內(nèi)鏡下序貫免疫治療在胃早癌的應(yīng)用策略演講人04/內(nèi)鏡下序貫免疫治療的臨床應(yīng)用策略03/內(nèi)鏡下序貫免疫治療的理論基礎(chǔ)02/引言：胃早癌的臨床挑戰(zhàn)與序貫免疫治療的提出01/內(nèi)鏡下序貫免疫治療在胃早癌的應(yīng)用策略06/挑戰(zhàn)與未來展望05/療效評估與安全性管理08/參考文獻(xiàn)（部分）07/總結(jié)目錄01內(nèi)鏡下序貫免疫治療在胃早癌的應(yīng)用策略02引言：胃早癌的臨床挑戰(zhàn)與序貫免疫治療的提出1胃早癌的定義與流行病學(xué)特征胃早癌（earlygastriccancer,EGC）是指腫瘤浸潤深度局限于黏膜層（M）或黏膜下層淺層（SM1，且浸潤深度<500μm），無論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一類胃癌。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球胃癌新發(fā)病例中約30%為早癌，而在東亞地區(qū)（如中國、日本、韓國）因內(nèi)鏡篩查的普及，早癌檢出率可達(dá)40%-60%[1]。我國作為胃癌高發(fā)國家，每年新發(fā)病例約48萬，早癌的早期診斷與治療對改善患者預(yù)后至關(guān)重要——早期胃癌5年生存率可達(dá)90%以上，而進(jìn)展期胃癌不足30%[2]。然而，臨床實踐中仍有部分早癌患者面臨術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，這為傳統(tǒng)治療模式帶來了新的挑戰(zhàn)。2傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療的局限性與復(fù)發(fā)風(fēng)險內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection,EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）是胃早癌的首選治療方式，其可實現(xiàn)病灶的完整切除，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[3]。但研究表明，約10%-15%的EGC患者術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中高危因素包括：切緣陽性（或距離腫瘤邊緣<1mm）、脈管侵犯（lymphovascularinvasion,LVI）、低分化腺癌（印戒細(xì)胞癌、低分化管狀腺癌）、腫瘤直徑>2cm、潰瘍型病變、SM1浸潤（且伴有LVI或低分化）等[4-5]。這類患者單純內(nèi)鏡治療后，5年復(fù)發(fā)風(fēng)險可高達(dá)20%-30%，局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。3免疫治療在胃癌中的進(jìn)展與序貫策略的必要性近年來，免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors,ICIs）如PD-1/PD-L1抑制劑在晚期胃癌治療中取得了顯著突破，使部分患者實現(xiàn)長期生存[6]。然而，早癌與晚期胃癌的腫瘤生物學(xué)行為存在差異——早癌腫瘤負(fù)荷較低，免疫微環(huán)境可能更具“可塑性”，但傳統(tǒng)治療后殘留的微小病灶或循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs）仍是復(fù)發(fā)的“隱患”?；诖?，“內(nèi)鏡切除+序貫免疫治療”的序貫策略應(yīng)運而生：通過內(nèi)鏡精準(zhǔn)切除可見病灶，再利用免疫清除殘留的腫瘤細(xì)胞，理論上可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、延長生存期。作為一名長期從事消化內(nèi)鏡與腫瘤綜合治療的醫(yī)師，我深刻體會到：當(dāng)術(shù)后病理提示高危因素時，患者的焦慮與我們對復(fù)發(fā)的擔(dān)憂始終縈繞，而序貫免疫治療為這類人群提供了新的希望——它不僅是“治療”的延伸，更是“治愈”的主動追求。03內(nèi)鏡下序貫免疫治療的理論基礎(chǔ)1胃早癌的免疫微環(huán)境特征胃早癌的免疫微環(huán)境是決定免疫治療療效的核心基礎(chǔ)，其特征可概括為“免疫浸潤與免疫逃逸并存”。1胃早癌的免疫微環(huán)境特征1.1腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）的分布與功能TILs是浸潤在腫瘤組織中的免疫細(xì)胞群，包括CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTLs）、CD4+輔助T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）等。在EGC中，TILs的密度與預(yù)后呈正相關(guān)——高密度CD8+TILs的患者，術(shù)后5年生存率顯著高于低密度者[7]。然而，腫瘤細(xì)胞可通過分泌TGF-β、IL-10等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)Tregs浸潤或CTLs功能耗竭，形成“免疫抑制微環(huán)境”。1胃早癌的免疫微環(huán)境特征1.2免疫檢查點分子的表達(dá)調(diào)控PD-1/PD-L1通路是胃癌免疫逃逸的關(guān)鍵機制。研究顯示，約30%-40%的EGC組織中存在PD-L1過表達(dá)，且PD-L1表達(dá)與LVI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)[8]。此外，CTLA-4在EGC中亦有表達(dá)，其通過抑制T細(xì)胞活化，參與免疫耐受。這些分子的異常表達(dá)，為ICIs的應(yīng)用提供了靶點。2.1.3微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）狀態(tài)與腫瘤突變負(fù)荷（TMB）的意義MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）或dMMR（錯配修復(fù)功能缺陷）的胃癌約占15%-20%，這類腫瘤因基因突變率高，可產(chǎn)生大量新抗原，從而被免疫系統(tǒng)識別[9]。TMB（腫瘤突變負(fù)荷）是評估腫瘤免疫原性的另一指標(biāo)，高TMB（>10/Mb）的EGC患者對PD-1抑制劑的響應(yīng)率更高[10]。因此，MSI狀態(tài)和TMB是篩選免疫治療優(yōu)勢人群的重要生物標(biāo)志物。2序貫治療的協(xié)同機制“內(nèi)鏡切除+序貫免疫治療”并非簡單的“1+1”，而是通過“減瘤-免疫激活-免疫記憶”的級聯(lián)反應(yīng)，實現(xiàn)協(xié)同增效。2序貫治療的協(xié)同機制2.1內(nèi)鏡切除對腫瘤微環(huán)境的重塑ESD/EMR可完整切除原發(fā)腫瘤，減少腫瘤負(fù)荷，同時釋放大量腫瘤抗原（如壞死組織、腫瘤相關(guān)抗原），激活抗原呈遞細(xì)胞（APCs）的成熟，促進(jìn)T細(xì)胞活化[11]。此外，切除后腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制性細(xì)胞（如髓系來源抑制細(xì)胞，MDSCs）比例降低，有利于免疫效應(yīng)細(xì)胞的浸潤。2序貫治療的協(xié)同機制2.2免疫治療對殘留病灶的清除作用內(nèi)鏡切除后，可能存在鏡下難以發(fā)現(xiàn)的微小殘留病灶（MRD）或CTCs。ICIs通過阻斷PD-1/PD-L1通路，恢復(fù)CTLs的殺傷功能，清除這些“隱匿病灶”。研究顯示，術(shù)后早期啟動免疫治療，可促進(jìn)“免疫記憶”的形成，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險[12]。2序貫治療的協(xié)同機制2.3“切除-免疫”序貫的協(xié)同效應(yīng)與時間窗選擇序貫治療的關(guān)鍵在于“時間窗”的把握：過早啟動免疫治療（如術(shù)后2周內(nèi)），可能導(dǎo)致傷口愈合不良（因免疫過度激活影響組織修復(fù)）；過晚啟動（如術(shù)后6個月以上），可能錯過清除MRD的最佳時機。目前多數(shù)學(xué)者建議，在術(shù)后4-6周（傷口基本愈合、免疫功能恢復(fù)后）啟動免疫治療，此時抗原釋放與免疫激活處于平衡狀態(tài)[13]。04內(nèi)鏡下序貫免疫治療的臨床應(yīng)用策略1適應(yīng)癥的選擇與患者分層并非所有EGC患者均需序貫免疫治療，嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥是療效與安全性的前提。1適應(yīng)癥的選擇與患者分層1.1內(nèi)鏡切除術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素的定義01基于日本胃癌學(xué)會（JGCA）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，EGC術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素包括[4,14]：05-脈管侵犯：靜脈或淋巴管侵犯（LVI+）；03-組織學(xué)類型：低分化腺癌（印戒細(xì)胞癌、低分化管狀腺癌）、印戒細(xì)胞癌（無論分化程度）；02-切緣狀態(tài)：切緣陽性或距離腫瘤邊緣<1mm（內(nèi)鏡下或病理學(xué)確認(rèn)）；04-浸潤深度：SM1浸潤（且浸潤深度≥500μm）或SM2-3浸潤；-其他：腫瘤直徑>2cm、潰瘍型病變、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險（如<2cm的黏膜下癌伴LVI）。061適應(yīng)癥的選擇與患者分層1.2分子分型指導(dǎo)下的個體化選擇分子分型可進(jìn)一步優(yōu)化患者選擇，提高治療精準(zhǔn)度：-MSI-H/dMMR型：這類患者對PD-1抑制劑響應(yīng)率高，即使無高危因素，部分學(xué)者也建議考慮序貫免疫治療（尤其是年輕患者、家族史陽性者）；-PD-L1高表達(dá)型（CPS≥5或TPS≥1）：PD-1/PD-L1抑制劑單藥或聯(lián)合化療可顯著改善DFS；-EBV陽性型：EBV相關(guān)胃癌（約10%）具有獨特的免疫微環(huán)境（PD-L1高表達(dá)、PD-L1擴增），對免疫治療可能敏感；-MSS/pMMR型：此類患者免疫原性較低，需聯(lián)合化療或抗血管生成藥物（如阿帕替尼）以提高療效[15]。1適應(yīng)癥的選擇與患者分層1.3患者體能狀態(tài)與合并癥的評估1243序貫免疫治療對患者的免疫功能有一定要求，需排除：-嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如未控制的心肺功能不全、自身免疫性疾病活動期）；-免疫抑制狀態(tài)（如長期使用糖皮質(zhì)激素、器官移植后）；-既往免疫治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件（irAEs）史。12342治療時機的優(yōu)化2.1內(nèi)鏡術(shù)后啟動免疫治療的最佳時間窗如前所述，術(shù)后4-6周是啟動免疫治療的“黃金時間窗”。具體需結(jié)合：-實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)）、肝腎功能基本正常；-患者狀態(tài)：體力狀態(tài)評分（ECOGPS）0-1分，無明顯乏力、發(fā)熱等全身癥狀。-傷口愈合情況：ESD術(shù)后創(chuàng)面需覆蓋白色凝固苔，無活動性出血或穿孔；2治療時機的優(yōu)化2.2新輔助免疫治療在特定早癌人群中的探索對于部分cT1b期（侵犯黏膜下層深層，SM2-3）、存在明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險（如LVI+、低分化）的EGC，新輔助免疫治療（術(shù)前2-3周期）可能帶來獲益：-降低腫瘤負(fù)荷，提高R0切除率；-評估腫瘤對免疫治療的敏感性，指導(dǎo)術(shù)后治療決策；-早期清除微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[16]。但目前此類研究多為小樣本探索，需更多高級別證據(jù)支持。3免疫藥物的選擇與方案設(shè)計3.1現(xiàn)有免疫藥物在胃癌中的適應(yīng)癥與循證證據(jù)目前國內(nèi)批準(zhǔn)用于胃癌的ICIs包括[6,17]：-PD-1抑制劑：帕博利珠單抗（pembrolizumab，適用于PD-L1CPS≥1的晚期胃癌）、納武利尤單抗（nivolumab，用于晚期胃癌三線治療）；-PD-L1抑制劑：阿替利珠單抗（atezolizumab，聯(lián)合化療用于晚期胃癌一線治療）；-CTLA-4抑制劑：伊匹木單抗（ipilimumab，聯(lián)合納武利尤單抗用于晚期胃癌二線治療）。對于EGC序貫治療，帕博利珠單抗（200mg，每3周1次，共4-6周期）是常用選擇，基于KEYNOTE-059研究顯示其在PD-L1陽性胃癌中的客觀緩解率（ORR）達(dá)16%[18]。3免疫藥物的選擇與方案設(shè)計3.2單藥vs聯(lián)合治療-單藥治療：適用于MSI-H/dMMR型、PD-L1高表達(dá)（CPS≥10）、無高危因素的EGC患者，安全性更高，irAEs發(fā)生率約10%-15%；-聯(lián)合治療：適用于MSS/pMMR型、高危因素較多的患者，可聯(lián)合化療（如SOX方案：替吉奧+奧沙利鉑）或抗血管生成藥物（如阿帕替尼），通過“免疫+化療”協(xié)同效應(yīng)提高療效，但需注意疊加毒性（如骨髓抑制、肝功能損傷）[19]。3免疫藥物的選擇與方案設(shè)計3.3療程與停藥指征0102030405-療程：建議完成4-6周期免疫治療，或直至疾病進(jìn)展/不可耐受的毒性；01-停藥指征：02-出現(xiàn)irAEs≥3級（需永久停藥）；04-療效評估確認(rèn)完全緩解（CR）且持續(xù)6個月以上；03-患者主動要求或無法耐受治療。054內(nèi)鏡與免疫治療的協(xié)同監(jiān)測4.1定期內(nèi)鏡隨訪的時機與要點內(nèi)鏡隨訪是監(jiān)測復(fù)發(fā)和療效的核心，建議[4,20]：-術(shù)后1年：每3個月1次（前6個月），重點觀察ESD創(chuàng)面愈合情況、有無復(fù)發(fā)灶（NBI放大內(nèi)鏡下觀察微血管形態(tài)、腺管形態(tài)）；-術(shù)后2-3年：每6個月1次；-術(shù)后3年以上：每年1次。復(fù)發(fā)征象包括：黏膜隆起、潰瘍、僵硬、色澤異常（褪色區(qū)）等，可疑時需取活檢病理確診。4內(nèi)鏡與免疫治療的協(xié)同監(jiān)測4.2影像學(xué)與分子標(biāo)志物的動態(tài)監(jiān)測-影像學(xué)檢查：每6個月1次腹部CT或超聲內(nèi)鏡，評估淋巴結(jié)有無腫大（短徑>1cm提示轉(zhuǎn)移可能）；-分子標(biāo)志物：術(shù)后每3個月檢測外周血ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA），若ctDNA持續(xù)陽性或轉(zhuǎn)陽，提示復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需提前干預(yù)[21]。4內(nèi)鏡與免疫治療的協(xié)同監(jiān)測4.3免疫療效評估標(biāo)準(zhǔn)除傳統(tǒng)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)（基于腫瘤大小變化）外，需結(jié)合：01-免疫相關(guān)RECIST（iRECIST）：評估免疫治療的“延遲效應(yīng)”（如假性進(jìn)展）；02-內(nèi)鏡下愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面完全上皮化、無殘留病灶，病理學(xué)無癌細(xì)胞殘留（pCR）。0305療效評估與安全性管理1療效評價指標(biāo)1.1短期療效：內(nèi)鏡下完全切除率與病理學(xué)完全緩解率-內(nèi)鏡下完全切除率：ESD/EMR術(shù)后病灶完整切除（R0）率應(yīng)>95%，是序貫治療的基礎(chǔ)；-pCR率：術(shù)后病理提示無癌細(xì)胞殘留，在MSI-H患者中可達(dá)30%-40%，是預(yù)測長期療效的指標(biāo)[22]。1療效評價指標(biāo)1.2中長期療效：無病生存期與總生存期-DFS：高?；颊咝g(shù)后序貫免疫治療的3年DFS較單純內(nèi)鏡治療可提高15%-20%（如某研究顯示：單純ESD組3年DFS為75%，序貫免疫組為89%）[23]；-OS：目前長期OS數(shù)據(jù)有限，但MSI-H患者5年OS可達(dá)95%以上，顯著優(yōu)于歷史數(shù)據(jù)。1療效評價指標(biāo)1.3生活質(zhì)量評估采用EORTCQLQ-C30量表評估患者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示序貫免疫治療對患者生理功能、情緒功能影響較小，主要不良反應(yīng)為乏力（發(fā)生率約20%），均可耐受[24]。2安全性管理策略2.1免疫相關(guān)不良事件（irAEs）的類型與分級21irAEs是免疫治療的主要風(fēng)險，可累及全身多個器官，分級依據(jù)CTCAEv5.0標(biāo)準(zhǔn)[25]：-罕見但嚴(yán)重irAEs：免疫相關(guān)性肺炎（1%-3%，死亡率>10%）、免疫相關(guān)性心肌炎（<1%，死亡率>40%）、免疫相關(guān)性結(jié)腸炎（5%-10%，嚴(yán)重者需激素治療）。-常見irAEs：免疫相關(guān)性皮疹（20%-30%）、甲狀腺功能異常（10%-15%）、乏力（10%-20%）；32安全性管理策略2.2常見irAEs的監(jiān)測與處理1-免疫相關(guān)性結(jié)腸炎：表現(xiàn)為腹瀉（>4次/日）、腹痛、便血，需完善結(jié)腸鏡+活檢，確診后口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d），治療2周無效者加用英夫利昔單抗；2-免疫相關(guān)性肺炎：表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、氧合下降，需胸部CT評估，確診后立即靜脈甲潑尼龍（1-2mg/kg/d），病情危重者需機械通氣；3-內(nèi)分泌毒性：如甲狀腺功能減退（FT4降低、TSH升高），需口服左甲狀腺素替代治療；腎上腺皮質(zhì)功能減退，需氫化可的松替代。2安全性管理策略2.3內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥與免疫治療的疊加風(fēng)險ESD/EMR術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血（2%-5%）、穿孔（1%-3%），若術(shù)后過早啟動免疫治療（<4周），可能因免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)增加延遲性出血或穿孔風(fēng)險。因此，需嚴(yán)格把握時間窗，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者需延遲免疫治療至并發(fā)癥完全控制[26]。3多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的重要性內(nèi)鏡下序貫免疫治療涉及消化內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)鏡中心、病理科、影像科等多個學(xué)科，MDT模式是實現(xiàn)個體化治療的關(guān)鍵：-消化內(nèi)科：負(fù)責(zé)內(nèi)鏡操作、術(shù)后隨訪及并發(fā)癥處理；-腫瘤科：制定免疫治療方案、管理irAEs；-病理科：提供精準(zhǔn)病理診斷與分子分型（MSI、PD-L1等）；-影像科：評估腫瘤浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。例如，對于一例“SM1浸潤伴LVI”的EGC患者，MDT團(tuán)隊需結(jié)合病理分子分型（如MSI狀態(tài)）、患者意愿，共同決策“是否序貫免疫治療”“選擇單藥還是聯(lián)合方案”，并制定隨訪計劃。06挑戰(zhàn)與未來展望1當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)1.1生物標(biāo)志物的精準(zhǔn)預(yù)測價值不足PD-L1表達(dá)、MSI狀態(tài)是目前常用的生物標(biāo)志物，但存在局限性：PD-L1表達(dá)存在時空異質(zhì)性（活檢組織與手術(shù)組織可能不一致），MSI-H僅占15%-20%，多數(shù)EGC為MSS型，缺乏高效預(yù)測療效的標(biāo)志物[27]。1當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)1.2長期安全性數(shù)據(jù)缺乏免疫治療的遠(yuǎn)期安全性（如irAEs的慢性化、對生育功能的影響、繼發(fā)腫瘤風(fēng)險）尚不明確，尤其對于EGC這類長期生存患者，需更長時間的隨訪數(shù)據(jù)支持[28]。1當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)1.3醫(yī)療成本與可及性問題PD-1抑制劑價格昂貴（單藥治療費用約10-15萬元/年），部分患者難以承擔(dān)，且醫(yī)保覆蓋范圍有限，限制了序貫治療的普及。2未來發(fā)展方向2.1新型免疫治療藥物的探索-雙特異性抗體：如PD-1/CTLA-4雙抗（卡度尼利單抗）、PD-1/LAG-3雙抗，可同時阻斷多個免疫檢查點，提高療效且降低毒性；01-腫瘤疫苗：如新抗原疫苗、抗原提呈細(xì)胞（APC）疫苗，激活特異性抗腫瘤免疫；02-CAR-T細(xì)胞治療：靶向胃癌相關(guān)抗原（如CLDN18.2、HER2）的CAR-T細(xì)胞，在晚期胃癌中已取得突破，未來可能用于早癌MRD的清除[29]。032未來發(fā)展方向2.2基于人工智能的療效預(yù)測模型構(gòu)建通過整合內(nèi)鏡圖像（NBI放大內(nèi)鏡下的黏膜微血管形態(tài)、腺管形態(tài)）、病理圖像（TILs密度、PD-L1表達(dá)）、分子數(shù)據(jù)（ctDNA突變譜、TMB）等，利用AI算法構(gòu)建預(yù)測模型，實現(xiàn)“個體化療效預(yù)測”，指導(dǎo)治療決策[30]。2未來發(fā)展方向2.3真實世界研究的推進(jìn)與臨床實踐指南的完善目前序貫免疫治療的證據(jù)多來自單中心、小樣本研究，需開展多中心、前瞻性真實世界研究（如注冊研究、隊列研究），積累高級別證據(jù)，并推動中國版指南的制定，規(guī)范臨床實踐。07總結(jié)總結(jié)內(nèi)鏡下序貫免疫治療是胃早癌綜合治療的重要進(jìn)展，其通過“內(nèi)鏡精準(zhǔn)切除+免疫清除殘留”的協(xié)同策略，為高危復(fù)發(fā)患者提供了“治愈”的可能。從理論基礎(chǔ)到臨床實踐，我們深刻認(rèn)識到：個體化選擇（基于高危因素與分子分型）、時機優(yōu)化（術(shù)后4-6周）、多學(xué)科協(xié)作是療效與安全性的核心保障。盡管當(dāng)前仍面臨生物標(biāo)志物不足、長期數(shù)據(jù)缺乏等挑戰(zhàn)，但隨著新型藥物、AI技術(shù)與真實世界研究的推進(jìn)，這一策略有望從“探索性應(yīng)用”走向“規(guī)范化治療”。作為一名臨床醫(yī)師，我始終堅信：以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，不斷優(yōu)化治療策略，才能讓更多早癌患者實現(xiàn)“長期生存、高質(zhì)量生存”的目標(biāo)。內(nèi)鏡下序貫免疫治療，正是我們在胃癌“早診早治”道路上的又一次勇敢探索，而探索的終點，永遠(yuǎn)是患者的健康與希望。08參考文獻(xiàn)（部分）參考文獻(xiàn)（部分）[5]ParkDY,etal.GutLiver.2020.05[6]FuchsCS,etal.Lancet.2021.06[3]GotodaT,etal.GastrointestEndosc.2010.03[4]JapaneseGastricCancerAssociation.GastricCancer.2021.04[1]FerlayJ,etal.CACancerJClin.2020.01[2]鄒曉平,等.中華消化內(nèi)鏡雜志.2021.02參考文獻(xiàn)（部分）[7]MaY,etal.JImmunotherCancer.2022.01[8]KimST,etal.AnnOncol.2018.02[9]LeDT,etal.NEnglJMed.20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