醫(yī)學(xué)生護(hù)理兒科腹瀉護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為兒科病房的帶教護(hù)士，我常說：“腹瀉看似普通，卻是嬰幼兒健康的‘隱形殺手’?！庇浀萌ツ贻嗈D(zhuǎn)過的兒科急診，一個月接診了87例腹瀉患兒，其中12例因重度脫水合并酸中毒被直接送進(jìn)了ICU。這些數(shù)字背后，是新手父母的手足無措，是孩子因腹痛蜷縮在懷里的哭聲，更讓我深刻意識到：兒科腹瀉護(hù)理絕非“換尿布、喂藥”那么簡單，它需要我們從病理生理到心理支持，從精準(zhǔn)評估到個性化干預(yù)，用專業(yè)與溫度為孩子筑起健康防線。兒科腹瀉是兒童最常見的消化系統(tǒng)疾病，1歲以內(nèi)發(fā)病率最高，尤其是6-11月齡的嬰兒。它不僅由感染（病毒、細(xì)菌）或非感染（飲食不當(dāng)、過敏）因素引發(fā)，更可能因體液丟失導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至影響生長發(fā)育。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握腹瀉護(hù)理的核心要點，不僅是技能的積累，更是未來獨立執(zhí)業(yè)時守護(hù)患兒的“第一把鑰匙”。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與護(hù)理了2歲的小宇。他是奶奶抱著沖進(jìn)病房的，一進(jìn)門就聽見老人帶著哭腔：“大夫，孩子拉了4天了，昨天開始連水都喝不進(jìn)去！”我接過孩子時，小宇軟得像團(tuán)棉花，額頭滾燙，眼眶凹陷，小嘴唇干得起皮。01家長主訴：小宇4天前添加了新輔食——自制芒果泥，當(dāng)天傍晚開始腹瀉，初為黃色稀便，逐漸轉(zhuǎn)為蛋花湯樣，每日8-10次，量多；近24小時伴嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物；昨日起拒食，僅能少量喂水，尿量明顯減少（換尿布次數(shù)從平時6-8次減至2次）。02入院查體：體溫38.5℃，呼吸32次/分（增快），心率130次/分（增快），血壓80/50mmHg（偏低）；精神萎靡，前囟凹陷1cm×1cm，眼窩凹陷，哭時無淚；皮膚彈性差（提捏腹部皮膚后3秒才恢復(fù)），口腔黏膜干燥；腸鳴音亢進(jìn)，約10次/分；肛周皮膚發(fā)紅，可見2處小破損。03病例介紹輔助檢查：大便常規(guī)示脂肪球（++），輪狀病毒抗原（+）；血常規(guī)：血紅蛋白125g/L（正常），白細(xì)胞7.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞45%；血生化：血鉀3.1mmol/L（低），血鈉132mmol/L（低滲性脫水），二氧化碳結(jié)合力16mmol/L（代謝性酸中毒）；尿量監(jiān)測：每小時0.5ml/kg（重度脫水標(biāo)準(zhǔn)：＜1ml/kgh）。這例輪狀病毒腸炎合并中度低滲性脫水、低鉀血癥及輕度代謝性酸中毒的病例，幾乎涵蓋了兒科腹瀉護(hù)理的所有關(guān)鍵點，也成了我?guī)Ы提t(yī)學(xué)生時反復(fù)講解的“活教材”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對腹瀉患兒，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我常教學(xué)生：“評估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把孩子的狀態(tài)‘刻’進(jìn)腦子里?！苯】凳凡杉紫纫犯菰?。小宇的案例中，我蹲下來拉著奶奶的手問：“孩子平時吃飯規(guī)律嗎？最近有沒有接觸生病的小朋友？輔食是現(xiàn)做的嗎？”這才知道，奶奶心疼孩子，芒果泥是提前兩小時做好放冰箱的，喂食前用溫水泡了泡——這正是輪狀病毒污染的常見場景。需重點詢問：①腹瀉誘因：喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶）、輔食添加情況（種類、量、新鮮度）、有無不潔飲食或接觸腹瀉患兒；②腹瀉特征：起病時間、次數(shù)、量、性狀（稀便/水樣便/黏液膿血便）、有無腥臭味；③伴隨癥狀：發(fā)熱（程度、熱型）、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容物）、腹痛（哭鬧、蜷腿）；④治療經(jīng)過：是否自行用藥（如止瀉藥、抗生素）、補(bǔ)液情況（口服/靜脈、量）。身體狀況評估這是判斷病情輕重的核心。我給學(xué)生示范過：“摸皮膚別只捏手背，要捏腹部，這里更能反映脫水程度；數(shù)呼吸別只看胸起伏，要把臉貼在孩子口鼻前感受氣流?！毙∮畹脑u估結(jié)果：①脫水程度：根據(jù)WHO兒童脫水評估表，精神萎靡、無淚、少尿、皮膚彈性差，符合中度脫水（失水量占體重5%-10%）；②電解質(zhì)紊亂：低鉀表現(xiàn)為心率增快、肌張力減低（小宇抱起來時四肢軟塌塌的）；③酸堿平衡：呼吸深快（代償性酸中毒）、血生化提示代謝性酸中毒；④局部皮膚：肛周潮紅破損，是糞便刺激+反復(fù)擦拭的結(jié)果。輔助檢查解讀大便常規(guī)能區(qū)分感染性（白細(xì)胞、膿細(xì)胞）與非感染性（脂肪球）；輪狀病毒抗原陽性提示病毒性腸炎（占嬰幼兒腹瀉70%）；血生化是“隱形的生命體征”，血鉀＜3.5mmol/L需警惕肌無力、心律失常，血鈉＜130mmol/L提示低滲性脫水（更易發(fā)生腦水腫）。心理社會評估小宇的奶奶一直自責(zé)：“都怪我貪方便，要是現(xiàn)做現(xiàn)吃就好了?！眿寢屧谕獾爻霾?，爸爸攥著繳費(fèi)單來回踱步，這些都提示家庭支持系統(tǒng)緊張。評估家長的焦慮程度（是否頻繁詢問病情、有無指責(zé)患兒或醫(yī)護(hù)）、護(hù)理能力（能否正確配制口服補(bǔ)液鹽、識別脫水信號），是制定護(hù)理計劃的重要依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，小宇的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先順序排列）：體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐致消化吸收障礙及攝入減少有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險與大便次數(shù)多、刺激肛周皮膚有關(guān)（小宇已出現(xiàn)破損，需升級為“皮膚完整性受損”）；潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、代謝性酸中毒與體液丟失及攝入不足有關(guān)；家長知識缺乏（特定）缺乏腹瀉護(hù)理、預(yù)防脫水及合理喂養(yǎng)的知識。每個診斷都要“有根有據(jù)”。比如“體液不足”的依據(jù)是：尿量減少、皮膚彈性差、前囟眼窩凹陷；“營養(yǎng)失調(diào)”的依據(jù)是：4天攝入不足、血生化提示負(fù)氮平衡。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可實現(xiàn)”，比如“24小時內(nèi)患兒尿量恢復(fù)至1-2ml/kgh，皮膚彈性改善”；措施要“具體、可操作”，我常說：“寫措施時要想象自己站在病床前，每一步該怎么做?！奔m正體液不足——“救命第一步”目標(biāo)：6-8小時內(nèi)糾正脫水，24小時內(nèi)維持體液平衡。措施：快速補(bǔ)液：小宇為中度脫水，遵醫(yī)囑予口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ）50-100ml/kg，4小時內(nèi)喂完。但他嘔吐頻繁，改為靜脈補(bǔ)液：先補(bǔ)2:1等張含鈉液（生理鹽水:1.4%碳酸氫鈉）20ml/kg，30分鐘內(nèi)快速輸注（擴(kuò)充血容量）；隨后按累積損失量（50ml/kg）、繼續(xù)損失量（10-40ml/kg）、生理需要量（60-80ml/kg）計算，用1/2-2/3張液（如3:2:1液）12-16小時輸入。精準(zhǔn)記錄：每小時記錄尿量（用尿袋或稱重尿布），觀察前囟、眼窩是否回陷，皮膚彈性是否恢復(fù)（我教實習(xí)同學(xué)：“捏起腹部皮膚，松手后1秒內(nèi)平復(fù)是輕度脫水，2秒是中度，3秒以上是重度”）。糾正體液不足——“救命第一步”防嘔吐技巧：喂ORS時用小勺子少量多次（5-10ml/次，每2-3分鐘1次），避免平躺喂水（小宇第一次喝了30ml就吐了，調(diào)整為半臥位后明顯好轉(zhuǎn)）?；謴?fù)營養(yǎng)——“別讓腹瀉拖垮生長”目標(biāo)：3天內(nèi)恢復(fù)正常飲食，體重不再下降。措施：繼續(xù)喂養(yǎng)：小宇已添加輔食，暫停芒果泥，予米湯、粥等清淡易消化食物（避免高糖、高脂）；配方奶改為無乳糖奶粉（輪狀病毒損傷腸黏膜，乳糖酶缺乏）；嘔吐緩解后逐步過渡到正常飲食（從50%量開始，2-3天內(nèi)恢復(fù)）。補(bǔ)鋅支持：遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鋅10mg/日（1-6月齡5mg），連續(xù)10-14天（研究證實可縮短病程，減少復(fù)發(fā)）。我和小宇爸爸說：“鋅就像腸黏膜的‘修復(fù)劑’，堅持喂完療程?！逼つw護(hù)理——“別讓小屁股‘雪上加霜’”目標(biāo)：24小時內(nèi)肛周皮膚破損無擴(kuò)大，3天內(nèi)愈合。措施：清潔+保護(hù)：每次大便后用溫水從前向后沖洗（避免污染尿道），軟紗布輕蘸干（別擦?。?；涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成物理屏障）；紅臀處可用烤燈（距離30-40cm，每次10-15分鐘），我給奶奶示范：“手放寶寶屁股旁，不燙才能開烤?！蓖笟庾o(hù)理：盡量不穿紙尿褲，用純棉尿布并及時更換；小宇一開始抗拒晾屁股，我拿了個玩具車逗他：“小宇的小屁股要‘呼吸’啦，我們玩車車好不好？”他咯咯笑的時候，奶奶也松了口氣。并發(fā)癥監(jiān)測——“盯著細(xì)微變化”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸中毒。措施：低鉀觀察：每2小時聽心率（正常1-2歲110-130次/分，小宇入院時130次，補(bǔ)鉀后120次），觀察肌張力（小宇從四肢軟到能抓我的手指）；遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（濃度＜0.3%，見尿補(bǔ)鉀，小宇尿量恢復(fù)后才加鉀）。酸中毒監(jiān)測：觀察呼吸（深大呼吸提示酸中毒加重），復(fù)查血氣（小宇二氧化碳結(jié)合力從16升至20mmol/L）；遵醫(yī)囑補(bǔ)堿（1.4%碳酸氫鈉，避免過量致堿中毒）。家長教育——“把護(hù)理‘交’給最親的人”目標(biāo)：家長能復(fù)述腹瀉護(hù)理要點，獨立完成口服補(bǔ)液及皮膚護(hù)理。措施：示范+反示教：我把ORS的配制方法寫在紙上（1袋沖250ml溫水），讓小宇爸爸現(xiàn)場沖配，他一開始加了300ml，我糾正：“水多了濃度不夠，補(bǔ)不上水的?！蓖ㄋ字v解：用“看、摸、數(shù)”教奶奶判斷脫水：“看寶寶哭有沒有眼淚，摸前囟有沒有凹進(jìn)去，數(shù)6小時換幾次尿布（少于2次就要來醫(yī)院）?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹瀉的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，早發(fā)現(xiàn)才能早處理。我總結(jié)了“三看三查”：看脫水進(jìn)展輕度脫水：口渴、尿量稍減、皮膚彈性稍差；中度脫水：煩躁/萎靡、少淚、尿量明顯減；重度脫水：嗜睡、無淚、無尿、皮膚發(fā)花（捏起后不回彈）。小宇入院時是中度，若未及時補(bǔ)液，4-6小時可能進(jìn)展為重度（出現(xiàn)循環(huán)衰竭）。查電解質(zhì)紊亂低鉀：除了心率、肌張力，還要看有無腹脹（腸麻痹）、腱反射減弱；低鈉：易嗜睡、頭痛（警惕腦水腫）；高鈉：煩躁、高熱、肌張力增高（我曾遇到一個家長給孩子喝鹽水補(bǔ)液，結(jié)果血鈉155mmol/L，孩子抽了）。防腸套疊等急癥病毒性腸炎可能誘發(fā)腸套疊（尤其是輪狀病毒），需觀察：陣發(fā)性哭鬧（小宇有一次突然尖叫，我立刻摸肚子，發(fā)現(xiàn)右上腹有包塊）、血便（果醬樣）。遇到這種情況，要立即通知醫(yī)生，配合空氣灌腸或手術(shù)。07健康教育健康教育出院前一天，小宇已經(jīng)能扶著床頭走了，拉的大便也成型了。奶奶拉著我的手說：“閨女，以后再遇到這情況，我可知道咋弄了?！苯】到逃俺鲈翰皇墙K點，是家庭護(hù)理的起點”。預(yù)防腹瀉衛(wèi)生習(xí)慣：強(qiáng)調(diào)“手衛(wèi)生”（家長換尿布后、備餐前必洗手，用肥皂洗20秒）；輔食“現(xiàn)做現(xiàn)吃”（剩食不放超過2小時，冷藏后需徹底加熱）；避免口對口喂飯（小宇奶奶以前總說“吹吹不燙”，我告訴她：“咱們用勺子舀出來吹，別用嘴?！保?。增強(qiáng)體質(zhì)：提倡母乳喂養(yǎng)（母乳含免疫因子）；按時接種輪狀病毒疫苗（保護(hù)率約70%）；避免過度使用抗生素（會破壞腸道菌群）。家庭護(hù)理要點1及時補(bǔ)液：腹瀉一開始就喂ORS（別等脫水），量為“拉多少補(bǔ)多少+10ml/kg”；若孩子拒絕，改喂稀釋的蘋果汁（1:1兌水）或米湯（加少許鹽）。2合理飲食：不禁食！繼續(xù)吃平時的食物（如粥、面條、蒸蛋），避免果汁（高滲加重腹瀉）、牛奶（未改無乳糖奶粉前）。3何時就醫(yī)：出現(xiàn)“五不”——不哭（無淚）、不尿（6小時無尿）、不玩（精神差）、不進(jìn)（拒食）、不熱（體溫＜36℃或＞39℃）