一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)骨關(guān)節(jié)炎查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十多張年輕的面孔——這是我?guī)Ы痰牡诙门R床見習(xí)生。今天的查房主題是骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA），這個(gè)被稱為“人類最古老的關(guān)節(jié)病”，正以每年新增患者超千萬的速度影響著全球4億人的生活。記得三年前在老年病科輪轉(zhuǎn)時(shí)，一位82歲的王奶奶扶著助行器走進(jìn)病房，她膝關(guān)節(jié)腫大變形，每走一步都要咬著牙，說：“大夫，我這腿不是老了，是‘銹’住了?！边@句話至今刻在我心里——骨關(guān)節(jié)炎不是簡單的“衰老”，而是軟骨退變、炎癥反應(yīng)、力學(xué)失衡共同作用的結(jié)果，更是需要我們用專業(yè)和溫度去干預(yù)的慢性病。今天的查房，我們將通過一個(gè)典型病例展開，從評估到護(hù)理，從治療到教育，希望大家不僅能掌握骨關(guān)節(jié)炎的核心知識(shí)，更能體會(huì)到“以患者為中心”的護(hù)理真諦。畢竟，當(dāng)我們面對的是因疼痛徹夜難眠的老人、因關(guān)節(jié)僵硬無法抱孫子的母親，或是因害怕手術(shù)而焦慮的退休教師時(shí)，專業(yè)的技術(shù)和人文的關(guān)懷同樣重要。02病例介紹病例介紹我們先來看今天的主角——張阿姨，65歲，退休小學(xué)教師，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重伴活動(dòng)受限2周”于2024年3月10日收入我科?，F(xiàn)病史張阿姨的疼痛始于5年前，最初是上下樓梯時(shí)左膝“發(fā)緊”，休息后緩解，她沒當(dāng)回事，只覺得“年紀(jì)大了都這樣”。3年前疼痛逐漸波及右膝，走平路超過500米就需要休息，曾在社區(qū)醫(yī)院診斷為“骨質(zhì)增生”，間斷服用“布洛芬”，但效果越來越差。2周前因幫女兒搬家具后疼痛驟增，膝關(guān)節(jié)“像被刀割”，夜間靜息痛明顯，晨起僵硬超過30分鐘，自行熱敷后無緩解，遂來就診。既往史高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史；絕經(jīng)12年；無煙酒嗜好；職業(yè)特點(diǎn)：長期站立授課（30年教齡）。體格檢查現(xiàn)病史體溫36.5℃，心率78次/分；雙膝關(guān)節(jié)腫脹（左膝周徑40cm，右膝39cm，正常35cm），皮溫稍高，無發(fā)紅；浮髕試驗(yàn)（+）；髕骨研磨試驗(yàn)（+）；關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左膝0（伸）-90（屈），右膝0-95（屈）（正常0-135）；股四頭肌肌力：左3級，右4級（Lovett分級）；雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。輔助檢查血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞48%；C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10）；血沉（ESR）15mm/h；類風(fēng)濕因子（RF）、抗CCP抗體陰性；膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄（內(nèi)側(cè)為主），髁間棘增生，髕骨邊緣骨贅形成（Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級）。這個(gè)病例很典型——老年女性、長期負(fù)重職業(yè)史、慢性進(jìn)展性疼痛、影像學(xué)符合原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。接下來，我們需要從護(hù)理角度深入分析。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定方案的基石。我?guī)е?zé)任護(hù)士小李一起，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度對張阿姨進(jìn)行了系統(tǒng)評估。生理評估疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS），靜息時(shí)VAS4分，行走時(shí)7分，夜間痛醒2次/晚；疼痛性質(zhì)為鈍痛伴關(guān)節(jié)“卡鎖感”，與活動(dòng)相關(guān)，休息后部分緩解。關(guān)節(jié)功能：日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表評分65分（輕度依賴），具體表現(xiàn)為：自行穿衣、如廁需輔助，不能獨(dú)立上下樓梯，無法完成蹲起動(dòng)作。炎癥與結(jié)構(gòu)改變：關(guān)節(jié)腫脹（關(guān)節(jié)腔少量積液）、活動(dòng)度受限、股四頭肌萎縮（左大腿周徑較右大腿細(xì)2cm），提示肌肉代償不足。心理評估張阿姨是個(gè)要強(qiáng)的人，入院時(shí)反復(fù)說：“我以前能爬黃山，現(xiàn)在連廚房都走不利索，拖累孩子?！苯箲]自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮：疼痛是否會(huì)致殘？是否必須手術(shù)？藥物副作用大不大？生理評估社會(huì)評估家庭支持良好：女兒女婿輪流陪床，兒子每周從外地視頻問候；居住環(huán)境：老舊小區(qū)無電梯，臥室與衛(wèi)生間分屬二樓和一樓，日常上下樓是主要痛點(diǎn)；經(jīng)濟(jì)狀況：退休工資穩(wěn)定，醫(yī)保覆蓋良好。評估中我注意到一個(gè)細(xì)節(jié)：張阿姨總說“我這把老骨頭治不好了”，這種“疾病宿命論”是很多老年患者的心理障礙，需要重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（雙膝關(guān)節(jié)）：與關(guān)節(jié)軟骨破壞、滑膜炎癥、骨贅刺激周圍組織有關(guān)。依據(jù)：VAS評分7分（活動(dòng)時(shí)），夜間痛醒，患者主訴“像有針在扎”。軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、肌肉萎縮、疼痛恐懼有關(guān)。依據(jù)：ADL評分65分，無法獨(dú)立上下樓梯，股四頭肌肌力下降。焦慮：與疾病慢性進(jìn)展、功能障礙及對治療效果的不確定感有關(guān)。依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)癱瘓”。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏骨關(guān)節(jié)炎自我管理知識(shí)（如關(guān)節(jié)保護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、用藥規(guī)范）。依據(jù)：既往自行增減止痛藥，未系統(tǒng)進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)畸形加重、下肢深靜脈血栓（DVT）、藥物不良反應(yīng)（如NSAIDs相關(guān)胃腸道損傷）。這里需要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是孤立的，比如疼痛會(huì)加重活動(dòng)障礙，活動(dòng)減少又會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，進(jìn)而加劇關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)。我們的干預(yù)必須打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“兩周內(nèi)緩解疼痛、改善功能、減輕焦慮、建立自我管理能力”的總體目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)靜息VAS評分≤3分，活動(dòng)時(shí)≤5分，夜間無痛醒措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（注意評估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，張阿姨無潰瘍史，加用胃黏膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂）；關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次，共5次），操作前解釋目的（“給關(guān)節(jié)上點(diǎn)‘潤滑油’”），操作中分散注意力（聊她教過的學(xué)生），術(shù)后加壓包扎30分鐘，觀察有無腫脹加重。物理治療：每日2次超短波治療（20分鐘/次，功率40W），促進(jìn)炎癥吸收；睡前濕熱敷（45℃毛巾包裹膝關(guān)節(jié)，15分鐘/次），緩解肌肉緊張（張阿姨說“熱敷完像泡了溫泉”）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)經(jīng)皮穴位電刺激（選取膝眼、梁丘、血海穴），配合正念呼吸訓(xùn)練（疼痛發(fā)作時(shí)閉目，緩慢深呼吸5次），她反饋“注意力分散后，疼得沒那么鉆心了”。目標(biāo)2：2周內(nèi)ADL評分提升至80分（中度獨(dú)立），股四頭肌肌力左膝≥4級，右膝5級措施：關(guān)節(jié)保護(hù)教育：教會(huì)“三不原則”——不爬樓梯（改乘電梯或扶扶手分階走）、不深蹲（用坐便器）、不跪坐（取物時(shí)屈膝屈髖下蹲）；日?；顒?dòng)使用輔助工具（給張阿姨女兒演示如何正確使用四腳助行器）?？祻?fù)訓(xùn)練：護(hù)理目標(biāo)與措施等長收縮訓(xùn)練（臥床時(shí)繃緊大腿肌肉，保持5秒，10次/組，3組/日），她一開始說“腿酸得發(fā)抖”，但看到肌肉輕微隆起時(shí)眼睛亮了：“好像有點(diǎn)勁了！”直腿抬高訓(xùn)練（抬高30，保持10秒，15次/組，2組/日），逐漸增加至50。水療過渡（待疼痛緩解后，建議出院后去社區(qū)康復(fù)中心做水中步行訓(xùn)練，利用水的浮力減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷）。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“骨關(guān)節(jié)炎不是絕癥”的科普圖冊，結(jié)合張阿姨的X光片講解（“您看，雖然關(guān)節(jié)縫變窄了，但骨頭沒有壞死，通過鍛煉和治療能控制”）；分享科室康復(fù)案例（“上個(gè)月有位70歲的爺爺，和您情況類似，現(xiàn)在能自己買菜了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：鼓勵(lì)女兒參與護(hù)理（一起學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)按摩手法），安排她與同病房康復(fù)期患者交流，她說：“聽老姐妹說她也疼了5年，現(xiàn)在能跳廣場舞，我有信心了?！蹦繕?biāo)4：出院前掌握自我管理要點(diǎn)（知曉率100%）措施：一對一宣教：用“三問法”確認(rèn)掌握程度——“張阿姨，您說下什么時(shí)候該用止痛藥？”“鍛煉時(shí)膝蓋疼得厲害怎么辦？”“哪些動(dòng)作要避免？”；制作“關(guān)節(jié)保護(hù)手冊”：圖文結(jié)合，包括飲食（補(bǔ)鈣+維生素D）、體重管理（她BMI26.5，建議減5kg減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷）、用藥時(shí)間表（塞來昔布飯后服）、疼痛日記模板（記錄疼痛時(shí)間、誘因、緩解方式）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥常被忽視，但卻是影響預(yù)后的關(guān)鍵。我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：關(guān)節(jié)畸形加重觀察：每日測量膝關(guān)節(jié)周徑、活動(dòng)度，注意有無“O型腿”（膝內(nèi)翻）進(jìn)展（張阿姨入院時(shí)雙膝內(nèi)翻5，目前無加重）。護(hù)理：避免長時(shí)間站立、盤腿坐；睡眠時(shí)在雙膝間墊軟枕，減少內(nèi)側(cè)間隙壓力。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察：監(jiān)測雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對比差值＞2cm警惕DVT；觀察皮膚溫度、顏色，詢問有無小腿脹痛（張阿姨活動(dòng)少，是高危人群）。護(hù)理：術(shù)后即開始踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日）；指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪；鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)（她一開始怕疼不敢動(dòng)，我們握著她的手說：“您看，慢慢動(dòng)，我們幫您數(shù)著”）。藥物不良反應(yīng)觀察：服用塞來昔布期間，每日詢問有無上腹痛、黑便；監(jiān)測血壓（NSAIDs可能升高血壓，張阿姨血壓維持135/85mmHg，未超標(biāo)）。護(hù)理：指導(dǎo)餐后服藥，備鋁碳酸鎂片應(yīng)急；提醒避免同時(shí)服用其他NSAIDs（如布洛芬）。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在不怕回家了，就怕記不住你們說的?！蔽覀兊慕】到逃仨殹昂枚⒑糜?、好用”。住院期教育（重點(diǎn)：建立信心+基礎(chǔ)技能）疾病知識(shí)：用比喻講解“關(guān)節(jié)就像輪胎，用久了橡膠（軟骨）會(huì)磨損，我們要減慢磨損速度”；用藥指導(dǎo)：“止痛藥不是毒藥，但不能疼了才吃，要按時(shí)吃才能穩(wěn)定控制炎癥”；緊急情況識(shí)別：“如果關(guān)節(jié)突然腫得厲害、發(fā)燙，或者腿肚子劇痛，趕緊來醫(yī)院”。出院后教育（重點(diǎn)：長期管理+預(yù)防復(fù)發(fā)）生活方式：飲食：每日喝300ml牛奶，吃1個(gè)雞蛋，曬太陽15分鐘（上午10點(diǎn)前）；運(yùn)動(dòng)：推薦游泳、騎自行車（座椅調(diào)高，避免屈膝超過90），每周3-5次，每次30分鐘，以運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)不疼或輕微酸為度；體重：制定“3個(gè)月減5斤”計(jì)劃（女兒負(fù)責(zé)做低脂餐，監(jiān)督晚餐七分飽）。住院期教育（重點(diǎn)：建立信心+基礎(chǔ)技能）康復(fù)訓(xùn)練：發(fā)放“居家訓(xùn)練卡”，標(biāo)注動(dòng)作要點(diǎn)（如“直腿抬高時(shí)腳尖朝上，膝蓋別彎”），建議每周視頻隨訪1次，及時(shí)糾正動(dòng)作；隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI（評估軟骨狀態(tài)）、3個(gè)月復(fù)查X線（觀察骨贅進(jìn)展），長期門診隨診。08總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，但張阿姨的康復(fù)之路才剛剛開始。從她入院時(shí)的焦慮到現(xiàn)在能自己走到護(hù)士站，我深刻體會(huì)到：骨關(guān)節(jié)炎的護(hù)理不是簡單的“止痛”，而是一場“修復(fù)與重建”——修復(fù)受損的關(guān)節(jié)功能，重建患者