2025年醫(yī)保知識(shí)考試試題庫(kù)醫(yī)保政策解讀與試題政策法規(guī)考試試題庫(kù)及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)保法定參保范圍？A.在校大學(xué)生（戶籍地與學(xué)籍地不一致）B.靈活就業(yè)的外賣騎手（未與平臺(tái)簽訂勞動(dòng)合同）C.已辦理退休手續(xù)但未參加職工醫(yī)保的退休人員D.持有居住證的非戶籍常住人口（已參加戶籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）答案：D解析：文件明確要求重復(fù)參保人員應(yīng)優(yōu)先保留就業(yè)地職工醫(yī)保，非戶籍常住人口可按居住證參加居住地居民醫(yī)保，但不得重復(fù)參保，故D選項(xiàng)屬于重復(fù)參保情形，不屬于法定應(yīng)保范圍。2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革中，下列哪項(xiàng)不屬于計(jì)入個(gè)人賬戶的資金？A.在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)（2%部分）B.退休人員按本人上年度基本養(yǎng)老金2%劃入的資金C.統(tǒng)籌基金按比例劃入在職職工個(gè)人賬戶的部分（單位繳費(fèi)的30%）D.大病保險(xiǎn)保費(fèi)中由個(gè)人賬戶支付的部分答案：D解析：2025年改革明確個(gè)人賬戶計(jì)入僅保留個(gè)人繳費(fèi)部分（在職）和統(tǒng)籌基金定額劃入（退休），大病保險(xiǎn)保費(fèi)由統(tǒng)籌基金列支，不得從個(gè)人賬戶扣除。3.某參?；颊?025年5月在三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元。該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保起付線為1500元，支付比例為85%（超過起付線至10萬元部分）、90%（10萬元至25萬元部分），最高支付限額為25萬元。該患者需個(gè)人自付金額為：A.120000-1500=118500元；118500×(1-85%)=17775元B.(100000-1500)×15%+(120000-100000)×10%=14775+2000=16775元C.1500+(100000-1500)×15%+(120000-100000)×10%=1500+14775+2000=18275元D.1500+(120000-1500)×(1-85%)=1500+17775=19275元答案：C解析：起付線需個(gè)人自付；10萬元以下部分（扣除起付線后98500元）個(gè)人自付15%；10萬-12萬部分（2萬元）個(gè)人自付10%?？傋愿?1500+98500×15%+20000×10%=18275元。4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，下列表述正確的是：A.年度支付限額不低于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的2%B.二級(jí)及以上醫(yī)院門診報(bào)銷比例不低于50%C.家庭成員間個(gè)人賬戶可共濟(jì)用于支付門診統(tǒng)籌自付費(fèi)用D.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報(bào)銷比例應(yīng)高于二級(jí)醫(yī)院5-10個(gè)百分點(diǎn)答案：D解析：2025年政策要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例高于二級(jí)醫(yī)院5-10個(gè)百分點(diǎn)；年度限額不低于居民人均可支配收入的1.5%；二級(jí)及以上醫(yī)院報(bào)銷比例不低于40%；門診統(tǒng)籌自付費(fèi)用需由個(gè)人現(xiàn)金或個(gè)人賬戶支付，不可用共濟(jì)賬戶直接抵扣統(tǒng)籌部分。5.根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃（2025年收官版）》，下列哪項(xiàng)不屬于DRG分組的核心指標(biāo)？A.主要診斷（ICD-10編碼）B.患者年齡C.手術(shù)及操作（ICD-9-CM-3編碼）D.住院天數(shù)答案：B解析：DRG分組主要依據(jù)主要診斷、手術(shù)操作、病例類型（是否手術(shù)）、并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）、住院天數(shù)等，患者年齡非核心指標(biāo)（僅在兒科等特殊分組中考慮）。6.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品不包括以下哪類？A.2024年1月1日后新獲批上市的創(chuàng)新藥B.經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的仿制藥（通過一致性評(píng)價(jià)）C.納入《國(guó)家基本藥物目錄（2023年版）》的藥品D.因重大公共衛(wèi)生事件需要緊急納入的新冠治療藥物答案：B解析：2025年調(diào)整規(guī)則明確，仿制藥（非首家通過一致性評(píng)價(jià)）需滿足“臨床必需、價(jià)格合理、供應(yīng)穩(wěn)定”且未被目錄內(nèi)同通用名藥品覆蓋時(shí)方可申請(qǐng)，非直接新增。7.參保人小李2025年6月因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)《關(guān)于做好2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策為：A.不予報(bào)銷，需回參保地手工報(bào)銷B.直接結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行C.直接結(jié)算，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)D.需在出院后30天內(nèi)補(bǔ)辦備案，方可按正常比例報(bào)銷答案：B解析：2025年政策取消異地急診未備案的報(bào)銷比例降點(diǎn)，參保人持醫(yī)保電子憑證或身份證直接結(jié)算，報(bào)銷比例、起付線等執(zhí)行參保地政策。8.下列哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查的必查內(nèi)容？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在掛床住院、虛記費(fèi)用B.參保人是否存在冒名就醫(yī)、重復(fù)報(bào)銷C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否按時(shí)足額撥付醫(yī)保費(fèi)用D.定點(diǎn)零售藥店是否存在串換藥品、盜刷醫(yī)?？ù鸢福篊解析：“雙隨機(jī)、一公開”主要針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管屬于內(nèi)部審計(jì)范疇，不納入該檢查機(jī)制。9.2025年職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限的核定依據(jù)是：A.上年度全國(guó)城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資B.上年度統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資C.上年度參保單位職工個(gè)人月平均工資D.上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)救助標(biāo)準(zhǔn)答案：B解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整通知，繳費(fèi)基數(shù)上下限按統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%-300%核定。10.某藥店申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，2025年新修訂的《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》要求其至少配備幾名執(zhí)業(yè)藥師？A.1名（24小時(shí)在崗）B.2名（營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少1名在崗）C.1名（營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少1名在崗）D.無需強(qiáng)制配備，只需有藥學(xué)技術(shù)人員答案：C解析：2025年修訂版要求定點(diǎn)零售藥店需配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師（或藥學(xué)技術(shù)人員），營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少1名在崗，負(fù)責(zé)藥品管理、處方審核等。11.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于：A.640元B.680元C.720元D.760元答案：B解析：2025年國(guó)家醫(yī)保局明確居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到每人每年不低于680元。12.參保人老王2025年7月因癌癥住院，使用了目錄內(nèi)靶向藥“甲磺酸阿美替尼片”，該藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為5500元/盒（限定支付范圍：EGFR敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者）。老王符合支付范圍，住院期間使用2盒，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。若該藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)為5000元/盒，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付：A.5000×2×70%=7000元B.5500×2×70%=7700元C.(5000+5500)/2×2×70%=7350元D.按醫(yī)院實(shí)際銷售價(jià)（5000元/盒）計(jì)算，支付5000×2×70%=7000元答案：B解析：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付的基準(zhǔn)，實(shí)際采購(gòu)價(jià)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際采購(gòu)價(jià)計(jì)算。本題中實(shí)際采購(gòu)價(jià)低于支付標(biāo)準(zhǔn)，故按支付標(biāo)準(zhǔn)5500元/盒計(jì)算。13.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用范圍不包括：A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診、結(jié)算B.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥結(jié)算C.參保信息查詢、參保登記D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D解析：醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保公共服務(wù)和醫(yī)保直接結(jié)算場(chǎng)景使用，商業(yè)保險(xiǎn)理賠需通過其他渠道。14.下列哪種情形不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶緼.參保人因故意自傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用B.交通事故中由第三方責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用C.符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地住院費(fèi)用D.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的疫苗接種費(fèi)用答案：C解析：符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地住院費(fèi)用屬于醫(yī)保支付范圍；A（自殘）、B（第三方責(zé)任）、D（公共衛(wèi)生）均為基金不予支付情形。15.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“談判藥品”的支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為：A.1年B.2年C.3年D.至下一輪目錄調(diào)整結(jié)束答案：B解析：2025年調(diào)整規(guī)則明確談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為2年，期滿后根據(jù)實(shí)際情況重新談判或調(diào)整。16.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存為12億元，上年度統(tǒng)籌基金支出為10億元。根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，該統(tǒng)籌地區(qū)基金結(jié)存是否合理？A.不合理，結(jié)存應(yīng)控制在6-9個(gè)月支出水平（5-7.5億元）B.合理，結(jié)存應(yīng)控制在9-12個(gè)月支出水平（7.5-10億元）C.不合理，結(jié)存應(yīng)控制在12-15個(gè)月支出水平（10-12.5億元）D.合理，結(jié)存可超過15個(gè)月支出水平（12.5億元以上）答案：A解析：制度要求統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支出水平（即上年度支出×0.5-0.75），本題中10億元×0.5=5億，10×0.75=7.5億，12億超過上限，故不合理。17.參保人小張2025年8月辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，從A市轉(zhuǎn)移至B市。下列說法錯(cuò)誤的是：A.轉(zhuǎn)移后，個(gè)人賬戶余額可通過醫(yī)保電子憑證直接劃轉(zhuǎn)至B市個(gè)人賬戶B.繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，不重復(fù)計(jì)算C.轉(zhuǎn)移接續(xù)期間中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算D.若小張?jiān)贐市參加居民醫(yī)保，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可折算為居民醫(yī)保繳費(fèi)年限答案：D解析：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不可互認(rèn)折算，僅職工醫(yī)保不同統(tǒng)籌區(qū)之間可累計(jì)計(jì)算。18.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“大數(shù)據(jù)篩查”重點(diǎn)關(guān)注的異常指標(biāo)不包括：A.某醫(yī)院CT檢查陽(yáng)性率低于15%B.某藥店月均銷售中藥飲片占比超過80%C.某診所次均門診費(fèi)用同比增長(zhǎng)5%D.某參保人年度內(nèi)住院12次（均為同一種慢性?。┐鸢福篊解析：次均費(fèi)用同比增長(zhǎng)5%屬于合理波動(dòng)范圍（政策允許±10%），其他指標(biāo)（CT陽(yáng)性率過低、中藥飲片占比過高、高頻住院）均為重點(diǎn)篩查異常。19.根據(jù)《醫(yī)療保障待遇清單（2025年版）》，下列哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)保禁止性規(guī)定？A.將美容整形手術(shù)納入支付范圍B.對(duì)退休人員設(shè)置更高的起付線C.限制參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇權(quán)D.對(duì)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)降低報(bào)銷比例答案：B解析：待遇清單允許對(duì)退休人員給予更優(yōu)惠的保障（如更低起付線、更高支付比例），禁止對(duì)退休人員設(shè)置更嚴(yán)格的限制；A（非基本醫(yī)療）、C（限制選擇權(quán)）、D（歧視性報(bào)銷）均為禁止性規(guī)定。20.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)開展“醫(yī)保刷臉支付”試點(diǎn)，下列哪項(xiàng)是試點(diǎn)的核心目的？A.提高醫(yī)保電子憑證激活率B.防范冒用他人醫(yī)?？ńY(jié)算行為C.降低定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算設(shè)備采購(gòu)成本D.簡(jiǎn)化參保人就診流程答案：B解析：“刷臉支付”通過生物識(shí)別技術(shù)驗(yàn)證參保人身份，主要目的是防范冒名就醫(yī)、盜刷醫(yī)?？ǖ绕墼p騙保行為。二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.2025年職工醫(yī)保參保范圍包括：A.企業(yè)在職職工（與單位簽訂勞動(dòng)合同）B.無雇工的個(gè)體工商戶（自愿參保）C.事業(yè)單位退休人員（已辦理退休手續(xù)）D.靈活就業(yè)人員（未與任何單位建立勞動(dòng)關(guān)系）答案：ABD解析：職工醫(yī)保參保范圍為用人單位在職職工、無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參保的靈活就業(yè)人員；退休人員屬于參保后的待遇享受階段，非新參保范圍。2.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一老一小”特殊群體的參保資助政策包括：A.特困人員（農(nóng)村五保、城市三無）個(gè)人繳費(fèi)全額資助B.低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)定額資助（不低于50%）C.返貧致貧人口個(gè)人繳費(fèi)定額資助（不低于30%）D.80周歲以上老年人個(gè)人繳費(fèi)減半資助答案：ABC解析：2025年政策明確對(duì)特困人員全額資助，低保對(duì)象、返貧致貧人口定額資助（具體比例由地方確定，一般分別不低于50%、30%）；80周歲以上老年人資助政策由地方自行制定，非國(guó)家統(tǒng)一要求。3.下列屬于2025年醫(yī)保支付方式改革“三個(gè)全覆蓋”目標(biāo)的是：A.統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋C.病種（病組）全覆蓋D.醫(yī)?；鹑采w答案：ABC解析：改革目標(biāo)為統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種（病組）全覆蓋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金按DRG/DIP支付的占比不低于70%。4.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括：A.已辦理異地就醫(yī)備案（急診除外）B.就醫(yī)地為全國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就醫(yī)D.就醫(yī)費(fèi)用符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄范圍答案：ABC解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，費(fèi)用是否符合目錄由就醫(yī)地判定，參保地判定是否屬于支付范圍，故D錯(cuò)誤。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案多查”機(jī)制中，需要追查的責(zé)任主體包括：A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員B.參保人（涉嫌騙保）C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人（涉嫌失職）D.藥品生產(chǎn)企業(yè)（涉嫌商業(yè)賄賂）答案：ABCD解析：“一案多查”要求對(duì)涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員及藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)（如存在行賄行為）全面追查。6.下列屬于2025年醫(yī)保藥品目錄“常規(guī)準(zhǔn)入”藥品的是：A.甲類OTC藥品（非處方藥）B.國(guó)家基本藥物C.急救搶救藥品D.專利過期的原研藥答案：ABC解析：常規(guī)準(zhǔn)入包括基本藥物、急救搶救藥、甲類OTC等；專利過期原研藥需與仿制藥競(jìng)價(jià)后可能納入常規(guī)準(zhǔn)入或談判準(zhǔn)入。7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用包括：A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒藥（目錄內(nèi)）B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門診自付費(fèi)用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人子女的牙科矯正手術(shù)費(fèi)用答案：ABC解析：個(gè)人賬戶可用于支付本人及配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（目錄內(nèi)）、參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；牙科矯正屬于非基本醫(yī)療，不可支付。8.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)“六個(gè)統(tǒng)一”包括：A.統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)B.統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)C.統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)D.統(tǒng)一醫(yī)保公共服務(wù)入口答案：ABD解析：“六個(gè)統(tǒng)一”指統(tǒng)一業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、編碼標(biāo)準(zhǔn)、信息平臺(tái)、公共服務(wù)、安全管理；藥品支付標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家或省級(jí)統(tǒng)一制定，非信息化建設(shè)范疇。9.下列情形中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)暫停或終止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的是：A.藥店因違規(guī)被處以2萬元罰款（首次違規(guī)）B.醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取基金5萬元（累計(jì)）C.診所未按規(guī)定保管醫(yī)保處方（限期整改后仍未改正）D.藥店法定代表人因銷售假藥被追究刑事責(zé)任答案：BCD解析：首次輕微違規(guī)（如A選項(xiàng)罰款2萬元）一般要求限期整改；B（騙保）、C（整改不力）、D（涉刑）需暫停或終止協(xié)議。10.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障特點(diǎn)包括：A.覆蓋所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員B.起付線為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%C.對(duì)特困人員、低保對(duì)象等困難群體起付線降低50%D.支付比例不低于65%（經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付部分）答案：ACD解析：大病保險(xiǎn)起付線為上年度居民人均可支配收入的50%（一般人群），困難群體降低50%（即25%）；支付比例不低于65%，故B錯(cuò)誤。11.下列屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜摹叭夸洝蓖赓M(fèi)用的是：A.進(jìn)口抗癌藥（未納入藥品目錄）B.特需病房床位費(fèi)（超過普通病房3倍）C.新型康復(fù)治療項(xiàng)目（未納入診療項(xiàng)目目錄）D.中藥制劑（未納入中藥飲片目錄）答案：ABCD解析：“三目錄”外費(fèi)用（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材）均不予支付，特需服務(wù)（如特需病房）屬于目錄外。12.參保人申請(qǐng)醫(yī)保門診慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明C.近1年的相關(guān)病歷資料（檢查報(bào)告、治療記錄）D.所在單位或社區(qū)出具的收入證明答案：ABC解析：門診慢特病認(rèn)定只需醫(yī)療相關(guān)材料，收入證明非必需（除非涉及困難群體傾斜政策）。13.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)的基本原則包括：A.招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤B.公平競(jìng)爭(zhēng)、質(zhì)量?jī)?yōu)先C.全國(guó)統(tǒng)一、地域平衡D.動(dòng)態(tài)調(diào)整、及時(shí)落地答案：ABD解析：集采遵循“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤；質(zhì)量?jī)?yōu)先、確保供應(yīng)；公平競(jìng)爭(zhēng)、規(guī)范操作；動(dòng)態(tài)調(diào)整、及時(shí)落地”原則，非全國(guó)統(tǒng)一（部分品種由省級(jí)聯(lián)盟采購(gòu)）。14.下列屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“智能監(jiān)控”重點(diǎn)規(guī)則的是：A.同一患者30天內(nèi)重復(fù)住院（無合理轉(zhuǎn)診記錄）B.單張?zhí)幏匠^5種藥品（無聯(lián)合用藥指征）C.檢查項(xiàng)目與診斷不相關(guān)（如感冒患者做CT檢查）D.藥品用量超過說明書最大劑量（無醫(yī)師特別說明）答案：ABCD解析：智能監(jiān)控規(guī)則涵蓋重復(fù)住院、超量處方、無關(guān)檢查、超劑量用藥等異常行為。15.2025年職工醫(yī)保斷繳后待遇享受政策正確的是：A.斷繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，斷繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可追溯報(bào)銷B.斷繳超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，斷繳期間費(fèi)用不予報(bào)銷，待遇等待期3個(gè)月C.斷繳期間，個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用D.斷繳后重新參保的，需重新計(jì)算最低繳費(fèi)年限（男30年、女25年）答案：ABC解析：職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限（如男30年、女25年）為累計(jì)計(jì)算，斷繳后重新參保不影響累計(jì)年限，故D錯(cuò)誤。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。（）答案：√解析：大病保險(xiǎn)覆蓋所有基本醫(yī)保參保人員，不分職工或居民。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高DRG分組權(quán)重，將“急性支氣管炎”（權(quán)重0.8）升級(jí)為“肺炎”（權(quán)重1.2），屬于“高套分組”違規(guī)行為。（）答案：√解析：無依據(jù)的診斷升級(jí)以提高分組權(quán)重，屬于欺詐騙保行為。3.參保人因交通事故受傷，第三方逃逸且無法確定責(zé)任的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?，后向第三方追償。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬?。4.2025年醫(yī)保電子憑證可替代實(shí)體卡使用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得拒絕持電子憑證的參保人就醫(yī)購(gòu)藥。（）答案：√解析：國(guó)家明確要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支持電子憑證，不得拒收。5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，未在集中繳費(fèi)期參保的，可在次年3月底前補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后立即享受待遇。（）答案：×解析：補(bǔ)繳需設(shè)置待遇等待期（一般3個(gè)月），特殊群體（新生兒、困難人員）除外。6.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藚⒓由虡I(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)。（）答案：×解析：基金僅限支付基本醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。7.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；鹬Ц侗＝∑焚M(fèi)用（如維生素、蛋白粉）。（）答案：×解析：保健品不屬于醫(yī)保目錄范圍，不得使用基金支付。8.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期為1年，到期后需重新備案。（）答案：×解析：2025年政策將長(zhǎng)期備案有效期延長(zhǎng)至2年，臨時(shí)備案（如異地就醫(yī)3個(gè)月內(nèi)）按實(shí)際需求設(shè)定。9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承。（）答案：√解析：個(gè)人賬戶余額可依法繼承。10.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需個(gè)人先自付一定比例（如10%），剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷。（）答案：√解析：乙類藥品設(shè)置個(gè)人先行自付比例，剩余部分納入統(tǒng)籌支付。四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要內(nèi)容。答案：①在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)（2%）全額劃入，單位繳費(fèi)（6%左右）不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；②退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入（不超過統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金平均水平的2%）；③擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；④加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用監(jiān)管，禁止用于非醫(yī)療支出。2.列舉2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的5點(diǎn)主要區(qū)別。答案：①參保對(duì)象：居民醫(yī)保為非就業(yè)人員，職工醫(yī)保為就業(yè)人員及靈活就業(yè)人員；②繳費(fèi)方式：居民醫(yī)保年繳費(fèi)（個(gè)人+財(cái)政補(bǔ)助），職工醫(yī)保月繳費(fèi)（單位+個(gè)人）；③繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：居民醫(yī)保低（2025年個(gè)人380元），職工醫(yī)保高（與工資掛鉤）；④待遇水平：職工醫(yī)保門診、住院報(bào)銷比例更高，有個(gè)人賬戶；⑤繳費(fèi)年限：居民醫(yī)保終身繳費(fèi)，職工醫(yī)保達(dá)到最低繳費(fèi)年限（如男30年、女25年）后可免繳。3.說明DRG支付方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“結(jié)余留用、超支自負(fù)”機(jī)制。答案：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按DRG分組支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥資金，年度清算時(shí)：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，用于成本控制獎(jiǎng)勵(lì)或醫(yī)療服務(wù)提升；②實(shí)際費(fèi)用高于支付標(biāo)準(zhǔn)的（無合理超支理由），超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；③因重大疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的合理超支，經(jīng)評(píng)估后由醫(yī)保基金適當(dāng)補(bǔ)償。4.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“四個(gè)最嚴(yán)”要求的具體內(nèi)容。答案：①最嚴(yán)格的監(jiān)管制度：完善協(xié)議管理、智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等制度；②最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)：制定基金使用、費(fèi)用審核、違規(guī)認(rèn)定等標(biāo)準(zhǔn)；③最嚴(yán)厲的處罰：對(duì)欺詐騙保行為頂格處罰（如處騙取金額2-5倍罰款），涉嫌犯罪的移送司法；④最嚴(yán)肅的問責(zé)：對(duì)監(jiān)管失職的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、行政部門相關(guān)人員追責(zé)。5.列舉參保人可通過哪些渠道辦理異地就醫(yī)備案（至少5種）。答案：①國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP；②支付寶/微信“醫(yī)保服務(wù)”小程序；③參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口；④參保地醫(yī)保咨詢熱線（12393）；⑤就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口（跨省自助備案）；⑥單位或社區(qū)代辦（適用于行動(dòng)不便人員）。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保參保人）2025年9月在A市三級(jí)醫(yī)院（參保地）住院治療冠心病，住院費(fèi)用明細(xì)如下：-目錄內(nèi)藥品費(fèi)：4.5萬元（其中乙類藥品占比60%，乙類藥品個(gè)人先自付比例10%）-目錄內(nèi)診療費(fèi)：2.8萬元（甲類項(xiàng)目）-目錄外檢查費(fèi)：0.5萬元（心臟核磁增強(qiáng)掃描，未納入目錄）-住院床位費(fèi)：0.3萬元（普通病房標(biāo)準(zhǔn)為30元/天，實(shí)際住院10天，按50元/天收取）已知A市職工醫(yī)保起付線1500元，支付比例85%（起付線至10萬元部分），最高支付限額25萬元。問題：計(jì)算張某本次住院個(gè)人需自付的費(fèi)用。答案：（1）目錄外費(fèi)用：0.5萬元（心臟核磁）+（50-30）×10=0.02萬元（超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)）=0.52萬元（2）乙類藥品個(gè)人先自付：4.5萬×60%×10%=0.27萬元（3）可納入統(tǒng)籌支付的費(fèi)用：目錄內(nèi)藥品費(fèi)（扣除乙類先自付）：4.5萬-0.27萬=4.23萬元目錄內(nèi)診療費(fèi)：2.8萬元床位費(fèi)（標(biāo)準(zhǔn)部分）：