、高鉀），在癥狀管理中獲得“我能控制病情”的掌控感。核心措施：-并發(fā)癥管理模塊（成功經(jīng)驗(yàn)+言語說服）：-開發(fā)《3-4期CKD并發(fā)癥應(yīng)對手冊》，用“癥狀-原因-處理”三步法指導(dǎo)（如“乏力→貧血→遵醫(yī)囑使用促紅素并監(jiān)測血紅蛋白”）；-護(hù)士每周電話隨訪，針對患者報(bào)告的癥狀（如“最近腿腫得厲害”）提供個(gè)體化建議，并在癥狀緩解后及時(shí)肯定（“您及時(shí)記錄水腫并調(diào)整飲水，腫得輕多了，做得很好”）。-心理調(diào)適模塊（情緒生理狀態(tài)）：各期干預(yù)方案的具體內(nèi)容-引入認(rèn)知行為療法（CBT），幫助患者識別“并發(fā)癥進(jìn)展=治療失敗”的自動化思維，替換為“并發(fā)癥是可控的，積極干預(yù)能延緩進(jìn)展”；-開展正念減壓訓(xùn)練（如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松），緩解因乏力、水腫導(dǎo)致的焦慮情緒。-家庭賦能模塊（言語說服）：-邀請家屬參與“家庭護(hù)理課堂”，培訓(xùn)家屬協(xié)助監(jiān)測血壓、識別緊急癥狀（如呼吸困難、少尿），讓患者感受到“我不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。各期干預(yù)方案的具體內(nèi)容5期/ESRD患者：適應(yīng)替代治療，重建生活掌控感干預(yù)目標(biāo)：接受透析或腎移植現(xiàn)實(shí)，掌握治療相關(guān)技能，提升治療依從性及生活質(zhì)量。核心措施：-治療適應(yīng)模塊（成功經(jīng)驗(yàn)+替代經(jīng)驗(yàn)）：-開展“腎替代治療選擇會”，由腎內(nèi)科醫(yī)生、透析護(hù)士、移植患者共同講解透析（血液透析、腹膜透析）的原理、流程及生活影響，移植患者分享“透析后重返工作”“移植后旅行”的經(jīng)歷；-對擬行透析患者，提前進(jìn)行“透析模擬訓(xùn)練”（如內(nèi)瘺護(hù)理、腹透換液操作），通過“親手操作-獲得反饋-熟練掌握”的成功經(jīng)驗(yàn)降低恐懼。-生活質(zhì)量提升模塊（言語說服+情緒生理狀態(tài)）：各期干預(yù)方案的具體內(nèi)容5期/ESRD患者：適應(yīng)替代治療，重建生活掌控感-組織“透析患者生活技能營”，教授“透析期間飲食技巧”“運(yùn)動方案（如透析后散步、太極）”，幫助患者在治療中維持生活節(jié)奏；-引入敘事療法，鼓勵(lì)患者講述“生病后的生活故事”，挖掘“即使生病，我依然是家庭支柱/熱愛生活的人”等積極身份認(rèn)同，重建生活意義。-社會支持鏈接模塊（替代經(jīng)驗(yàn)）：-推薦患者加入“CKD腎友會”，參與線上線下活動（如腎友徒步、手工課），通過病友互助減少孤獨(dú)感，學(xué)習(xí)“如何在透析期間照顧家庭”等實(shí)用經(jīng)驗(yàn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制-社工：鏈接社會資源（如醫(yī)保政策、慈善援助），解決患者經(jīng)濟(jì)困難。為確保方案落地，組建由腎內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理師、社工構(gòu)成的MDT團(tuán)隊(duì)：-醫(yī)生：負(fù)責(zé)病情評估與治療方案的調(diào)整，確保干預(yù)措施與醫(yī)療計(jì)劃一致；-護(hù)士：作為“個(gè)案管理者”，負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行、隨訪及反饋協(xié)調(diào)；-營養(yǎng)師：制定個(gè)體化飲食方案，定期評估飲食依從性；-心理師：針對患者焦慮、抑郁等情緒問題提供專業(yè)干預(yù)；03040506010204干預(yù)方案的實(shí)施過程：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化的動態(tài)平衡實(shí)施準(zhǔn)備階段1.患者篩選與分組：-納入標(biāo)準(zhǔn)：符合KDIGOCKD診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，溝通無障礙；自愿參與并簽署知情同意書。-排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾病、惡性腫瘤終末期或預(yù)期壽命<6個(gè)月者。-分組依據(jù)：結(jié)合CKD分期（1-2期、3-4期、5期/ESRD）及自我效能感基線水平（采用CKD-SE量表評分，<60分為低效能感，60-80分為中等，>80分為高），將患者分為6組（如“1-2期低效能感組”“3-4期中等效能感組”）。實(shí)施準(zhǔn)備階段2.基線評估：-采用問卷收集人口學(xué)資料（年齡、性別、教育程度）、臨床資料（eGFR、尿蛋白、并發(fā)癥數(shù)量）、自我效能感（CKD-SE量表，共20條目，Likert5級評分，總分20-100分）、生活質(zhì)量（KDQOL-36量表，包括軀體健康、心理健康、社會功能3個(gè)維度）、治療依從性（Morisky量表，8條目，得分越高依從性越差）。-對患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解其對疾病的認(rèn)知、管理困難及期望，為個(gè)體化干預(yù)提供依據(jù)。實(shí)施準(zhǔn)備階段3.團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)與方案標(biāo)準(zhǔn)化：-對MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行為期2周的培訓(xùn)，內(nèi)容包括分期干預(yù)方案要點(diǎn)、溝通技巧、心理干預(yù)方法等，確保干預(yù)一致性；-制定《干預(yù)操作手冊》，明確各期干預(yù)的目標(biāo)、措施、頻率及記錄要求（如“1-2期患者每月參加1次工作坊，每2周電話隨訪1次”）。干預(yù)實(shí)施階段1.個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃制定：-護(hù)士根據(jù)基線評估結(jié)果，與MDT團(tuán)隊(duì)共同為患者制定“一人一策”干預(yù)計(jì)劃，明確干預(yù)內(nèi)容、頻率、負(fù)責(zé)人及預(yù)期目標(biāo)（如“3期患者張某某，目標(biāo)3個(gè)月內(nèi)掌握高鉀飲食識別，CKD-SE評分提升10分”）。2.多維度干預(yù)執(zhí)行：-門診干預(yù)：患者每月到院隨訪，由醫(yī)生評估病情，營養(yǎng)師調(diào)整飲食方案，心理師進(jìn)行心理疏導(dǎo)；-家庭干預(yù)：護(hù)士通過電話、微信進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)患者執(zhí)行自我管理技能（如“今天測血壓了嗎？數(shù)值多少？”），發(fā)送提醒（如“明天下午2點(diǎn)有病友交流會，記得參加”）；-社區(qū)干預(yù)：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，開展CKD健康講座、義診等活動，將干預(yù)延伸至社區(qū)。干預(yù)實(shí)施階段3.動態(tài)調(diào)整與質(zhì)量控制：-每周召開MDT會議，討論患者反饋（如“某患者表示低鹽飲食太難堅(jiān)持”），及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施（如增加“減鹽食譜”示范次數(shù)，推薦使用低鈉鹽）；-建立“干預(yù)日志”，記錄患者參與情況、問題及解決措施，確保干預(yù)過程可追溯。隨訪與監(jiān)測-隨訪頻率：1-2期患者每3個(gè)月隨訪1次，3-4期患者每2個(gè)月隨訪1次，5期/ESRD患者每月隨訪1次；-監(jiān)測指標(biāo)：除基線評估的指標(biāo)外，記錄并發(fā)癥發(fā)生率（如急性加重、住院次數(shù)）、腎功能進(jìn)展（eGFR下降速率）、不良事件（如低鉀血癥、內(nèi)瘺感染）。05效果評價(jià)方法：多維度的效果驗(yàn)證體系評價(jià)指標(biāo)體系為全面評價(jià)方案效果，構(gòu)建“自我效能感-行為改變-臨床結(jié)局-生活質(zhì)量”四維評價(jià)指標(biāo)體系：評價(jià)指標(biāo)體系|評價(jià)維度|核心指標(biāo)|評估工具||----------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||自我效能感|CKD-SE量表總分及各維度得分（疾病管理、情緒管理、社交支持）|CKD-SE量表（Cronbach'sα=0.89，效度系數(shù)0.82）||行為改變|治療依從性（Morisky量表得分）、飲食依從性（低鹽/低蛋白飲食執(zhí)行率）、運(yùn)動頻率|Morisky量表、飲食依從性問卷（自編，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)Cronbach'sα=0.85）|評價(jià)指標(biāo)體系|評價(jià)維度|核心指標(biāo)|評估工具||臨床結(jié)局|eGFR下降速率、尿蛋白定量變化、并發(fā)癥發(fā)生率（貧血、高鉀等）、住院次數(shù)|電子病歷數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果||生活質(zhì)量|KDQOL-36量表總分（軀體健康、心理健康、社會功能）|KDQOL-36量表（中文版Cronbach'sα=0.91，效度系數(shù)0.88）|評價(jià)時(shí)間點(diǎn)采用“基線-干預(yù)后3個(gè)月-干預(yù)后6個(gè)月-干預(yù)后12個(gè)月”的縱向評價(jià)設(shè)計(jì)，觀察短期、中期及長期效果。評價(jià)方法與數(shù)據(jù)收集1.定量評價(jià)：-在各時(shí)間點(diǎn)發(fā)放問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究員統(tǒng)一指導(dǎo)患者填寫，對文化程度低或視力不佳者，由研究員逐條詢問并代填；-通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取臨床指標(biāo)（eGFR、尿蛋白、住院次數(shù)等）。2.定性評價(jià)：-在干預(yù)后12個(gè)月，對部分患者（每個(gè)分期3-5人）進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，問題包括：“干預(yù)后您覺得自己管理疾病的能力有什么變化？”“哪些干預(yù)措施對您最有幫助？”“您認(rèn)為方案還有哪些需要改進(jìn)的地方？”；-對訪談資料采用Colaizzi七步分析法提煉主題，深入理解患者的真實(shí)體驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析-以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。-計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；-采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析；-計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s`）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；-相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)，探討自我效能感與生活質(zhì)量、依從性的關(guān)系；06結(jié)果分析與討論：從數(shù)據(jù)到經(jīng)驗(yàn)的深度解讀定量評價(jià)結(jié)果1.自我效能感顯著提升：干預(yù)3個(gè)月后，各期患者CKD-SE總分較基線顯著提高（P<0.01），其中5期/ESRD患者提升幅度最大（從基線52.3±8.1分提升至68.7±7.5分），可能與“治療適應(yīng)模塊”幫助其降低了透析恐懼有關(guān)。12個(gè)月隨訪時(shí)，自我效能感仍維持在較高水平，提示干預(yù)效果具有持續(xù)性。2.行為依從性改善：Morisky量表得分顯示，干預(yù)后患者治療依從性顯著提高（P<0.05），3-4期患者飲食依從性提升最明顯（低鹽飲食執(zhí)行率從41.2%提升至76.5%），得益于“家庭賦能模塊”中家屬的監(jiān)督與協(xié)助。定量評價(jià)結(jié)果3.臨床結(jié)局獲益：-1-2期患者eGFR下降速率較干預(yù)前減緩（年均下降3.2ml/min/1.73m2vs5.8ml/min/1.73m2，P<0.01）；-3-4期患者并發(fā)癥發(fā)生率從32.6%降至18.4%（P<0.05），住院次數(shù)減少（年均1.8次vs2.9次，P<0.01）；-5期/ESRD患者透析充分性（Kt/V）達(dá)標(biāo)率從58.3%提升至82.7%（P<0.01），可能與“治療適應(yīng)模塊”提升了透析操作規(guī)范性有關(guān)。4.生活質(zhì)量全面提高：KDQOL-36量表顯示，干預(yù)后患者軀體健康、心理健康及社會功能維度得分均顯著提升（P<0.01），其中5期/ESRD患者社會功能改善最突出（從52.4±9.3分提升至68.9±8.7分），歸因于“社會支持鏈接模塊”幫助其重新融入社會。定性評價(jià)結(jié)果訪談提煉出三大核心主題：-“從‘被動接受’到‘主動管理’”：一位3期患者表示：“以前覺得‘病了就聽醫(yī)生的’，現(xiàn)在知道‘自己怎么吃、怎么動，對腎臟影響很大’，會主動記錄血壓，跟醫(yī)生討論調(diào)整藥量?！?“同伴是最好的‘老師’”：1-2期患者提到：“聽病友說‘用檸檬汁代替醬油，味道好又低鹽’，我試了，真的能堅(jiān)持下去，比醫(yī)生說一百遍管用?！?“家人的支持是‘定心丸’”：5期透析患者家屬說：“以前總怕他‘累著’，不讓他干活，學(xué)了家庭護(hù)理后，知道怎么幫他，他現(xiàn)在說‘我還能給孫子做飯，沒廢掉’，整個(gè)人都精神了?！毙Ч懻?.分期干預(yù)的有效性：結(jié)果顯示，不同分期患者的改善側(cè)重點(diǎn)與方案設(shè)計(jì)一致——1-2期通過認(rèn)知提升強(qiáng)化基礎(chǔ)技能，3-4期通過并發(fā)癥管理增強(qiáng)掌控感，5期通過治療適應(yīng)重建生活信心，驗(yàn)證了“分期定標(biāo)”邏輯的科學(xué)性。2.自我效能感與行為、結(jié)局的關(guān)聯(lián)：Pearson分析顯示，CKD-SE總分與生活質(zhì)量（r=0.68，P<0.01）、治療依從性（r=-0.59，P<0.01）呈顯著正相關(guān)，與eGFR下降速率（r=-0.47，P<0.01）呈顯著負(fù)相關(guān)，提示自我效能感是連接“干預(yù)措施”與“健康結(jié)局”的關(guān)鍵中介變量。效果討論3.不足與改進(jìn)方向：-樣本局限性：本研究單中心樣本量較?。╪=120），且以城鎮(zhèn)患者為主，未來需擴(kuò)大樣本并納入農(nóng)村患者，提高代表性；-隨訪脫落：12個(gè)月隨訪脫落率為15%，多為5期患者因病情加重退出，需優(yōu)化隨訪方式（如增加上門隨訪）；-遠(yuǎn)程干預(yù)不足：部分老年患者對APP、微信使用不熟練，未來可開發(fā)語音版干預(yù)工具，并聯(lián)合家屬協(xié)助遠(yuǎn)程參與。07總結(jié)與展望：分期干預(yù)方案