患者體力狀況不佳是腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石誘發(fā)尿毒癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素2026本研究旨在確定由腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石引起的尿毒癥的危險(xiǎn)因素。納入2016年至2020年在我們機(jī)構(gòu)接受經(jīng)輸尿管碎石術(shù)(TUL)治療的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石患者109例。我們調(diào)查了在TUL之前發(fā)生的由腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引起的尿毒癥的危險(xiǎn)因素。30名患者(28%)在TUL之前患有尿毒癥?；颊叻譃槟蚨景Y組（n?=30,28%）和非尿毒癥組（n?=79,72%)?；颊叩奶卣鳎ㄐ詣e、年齡、體能狀態(tài)[PS]評分、是否存在糖尿病和骨骼肌質(zhì)量）以及他們的結(jié)石和尿液特征（結(jié)石大小、阻塞性輸尿管結(jié)石的存在、結(jié)石成分以及尿液和尿液）石文化），在兩組之間進(jìn)行比較。與非尿膿毒癥組相比，尿膿毒癥患者更可能年齡較大（p?<0.001）、女性（p?<0.001）、骨骼肌質(zhì)量較低（p?<0.001）和PS較差（p?<0.001）.對于結(jié)石和尿液特征，感染結(jié)石(p?=0.01)、尿液陽性(p?<0.001)和結(jié)石培養(yǎng)(p?=0.007)在尿毒癥患者中更常見。多變量分析顯示，患者PS差是腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石引起的尿膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=15.7；95%CI=2.2-115，p?=0.007）。我們的研究表明，腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石引起的尿毒癥最重要的危險(xiǎn)因素是患者的PS差。感染是與尿石癥相關(guān)的并發(fā)癥之一。膿毒癥是一種對嚴(yán)重感染有反應(yīng)的嚴(yán)重臨床疾病，死亡率很高。尿毒癥被定義為由泌尿生殖道感染(UTI)或男性生殖器官引起的敗血癥。陸克文等人。[

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]報(bào)告稱，2017年全球估計(jì)有1100萬例敗血癥相關(guān)死亡，約占全球死亡總數(shù)的19.7%。泌尿系統(tǒng)疾病是敗血癥的第14位最常見的根本原因[

1

]。病原體和宿主的反應(yīng)在引起敗血癥中起主要作用。這些病原體與膿毒癥和宿主的反應(yīng)之間存在復(fù)雜的反應(yīng)，而不是導(dǎo)致膿毒癥的病原體導(dǎo)致膿毒癥的嚴(yán)重程度[

2]。最有可能發(fā)生尿毒癥的患者包括老年患者、糖尿病患者和免疫抑制患者，例如移植受者和接受癌癥化療或皮質(zhì)類固醇的患者[

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]。尿膿毒癥還取決于泌尿道的病理狀況，例如泌尿道結(jié)石、泌尿道任何水平的梗阻、先天性泌尿系統(tǒng)疾病和神經(jīng)源性膀胱疾病。引起敗血癥的病原體會(huì)在泌尿道內(nèi)引起炎癥[

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]。使用適當(dāng)?shù)目股厥悄蚴Y相關(guān)尿路感染的基本治療方法。手術(shù)干預(yù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)，例如尿路減壓和去除尿路結(jié)石，可以預(yù)防尿膿毒癥[

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]。識(shí)別尿毒癥高風(fēng)險(xiǎn)的尿路結(jié)石患者很重要。本研究旨在比較腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者術(shù)前有和無尿毒癥的臨床特征，并確定尿毒癥的危險(xiǎn)因素。材料和方法人群隊(duì)列和數(shù)據(jù)采集我們對2016年至2020年間在我們機(jī)構(gòu)接受TUL治療腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石的患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性審查。接受術(shù)前尿液分析的患者以及接受結(jié)石分析和培養(yǎng)檢查的患者獲得在TUL期間，被納入本研究。有雙側(cè)輸尿管結(jié)石的尿毒癥患者被排除在外，因?yàn)椴荒芸偸谴_定尿毒癥的病因。109名患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)，并審查了每位患者的醫(yī)療記錄?；颊叻譃槟蚨景Y組和非尿毒癥組。在這項(xiàng)研究中，我們將尿膿毒癥的定義限制為由不受手術(shù)操作影響的腎臟和輸尿管結(jié)石引起的尿毒癥。對尿毒癥組患者的首發(fā)癥狀及從首發(fā)癥狀發(fā)作到住院的時(shí)間進(jìn)行調(diào)查。比較患者特征（性別、年齡、PS評分、糖尿病和骨骼肌質(zhì)量）以及他們的結(jié)石和尿液特征（結(jié)石大小、梗阻性輸尿管結(jié)石的存在、結(jié)石成分以及尿液和結(jié)石培養(yǎng)）組之間。根據(jù)第三次國際共識(shí)對膿毒癥和膿毒性休克(Sepsis-3)的定義，尿膿毒癥被定義為由于尿路感染而導(dǎo)致的序貫器官衰竭評估(SOFA)評分增加超過兩分[

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].在本研究中，尿膿毒癥組的SOFA評分是在患者入院當(dāng)天計(jì)算的。對所有患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前尿液分析。在開始抗生素藥物治療之前，在發(fā)熱性尿路感染患者懷疑腎盂腎炎或尿膿毒癥的當(dāng)天進(jìn)行術(shù)前尿培養(yǎng)。對于其他患者，只有在進(jìn)行TUL之前出現(xiàn)膿尿時(shí)才進(jìn)行尿培養(yǎng)。在這項(xiàng)研究中，我們沒有預(yù)防性地使用抗生素。根據(jù)日本傳染病協(xié)會(huì)/日本化學(xué)治療學(xué)會(huì)的指南，我們對發(fā)熱性UTI患者使用抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療，使用以下一種或兩種：頭孢他啶、頭孢曲松、美羅培南或他唑巴坦/哌拉西林感染治療2015[

9]。一旦確定了病原體并獲得了抗菌藥物敏感性數(shù)據(jù)，我們就轉(zhuǎn)向了明確的治療，從而縮小了抗生素譜。在本研究中被診斷為尿毒癥的所有患者均接受了立即經(jīng)皮腎造口引流術(shù)或輸尿管支架置入以及抗生素治療。在患者的炎癥反應(yīng)消退后至少2-3周進(jìn)行TUL。在TUL期間產(chǎn)生的石塊被收集和處理用于石塊分析和石塊培養(yǎng)。紅外光譜用于結(jié)石分析。使用Nemoy和Stamey[10

]描述的技術(shù)進(jìn)行石培養(yǎng)。為了評估患者的PS，我們使用了東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分，該評分評估了護(hù)理需求和門診狀態(tài)。ECOG評分為3或4表示患者無法自理或只能提供有限的自理，并且他們將50-100%的清醒時(shí)間限制在床或椅子上。在本研究中，我們將ECOG評分3和4定義為較差的PS。入院時(shí)評估患者的PS。我們試圖不考慮由于腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石的癥狀而導(dǎo)致的暫時(shí)性PS惡化。因此，本研究中的PS評分代表了患者在輸尿管結(jié)石引起的任何癥狀出現(xiàn)之前能夠繼續(xù)日常日?；顒?dòng)的好壞程度。通過測量CT圖像評估骨骼肌質(zhì)量。有癥狀患者在入院當(dāng)天進(jìn)行CT掃描，無癥狀患者在TUL前幾周內(nèi)進(jìn)行CT掃描。我們使用多排CT掃描儀（AquilionPRIME；佳能醫(yī)療系統(tǒng)，日本）獲得CT圖像。腰部骨骼肌區(qū)域(SMA)的CT測量已顯示與全身肌肉相關(guān)[

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]。使用附帶的測量工具，我們在第三腰椎(L3)水平手動(dòng)追蹤并勾勒出-30到110Hounsfield單位之間的橫截面肌肉區(qū)域。該水平的SMA包括雙側(cè)腰肌、腰方肌、椎旁肌、腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹直肌（圖

1））。使用高度的平方對計(jì)算的SMA進(jìn)行歸一化，以獲得L3處的骨骼肌指數(shù)（L3SMI，cm2/m2）。圖。1第三腰椎水平軸向CT切片的骨骼肌測量使用CT圖像評估是否存在阻塞性結(jié)石和腎積水。在尿毒癥組中，所有患者在尿路減壓前均接受了CT掃描。統(tǒng)計(jì)分析使用Welch的t檢驗(yàn)對連續(xù)變量和對分類變量的χ2或Fisher精確檢驗(yàn)比較人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征。進(jìn)行多元邏輯回歸分析以確定與尿石癥相關(guān)的尿膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。比較的風(fēng)險(xiǎn)因素包括性別、年齡、ECOGPS評分、骨骼肌質(zhì)量以及尿液和結(jié)石培養(yǎng)。計(jì)算這些因素的方差膨脹因子(VIF)以檢測變量之間的共線性，并確認(rèn)為5或更少。我們使用EZR軟件程序（日本埼玉縣自治醫(yī)科大學(xué)埼玉醫(yī)學(xué)中心）進(jìn)行了所有統(tǒng)計(jì)分析[

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]。所有p值都是雙向的。P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果我們總共確定了109名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。有38名女性和71名男性。中位年齡為61歲（范圍：21-89歲）。17名患者因腦部疾病(43%)、癡呆(50%)和脊髓損傷(7%)導(dǎo)致PS較差。由于尿路結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥，所有患者的PS均未降低?？偣灿?0名患者(28%)在TUL之前患有尿毒癥。27名(90%)的患者在尿毒癥組中以超過37.5°C的發(fā)熱作為初始癥狀。尿膿毒癥組有29例患者在癥狀出現(xiàn)后的前5天內(nèi)入院（中位數(shù)±SD=1±1.15天，范圍為0~5天），其余1例患者無法接受治療。使用醫(yī)療記錄進(jìn)行跟蹤。比較尿毒癥組和非尿毒癥組的患者，p?<0.001)，女性(73vs.20%,p?<0.001)，骨骼肌質(zhì)量較低(L3SMI:31.3vs.46.9cm2/m2,p?<0.001)，PS較差(50vs.3%,p?<0.001)(表1

)。對于結(jié)石和尿液特征，感染結(jié)石（23對5%，p?=0.01）、尿培養(yǎng)陽性（83對43%，p?<0.001）和結(jié)石培養(yǎng)陽性（67對39%，p?=0.007）是多見于尿毒癥患者。由梗阻性輸尿管結(jié)石引起的結(jié)石大小和腎積水與尿石癥引起的尿毒癥無關(guān)（表2）。表1患者人群特征和變量與腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石誘發(fā)的尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)之間的單變量關(guān)聯(lián)表2尿液和結(jié)石的特征以及變量與腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石誘發(fā)的尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)之間的單變量關(guān)聯(lián)

圖

2顯示了每組尿液和結(jié)石中培養(yǎng)的最常見的致病病原體類型。在尿膿毒癥組和非尿毒癥組中，20例（87%）和20例（59%）患者的尿液和結(jié)石培養(yǎng)分別呈陽性（p?=0.04）。分別在12名患者(60%)和11名患者(55%)的尿液和結(jié)石培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)了相同的微生物?？傮w而言，革蘭氏陽性病原體的分離頻率高于革蘭氏陰性病原體。在尿液和石培養(yǎng)中，葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌和假單胞菌是最常分離的細(xì)菌，占檢測到的病原體的50%以上。與非尿毒癥組患者相比，尿膿毒癥組患者的尿培養(yǎng)中更常檢測到假單胞菌和大腸埃希菌（假單胞菌：分別為13%和3%，p?=0.04；大腸埃希菌：分別為17%和4%,p?=0.03)。假單胞菌和念珠菌尿毒癥組患者比非尿毒癥組患者更常見（假單胞菌：13vs.0%，p?<0.01，念珠菌：13vs.1%，p?=0.02）。兩組之間抗生素抗性細(xì)菌的存在沒有顯著差異。在多變量分析中，患者的PS差是腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石誘發(fā)尿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=15.7；95%CI=2.2-115，p?=0.007）（表3）。表3多因素logistic回歸分析腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石致尿毒癥相關(guān)因素UTI是尿石癥患者的常見并發(fā)癥。然而，尿路感染與尿石癥之間的關(guān)系很復(fù)雜，尚未完全了解。尿石癥可能是尿路感染的原因和結(jié)果。細(xì)菌促進(jìn)尿石癥的形成。由產(chǎn)脲酶細(xì)菌引起的持續(xù)感染會(huì)形成由尿酸銨、磷酸鎂銨和碳酸鹽磷灰石組成的感染結(jié)石[

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]。另一方面，草酸鈣和磷酸鈣等非感染性結(jié)石可能成為細(xì)菌的儲(chǔ)存庫。尿結(jié)石分層生長，并結(jié)合周圍的尿液細(xì)菌[

17]。我們的單變量分析表明，與非尿毒癥組的患者相比，尿毒癥組的患者更容易出現(xiàn)感染性結(jié)石以及尿液和結(jié)石培養(yǎng)陽性。這些結(jié)果表明，本研究中尿毒癥組在細(xì)菌形成輸尿管結(jié)石之前存在持續(xù)性尿路感染。與非尿毒癥組相比，尿毒癥組的尿和結(jié)石培養(yǎng)陽性的患者明顯更多。尿毒癥組尿培養(yǎng)中多發(fā)現(xiàn)假單胞菌和大腸埃希菌，石培養(yǎng)中多發(fā)現(xiàn)假單胞菌和念珠菌。由于石培養(yǎng)反映了TUL之前的泌尿道環(huán)境，并識(shí)別出先前抗生素治療未殺死的生物，因此推測抗生素治療無法消除結(jié)石中的細(xì)菌（如假單胞菌）并破壞正常菌群，導(dǎo)致念珠菌在尿毒癥組中蓬勃發(fā)展?？股仉y以滲透到尿路結(jié)石和抗生素使用不足可能導(dǎo)致尿毒癥的發(fā)作。因此，我們可以考慮選擇覆蓋假單胞菌的抗生素，這取決于患者患尿毒癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于在我們的研究中發(fā)現(xiàn)病原體的病例數(shù)量很少，因此需要更多病例進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。結(jié)石引起的輸尿管梗阻是尿路感染的一個(gè)眾所周知的原因[

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]。泌尿系結(jié)石中的細(xì)菌隨著結(jié)石移動(dòng)而滲出。因此，尿液被進(jìn)一步污染。當(dāng)結(jié)石停止移動(dòng)并發(fā)生輸尿管阻塞時(shí)，細(xì)菌能夠附著在尿路上皮并繁殖[

21、22]。輸尿管梗阻還會(huì)增加腎內(nèi)盆腔壓力，理論上會(huì)減少向腎臟輸送的藥物。這樣，尿路梗阻會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的感染。然而，在我們的研究中，梗阻性輸尿管結(jié)石與尿膿毒癥無關(guān)。我們認(rèn)為，僅尿路梗阻和腎積水可能并不總是引發(fā)尿石癥患者的尿膿毒癥。當(dāng)存在其他因素時(shí)，例如，石頭會(huì)惡性釋放細(xì)菌或患者體內(nèi)PS差，UTI會(huì)惡化為尿膿毒癥。根據(jù)我們的研究結(jié)果，建議不應(yīng)僅僅因?yàn)槟蚴Y患者沒有梗阻性結(jié)石或腎積水而低估尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明，21-34%的尿路結(jié)石患者患有尿路感染[

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]，其中20-30%的患者會(huì)發(fā)展為尿毒癥[

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]。近年來有報(bào)道稱泌尿外科尿石癥手術(shù)后發(fā)生尿毒癥的危險(xiǎn)因素[

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]。然而，在沒有手術(shù)參與的情況下，只有少數(shù)關(guān)于由尿路結(jié)石引起的尿毒癥的報(bào)道。大多數(shù)這些研究僅限于上尿路結(jié)石和輸尿管梗阻的病例。這些報(bào)告較少關(guān)注患者的PS和肌肉減少狀態(tài)[

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32]。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到骨骼肌在許多分解代謝疾病如感染中起重要作用。在我們的單變量研究中，與非尿毒癥組患者相比，尿毒癥組患者的骨骼肌質(zhì)量更可能較低。骨骼肌是保留蛋白質(zhì)和氨基酸的地方，是蛋白質(zhì)合成和能量產(chǎn)生的關(guān)鍵部位嚴(yán)重感染的特點(diǎn)是能量需求增加。因此，足夠的肌肉蛋白質(zhì)保留對于為能量產(chǎn)生提供代謝底物和防止敗血癥的發(fā)作至關(guān)重要。骨骼肌質(zhì)量低的患者蛋白質(zhì)和能量的可用性降低。這些人可能面臨宿主對細(xì)菌感染的反應(yīng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)[

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]。作為對禁食和營養(yǎng)不良的生理反應(yīng)，全身性肌肉萎縮發(fā)生在許多疾病中。肌肉萎縮發(fā)生在不活動(dòng)和去神經(jīng)支配的特定肌肉中，如在PS差、骨折、癱瘓的患者中所見。膿毒癥還極大地影響骨骼肌萎縮和損傷。由于骨骼肌中線粒體、干細(xì)胞和衛(wèi)星細(xì)胞的功能障礙，這通常發(fā)生在敗血癥后。MinnaardR等人。研究了膿毒癥對大鼠肌肉萎縮和功能的時(shí)間影響。在膿毒癥狀態(tài)的第6天，他們發(fā)現(xiàn)膿毒癥大鼠的等長力產(chǎn)生能力急劇下降，并且肌肉萎縮以一種纖維類型的特異性方式發(fā)生[

40]。由于在我們的研究中，從最初的尿膿毒癥癥狀出現(xiàn)到評估骨骼肌質(zhì)量的天數(shù)非常少，我們沒有考慮尿膿毒癥狀態(tài)會(huì)影響骨骼肌質(zhì)量。多因素分析表明，患者PS差是腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石引起尿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果表明，在患有尿石癥的患者中，不活動(dòng)和長時(shí)間臥床會(huì)導(dǎo)致尿路感染惡化為尿膿毒癥。PS差的患者往往日?；顒?dòng)水平低、營養(yǎng)不良、液體攝入量減少和骨骼肌質(zhì)量低，這些都會(huì)促進(jìn)腎結(jié)石形成和慢性尿路感染。一旦尿路感染惡化并且新陳代謝由于炎癥刺激而轉(zhuǎn)變?yōu)榉纸獯x狀態(tài)，由于骨骼肌質(zhì)量低導(dǎo)致能量產(chǎn)生不足，因此不太可能快速恢復(fù)。此外，41

]。對于尿毒癥高風(fēng)險(xiǎn)患者來說，治療延遲可能至關(guān)重要。相對無害的尿路感染可能會(huì)迅速惡化為敗血癥。根據(jù)厚生勞動(dòng)省的數(shù)據(jù)，2018年日本的平均預(yù)期壽命創(chuàng)下新高，女性達(dá)到87.3歲，男性達(dá)到81.3歲。2016年，被定義為無殘疾的預(yù)期壽命的健康預(yù)期壽命為女性74.7歲，男性為72.1歲。日本人的壽命比以前長得多，但在接受護(hù)理的健康狀況不佳的情況下要花10年時(shí)間。PS較差的老年人數(shù)量一直在增加。根據(jù)厚生勞動(dòng)省的護(hù)理保險(xiǎn)狀況報(bào)告，無法自理、50%～100%醒著時(shí)間在床上或椅子上度過的人占日本總?cè)丝诘?.83%以上和福利于2019年發(fā)布。預(yù)計(jì)日本尿石癥臥床患者人數(shù)將增加。這項(xiàng)研究有兩個(gè)優(yōu)勢。首先，我們使