醫(yī)療事故報(bào)案申請(qǐng)書申請(qǐng)書一：

尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人：

在標(biāo)題下面空一行或兩行，頂格寫出接受申請(qǐng)的單位、或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)名稱，并在后面加冒號(hào)。例如，“尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):”、“系總支領(lǐng)導(dǎo)同志:”等。

正文

一、申請(qǐng)內(nèi)容

本人現(xiàn)鄭重向貴院及相關(guān)管理部門提交醫(yī)療事故報(bào)案申請(qǐng)書，正式請(qǐng)求對(duì)發(fā)生于XXXX年XX月XX日在我院就診期間所遭遇的醫(yī)療事故進(jìn)行、核實(shí)，并依法予以處理。

二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

XXXX年XX月XX日，本人因身體突發(fā)不適，前往貴院XX科室就診。當(dāng)時(shí)，我詳細(xì)向值班醫(yī)生陳述了自身癥狀及病史，并配合醫(yī)生進(jìn)行了各項(xiàng)檢查。然而，在后續(xù)的治療過程中，由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)、診斷失誤或未盡到應(yīng)有的醫(yī)療責(zé)任，導(dǎo)致我的病情并未得到有效控制，反而出現(xiàn)了嚴(yán)重的惡化趨勢(shì)，甚至引發(fā)了XX（具體病癥或后遺癥）。

作為患者，我原本對(duì)貴院抱有充分的信任，認(rèn)為在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治下，我的健康問題能夠得到妥善解決。然而，事與愿違，我所遭受的身心痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均源于此次醫(yī)療事故的直接后果。經(jīng)過多方了解與自我核實(shí)，我確認(rèn)此次事件符合醫(yī)療事故的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.**診療行為存在明顯過失**：在就診過程中，醫(yī)生未能準(zhǔn)確診斷我的病情，而是采取了錯(cuò)誤的治療方案，導(dǎo)致病情延誤。例如，醫(yī)生在問診時(shí)未能詳細(xì)記錄我的關(guān)鍵癥狀，在檢查過程中存在疏漏，最終導(dǎo)致誤診。

2.**醫(yī)療操作違反規(guī)范**：在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員違反了醫(yī)療操作規(guī)程，例如，在手術(shù)過程中操作失誤，導(dǎo)致XX（具體損傷或并發(fā)癥）。相關(guān)醫(yī)療記錄顯示，當(dāng)時(shí)操作人員的動(dòng)作明顯超出正常范圍，且未采取必要的補(bǔ)救措施。

3.**醫(yī)療責(zé)任未落實(shí)**：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡到合理的診療義務(wù)。然而，在此次事件中，貴院未能提供充分的醫(yī)療安全保障，甚至在事后試推卸責(zé)任，拒絕提供完整的醫(yī)療記錄，試掩蓋事實(shí)真相。

此次醫(yī)療事故不僅給我?guī)?lái)了嚴(yán)重的健康損害，還給我家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。根據(jù)后續(xù)的檢查結(jié)果，我的病情已導(dǎo)致XX（具體健康問題），且恢復(fù)過程將長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，期間需要持續(xù)的藥物治療和康復(fù)治療。此外，由于無(wú)法正常工作，我已失去主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，家庭經(jīng)濟(jì)狀況陷入困境。

更為嚴(yán)重的是，此次事件給我心理造成了極大的創(chuàng)傷。我曾對(duì)醫(yī)療行業(yè)充滿希望，卻沒想到在尋求幫助的過程中反遭傷害。這種身心雙重打擊讓我倍感無(wú)助，甚至產(chǎn)生了輕生的念頭。但轉(zhuǎn)念一想，如果我的遭遇得不到公正的處理，不僅個(gè)人權(quán)益無(wú)法得到保障，還會(huì)給其他患者留下警示，因此我決定堅(jiān)持維權(quán)，直至問題得到解決。

三、決心和要求

面對(duì)此次醫(yī)療事故，我始終保持著冷靜和理智的態(tài)度。我堅(jiān)信，在法律和道德的框架下，任何違法行為都應(yīng)當(dāng)受到追究。因此，我決心通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益，并要求貴院及相關(guān)部門采取以下措施：

1.**立即成立小組**，對(duì)此次醫(yī)療事故進(jìn)行全面、公正的，并出具詳細(xì)的報(bào)告。內(nèi)容應(yīng)包括但不限于診療過程、醫(yī)療操作規(guī)范性、責(zé)任認(rèn)定等。

2.**提供完整的醫(yī)療記錄**，包括但不限于病歷、影像資料、手術(shù)記錄等，確保過程的透明性。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療記錄存在缺失或篡改，應(yīng)追究相關(guān)人員的責(zé)任。

3.**依法認(rèn)定醫(yī)療事故責(zé)任**，并根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，給予合理的賠償。賠償內(nèi)容應(yīng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。

4.**公開結(jié)果**，并向社會(huì)作出解釋，以恢復(fù)貴院在公眾心中的形象。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，避免類似事件再次發(fā)生。

我深知，維權(quán)之路漫長(zhǎng)且艱難，但我已做好充分的心理準(zhǔn)備，愿意承受一切壓力，直至問題得到圓滿解決。在此過程中，我要求貴院及相關(guān)部門必須做到以下兩點(diǎn)：

首先，**保持公正態(tài)度**，不受任何外界干擾，依法依規(guī)進(jìn)行，確保結(jié)果的客觀性。其次，**及時(shí)與本人溝通**，定期反饋進(jìn)展，避免因信息不透明導(dǎo)致矛盾進(jìn)一步激化。

此外，我要求貴院及相關(guān)部門必須正視此次醫(yī)療事故的嚴(yán)重性，深刻反思自身管理問題，并采取切實(shí)有效的改進(jìn)措施。例如，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，確?；颊咴诰歪t(yī)過程中能夠得到安全、有效的治療。

四、結(jié)尾

請(qǐng)考驗(yàn)，請(qǐng)審查，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

落款

申請(qǐng)人：XXX（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請(qǐng)書二：

一、申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人：張明，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號(hào)，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX?，F(xiàn)就職于XX市XX公司，擔(dān)任XX職位。申請(qǐng)人因在XX市XX醫(yī)院就診期間遭遇醫(yī)療事故，特依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，向貴院及相關(guān)衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故報(bào)案申請(qǐng)。

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

本人張明，于XXXX年XX月XX日因身體不適前往XX市XX醫(yī)院XX科室就診，在住院治療期間，因醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在嚴(yán)重過失，導(dǎo)致本人健康受到嚴(yán)重?fù)p害，構(gòu)成醫(yī)療事故。現(xiàn)申請(qǐng)貴院及相關(guān)衛(wèi)生行政部門對(duì)此次醫(yī)療事故進(jìn)行核實(shí)，依法認(rèn)定事故等級(jí)及責(zé)任，并請(qǐng)求依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，追究相關(guān)人員及機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任，同時(shí)要求醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療賠償及精神損害撫慰金責(zé)任。

三、事實(shí)與理由

XXXX年XX月XX日早晨，本人因突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐等癥狀，前往XX市XX醫(yī)院XX科室急診。當(dāng)時(shí)，醫(yī)院接診醫(yī)生根據(jù)本人癥狀初步診斷為“急性腦出血”，并迅速安排了頭部CT檢查。檢查結(jié)果顯示為“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，約XX毫升”，病情較為緊急。隨后，本人被收入院進(jìn)行治療，并接受了住院觀察、藥物治療及日常護(hù)理。

在住院治療期間，本人嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，積極配合治療，但病情并未得到明顯改善，反而逐漸加重。XXXX年XX月XX日，本人出現(xiàn)意識(shí)模糊、語(yǔ)言不清、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，醫(yī)院遂安排進(jìn)行頭部核磁共振檢查。檢查結(jié)果顯示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血加重，伴有腦水腫及右側(cè)小腦半球梗死可能”。面對(duì)病情的惡化，本人及家屬多次向主治醫(yī)生及醫(yī)院管理層反映病情異常，要求調(diào)整治療方案或進(jìn)行進(jìn)一步檢查，但均遭到拒絕或敷衍。

XXXX年XX月XX日凌晨，本人因病情急劇惡化，出現(xiàn)呼吸急促、血壓飆升、心跳驟停等癥狀，醫(yī)院立即搶救，但最終未能挽回生命。事后，本人家屬在整理醫(yī)療記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在診療過程中存在以下嚴(yán)重過失：

1.診斷錯(cuò)誤：醫(yī)院在接診初期，未能準(zhǔn)確判斷本人病情，誤診為“急性腦出血”，導(dǎo)致治療方向錯(cuò)誤，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。事后經(jīng)尸檢證實(shí)，本人實(shí)際患有“腦干出血”，病情更為嚴(yán)重，且不適合進(jìn)行手術(shù)等激進(jìn)治療。

2.治療不當(dāng)：在住院治療期間，醫(yī)院未能根據(jù)本人病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)病情的惡化跡象視而不見，導(dǎo)致病情逐步加重。同時(shí)，醫(yī)院在用藥過程中存在配伍禁忌及劑量錯(cuò)誤等問題，進(jìn)一步損害了本人的健康。

3.醫(yī)療記錄不完整：在本人住院期間，醫(yī)院部分醫(yī)療記錄存在缺失、篡改等問題，如體溫記錄不連續(xù)、用藥記錄不明確等，無(wú)法完整反映本人的病情變化及治療過程，給事故造成極大困難。

4.醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣：在治療過程中，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)本人及家屬態(tài)度冷漠、敷衍，甚至存在推諉責(zé)任的行為。如在本人病情惡化時(shí)，有醫(yī)生明確表示“不可能這么快就加重”，拒絕進(jìn)行進(jìn)一步檢查，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。

1.依法認(rèn)定本次事件為醫(yī)療事故，并確定事故等級(jí)及責(zé)任程度。

2.對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括但不限于降級(jí)、辭退等措施。

3.依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十九條、第四十條等相關(guān)規(guī)定，賠償本人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣XX萬(wàn)元（具體損失明細(xì)附后）。

4.支付精神損害撫慰金人民幣XX萬(wàn)元。

5.公開結(jié)果，并向社會(huì)作出解釋，以恢復(fù)醫(yī)院在公眾心中的形象。

本人相信，在和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)一定會(huì)不斷完善，為廣大人民群眾提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，本人也將積極配合相關(guān)部門的工作，提供所有必要的證據(jù)材料，共同維護(hù)醫(yī)療秩序的公平正義。最后，懇請(qǐng)貴院及相關(guān)衛(wèi)生行政部門能夠依法公正處理此次醫(yī)療事故，維護(hù)本人及家屬的合法權(quán)益。

四、落款

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：張明（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請(qǐng)書三：

一、稱謂

尊敬的XX市衛(wèi)生健康委員會(huì)、XX市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)及XX市XX區(qū)人民法院：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

申請(qǐng)事項(xiàng)：

本人，王華（身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），因于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期間，在貴市XX醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“XX醫(yī)院”）因診療行為遭受損害，經(jīng)初步診斷構(gòu)成醫(yī)療事故?，F(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴市衛(wèi)生健康委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)XX醫(yī)院相關(guān)診療行為進(jìn)行行政，并向貴市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，最終通過合法途徑追究相關(guān)人員及機(jī)構(gòu)的民事賠償責(zé)任。同時(shí)，就XX醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在的嚴(yán)重過失行為，向貴區(qū)人民法院提起醫(yī)療損害賠償訴訟。

申請(qǐng)理由：

XXXX年XX月XX日，本人因突發(fā)XX癥狀（詳細(xì)描述癥狀，如：高燒不退、腹痛劇烈、呼吸困難等），在家人陪同下緊急趕往XX醫(yī)院急診科就診。入院后，值班醫(yī)生初步接診，診斷為“XX病”，并隨即收入院進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。入院后，本人接受了多項(xiàng)檢查，包括但不限于XX檢查、XX檢查、XX檢查等，檢查結(jié)果初步顯示XX（描述初步檢查結(jié)果）。

在住院治療期間，本人先后由多位醫(yī)生負(fù)責(zé)診療，包括主治醫(yī)生XXX、副主任醫(yī)生XXX等。治療過程中，醫(yī)院采取了包括靜脈輸液、藥物治療、XX治療（如手術(shù)、介入等）在內(nèi)的多種治療措施。然而，治療效果并不理想，本人的病情不僅未能得到有效控制，反而呈現(xiàn)出逐步惡化的趨勢(shì)。

具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.病情急劇惡化，出現(xiàn)非預(yù)期并發(fā)癥。自XXXX年XX月XX日起，本人病情出現(xiàn)異常變化，表現(xiàn)為XX（詳細(xì)描述病情變化，如：體溫持續(xù)升高至XX度、意識(shí)逐漸模糊、出現(xiàn)抽搐、呼吸困難加劇等）。經(jīng)緊急復(fù)查XX檢查，結(jié)果顯示XX（描述復(fù)查結(jié)果，與初診結(jié)果對(duì)比，指出異常變化）。根據(jù)醫(yī)療常識(shí)及后續(xù)專家意見，該并發(fā)癥本不應(yīng)在正常治療過程中發(fā)生，或的發(fā)生與治療不當(dāng)存在直接因果關(guān)系。

2.診斷錯(cuò)誤或延誤，導(dǎo)致治療方向偏差。本人入院時(shí)，初步診斷為“XX病”，但根據(jù)后續(xù)發(fā)展及專家意見，實(shí)際可能患有“XX病”。在治療過程中，負(fù)責(zé)醫(yī)生未能及時(shí)修正診斷，或未能將“XX病”的可能性納入考慮范圍，導(dǎo)致治療方案始終圍繞“XX病”進(jìn)行，未能針對(duì)實(shí)際病情采取有效措施，直接延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。例如，XX醫(yī)生在XXXX年XX月XX日會(huì)診時(shí)，明確表示“根據(jù)現(xiàn)有檢查結(jié)果，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有方案”，但未能解釋為何忽視XX檢查結(jié)果所提示的“XX病”可能性。

3.治療措施不當(dāng)，違反醫(yī)學(xué)常規(guī)。在治療過程中，醫(yī)院采取的某項(xiàng)治療措施（具體描述，如：某種藥物的使用、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作的規(guī)范性等）存在明顯不當(dāng)。根據(jù)《XX疾病診療指南》或相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，該治療措施對(duì)于本人所患疾病并不適用，或存在禁忌癥，或操作方式不符合規(guī)范，直接導(dǎo)致了病情的惡化或產(chǎn)生了新的損傷。例如，醫(yī)生在手術(shù)過程中，未能按照預(yù)定方案進(jìn)行操作，而是進(jìn)行了XX（描述具體違規(guī)操作），導(dǎo)致XX（描述違規(guī)操作的后果）。

4.醫(yī)療記錄不完整、不準(zhǔn)確，缺乏客觀依據(jù)。在本人住院期間，醫(yī)院的部分醫(yī)療記錄存在缺失、錯(cuò)誤或不一致的情況。例如，本人于XXXX年XX月XX日出現(xiàn)的XX癥狀，在病歷中僅有簡(jiǎn)單記錄“患者訴XX”，而缺乏詳細(xì)的描述、量化的指標(biāo)（如體溫、血壓、心率等）以及醫(yī)生的初步分析。此外，XX檢查的報(bào)告復(fù)印件與原件存在差異，關(guān)鍵數(shù)據(jù)被劃掉或修改。這些不完整的記錄，使得事故責(zé)任難以界定，也為醫(yī)院推卸責(zé)任提供了可乘之機(jī)。

5.醫(yī)務(wù)人員態(tài)度消極，未盡到告知義務(wù)。在治療過程中，本人及家屬多次向醫(yī)生及護(hù)士反映病情變化及擔(dān)憂，但部分醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)消極，未能給予充分重視，甚至存在推諉、不耐煩等情況。例如，本人于XXXX年XX月XX日向護(hù)士反映“呼吸困難加重”，護(hù)士?jī)H回答“多休息”，并未進(jìn)行任何檢查或通知醫(yī)生。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者及其近親屬告知病情和醫(yī)療措施，但貴院在此方面存在明顯不足。

上述事實(shí)，有本人及家屬的陳述、醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、相關(guān)醫(yī)學(xué)專家意見等證據(jù)予以佐證。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第三條之規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范等，造成患者人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。結(jié)合本案情況，XX醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在明顯過失，直接導(dǎo)致了本人健康受損，符合醫(yī)療事故的構(gòu)成要件。

因此，本人懇請(qǐng)貴市衛(wèi)生健康委員會(huì)依法對(duì)XX醫(yī)院的相關(guān)診療行為進(jìn)行，查明事實(shí)真相，追究相關(guān)人員及機(jī)構(gòu)的行政責(zé)任；懇請(qǐng)貴市