第十章

呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)肺炎的分類第八節(jié)支氣管肺炎第九節(jié)幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握支氣管肺炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則支氣管肺炎病理生理改變、胸片表現(xiàn)肺炎的分類肺炎的分類第七節(jié)一、肺炎概述定義肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)的炎性病變主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性的中、細(xì)濕啰音嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)二、肺炎的分類病程<1個(gè)月病程分類遷延性肺炎病程1~3個(gè)月急性肺炎慢性肺炎病程>3個(gè)月病因分類病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎支原體肺炎病理分類大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎呼吸道合胞病毒（RSV）占首位肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等由肺炎支原體所致衣原體肺炎由沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原體引起原蟲性肺炎包括肺包蟲病、肺弓形蟲病、肺血吸蟲病等真菌性肺炎由白念珠菌、曲霉、隱球菌等引起，多見于免疫缺陷病者非感染病因引起的肺炎如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎等臨床表現(xiàn)典型與否分類典型肺炎非典型肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等引起的肺炎肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、某些病毒（如漢坦病毒）等引起的肺炎二、肺炎的分類除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀病情分類重癥除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累，可有酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命輕癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指患兒入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期而在入院≥48小時(shí)發(fā)生的感染性肺炎，包括在醫(yī)院感染而于出院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎肺炎發(fā)生的地點(diǎn)分類從診斷和治療的角度出發(fā)，感染性肺炎按疑似或證實(shí)了的病原學(xué)分類更為確切，若無病原學(xué)證據(jù)，則按病理或其他方法分類支氣管肺炎第八節(jié)支氣管肺炎病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查

診斷和鑒別診斷

治療原則病因（etiology）

病毒病原：占重要地位，尤其在起始階段細(xì)菌病原：在發(fā)展中國家非常重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：支原體、衣原體，增加趨勢(shì)混合感染：兒童CAP混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染的幾率越高表不同年齡組CAP病原情況年齡組

病原出生～3w

B族鏈球菌、革蘭氏陰性腸道細(xì)菌（如大腸埃希菌等）；巨細(xì)胞病毒3w～3m

沙眼衣原體；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、金黃色葡萄球菌4m～5y

呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒

和鼻病毒；肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌；肺炎支原體；結(jié)核分支桿菌

5y～

肺炎鏈球菌；肺炎衣原體；

肺炎支原體；結(jié)核分支桿菌注：病原按照發(fā)生頻率依次遞減的順序粗略排列病理生理（pathophysiology）病原黏膜水腫、管腔狹窄充血水腫、泡壁增厚腔內(nèi)充滿炎癥滲出物低氧血癥高碳酸血癥咳嗽氣促啰音鼻翼扇動(dòng)三凹征感染中毒癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水電平衡紊亂毒素臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestations）病毒病原：占重要地位，尤其在起始階段全身癥狀：發(fā)熱、神軟/煩躁、食欲減退、腹瀉

呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹征、啰音WHO推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎<2個(gè)月>60次/分2～12個(gè)月>50次/分

1～5歲>40次/分重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)周圍型：呼吸困難明顯；中央型：呼吸節(jié)律改變；血?dú)馐綪O2＜50mmHg，和/或PCO2＞50mmHg時(shí)，即為呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)煩躁和/或嗜睡，驚厥和意識(shí)障礙，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，光反射遲鈍、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停，腦膜刺激征陽性，CSF壓力增高循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白或發(fā)灰、甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長；HR增快；心音低鈍；肝迅速增大；尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫；心力衰竭？消化系統(tǒng)頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、嘔血、便血等癥狀，因膈肌上抬加重呼吸困難，聽診腸鳴音消失，大便隱血試驗(yàn)陽性重癥肺炎臨床表現(xiàn)水電平衡紊亂酸中毒（代謝性/呼吸性）；堿中毒（代謝性/呼吸性）高鉀血癥/低鉀血癥；低鈉血癥抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜275mmol/L，尿鈉≥20mmol/L，臨床血容量正常，腎功能正常，腎上腺皮質(zhì)功能正常，ADH升高彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)血壓下降、出血、休克重度肺炎簡易判斷標(biāo)準(zhǔn)WHO推薦2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎對(duì)于住院患兒或條件較好的地區(qū)，CAP嚴(yán)重度評(píng)估還應(yīng)依據(jù)肺部病變范圍、有無低氧血癥以及有無肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等判斷（見表）嚴(yán)重度評(píng)估重度肺炎詳細(xì)判斷標(biāo)準(zhǔn)表肺炎患兒嚴(yán)重度評(píng)估注：a呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次／分，年長兒RR>50次／分臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水征無有意識(shí)障礙無有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快a紫紺無有呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）無有肺浸潤范圍≤1/3的肺多肺葉受累或≥2/3的肺胸腔積液無有脈搏血氧飽和度＞0.96≤0.92肺外并發(fā)癥無有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)并發(fā)癥（complication）膿胸（empyema）

膿氣胸（pyopneumothorax）

肺大皰（pneumatocele）

肺膿腫（lungabscess）

支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）

敗血癥（septicemia）

腦膜炎（meningitis）

其他：肺不張、肺氣腫等實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC增高，N%增高——細(xì)菌

WBC正?；蚪档?，L%增高——病毒

WBC正?；蜉p度增高，N或L為主——支原體急相期蛋白：CRP、PCT病原學(xué)檢查

細(xì)菌涂片、培養(yǎng)（痰、胸水、經(jīng)纖支鏡灌洗液、肺穿刺液、肺活檢組織等）病毒學(xué)檢查：

病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn)；快速診斷：檢測(cè)抗原、檢測(cè)抗體（IgM、IgG）、

分子生物學(xué)技術(shù)肺炎支原體：冷凝集試驗(yàn)，MP分離培養(yǎng)和MP特異性IgM和IgG抗體檢測(cè)測(cè)定衣原體：細(xì)胞培養(yǎng)，痰找衣原體抗原，咽拭子肺炎衣原體直接分離，分子生物學(xué)技術(shù)等影像學(xué)檢查

胸片改變：早期肺紋理增強(qiáng)，兩肺透亮度降低；之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點(diǎn)狀和斑片狀影，可融合；可有肺氣腫、肺不張正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎影像學(xué)檢查胸部CT：肺胸部X線未能顯示肺炎征象而臨床又高度懷疑肺炎；難以明確炎癥部位；需同時(shí)了解有無縱隔內(nèi)病變?cè)\斷（diagnosis）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、細(xì)濕啰音

胸片改變

病原診斷

嚴(yán)重度評(píng)估

并發(fā)癥

若為反復(fù)發(fā)作者，還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)性或繼

發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病等疾病鑒別急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎流感病毒肺炎肺炎鏈球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎G-桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鑒別診斷（differential

diagnosis）病原學(xué)鑒別/幾種不同病原肺炎Whatisit?幾種不同病原肺炎的特點(diǎn)病

原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體

征胸

片輔助檢查RSV＜2y咳嗽喘息，中毒癥狀輕呼氣相哮鳴音細(xì)濕啰音肺充氣過度白細(xì)胞不高CRP正常Adenovirus＜2y高熱、中毒癥狀、喘憋出現(xiàn)晚、可有實(shí)變體征改變較早，片狀陰影可正常influenzapneumonia＜2y發(fā)熱、咳嗽、流涕，嬰幼兒喘息明顯可有呼吸音降低、細(xì)小濕啰音或哮鳴音點(diǎn)片影或大片影，呈支氣管肺炎或大葉性肺炎表現(xiàn)，少數(shù)肺間質(zhì)病變白細(xì)胞正?；蜉p度升高，重癥者白細(xì)胞降低，中性粒細(xì)胞明顯減少Streptococcuspneumoniae＜5y高熱、咳嗽、有痰細(xì)濕啰音、肺實(shí)變體征大葉性肺炎、小葉性肺炎白細(xì)胞及CRP升高Staphylococcal新生兒、嬰幼兒高熱、中毒癥狀重、進(jìn)展迅速細(xì)濕啰音、皮膚紅疹變化快、表現(xiàn)多、恢復(fù)慢白細(xì)胞及CRP明顯升高M(jìn)ycoplasmal＞5y體溫高、咳嗽重、其他系統(tǒng)不明顯變化明顯且表現(xiàn)各異白細(xì)胞正常CRP可增高chlamydiatrachomatis1～3m無熱或低熱，呼吸增快，陣發(fā)性不連貫咳嗽偶及干、濕啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤白細(xì)胞正常，CRP不高Chlamydiapneumoniae＞5y大部分輕癥，發(fā)熱、咳嗽不明顯多為單側(cè)下葉浸潤，也可廣泛單側(cè)或雙側(cè)性病灶白細(xì)胞、CRP正常一般和對(duì)癥治療抗病原微生物治療激素的應(yīng)用并發(fā)癥治療治療（treatment）三分治療、七分護(hù)理治療原則：改善通氣、控制炎癥、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥一般治療和對(duì)癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液：4︰1液，<5ml/(kg·h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入氧療：鼻前庭[（0.5～1）L/min<40%]；面罩（2～4L/min）、頭罩(5L/min）對(duì)癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑體外引流：五指并攏、屈曲成勺狀。扣擊時(shí)采用腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。每天作體位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分鐘抗病原微生物治療

選藥原則：有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則

先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整

輕者口服有效且安全，重癥或口服難以吸收者，靜脈給藥

適宜劑量、合適療程

選擇呼吸道濃度高的藥物，重癥者宜靜脈聯(lián)合用藥3個(gè)月以下或5歲以上，首選大環(huán)內(nèi)酯類4個(gè)月～5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素考慮細(xì)菌合并MP/CP，可聯(lián)合應(yīng)用

抗病原微生物治療療程：

一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5天

病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響肺炎療程

一般肺炎鏈球菌肺炎療程7～10dMP肺炎、CP肺炎療程平均10~14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長

葡萄球菌肺炎在體溫正常后2~3周可停藥，一般總療程≥6周

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭

全身中毒癥狀明顯

合并感染中毒性休克

出現(xiàn)腦水腫

胸腔短期大量滲出

通常在有效抗生素應(yīng)用情況下，短期使用：3～5天

藥物：甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松、地塞米松并發(fā)癥的治療肺炎的預(yù)防

增強(qiáng)體質(zhì)，減少被動(dòng)吸煙，室內(nèi)通風(fēng)，積極防治營養(yǎng)不良、貧血及佝僂病等，注

意手衛(wèi)生，避免交叉感染

疫苗接種：肺炎鏈球菌疫苗（PCV7、PCV13、PPV23）、B型流感嗜血桿菌結(jié)合

疫苗、流感病毒疫苗等合并心力衰竭合并腦水腫腹脹明顯合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不張合并膿胸總結(jié)肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)的炎性病變引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，低氧血癥是肺炎病理生理的基礎(chǔ)主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀確診肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和評(píng)估病情嚴(yán)重度肺炎的治療采用綜合治療，原則為改善通氣、控制炎癥、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥疫苗預(yù)防接種可有效降低兒童肺炎患病率，目前已有的疫苗包括肺炎鏈球菌疫苗等

幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)第九節(jié)幾種不同病原肺炎的特點(diǎn)病

原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體

征胸

片輔助檢查R