IE腎損害患者抗生素治療的腎保護策略演講人01IE腎損害的病理生理基礎：腎保護的前提與靶點02抗生素治療的腎保護核心策略：從“精準選擇”到“全程監(jiān)測”03特殊人群的腎保護策略：個體化差異下的精準干預04輔助腎保護措施：抗生素治療外的“多重防線”05案例分析與經(jīng)驗總結：從臨床實踐到策略優(yōu)化06結論：腎保護是IE抗生素治療的“隱形翅膀”目錄IE腎損害患者抗生素治療的腎保護策略作為臨床一線醫(yī)生，我曾在心內(nèi)科病房接診過一位28歲的女性患者，因“發(fā)熱伴乏力1月余”入院。經(jīng)檢查確診為感染性心內(nèi)膜炎（IE），超聲提示二尖瓣贅生物。入院后予萬古霉素聯(lián)合慶大霉素抗感染治療，第3天患者尿量驟減，血肌酐較入院時升高3倍，急性腎損傷（AKI）診斷明確。調(diào)整抗生素方案并加強腎保護措施后，患者腎功能逐步恢復。這一病例讓我深刻認識到：IE合并腎損害并非罕見，抗生素治療猶如“雙刃劍”——在有效清除病原體的同時，也可能加劇腎損傷。如何在抗感染與腎保護間尋找平衡，是臨床實踐中必須攻克的難題。本文將結合IE腎損害的病理機制、抗生素腎毒性特點及臨床實踐，系統(tǒng)闡述抗生素治療的腎保護策略，以期為同行提供參考。01IE腎損害的病理生理基礎：腎保護的前提與靶點IE腎損害的病理生理基礎：腎保護的前提與靶點IE腎損害的發(fā)生是病原體、宿主免疫反應及藥物毒性等多因素共同作用的結果，理解其病理機制是制定腎保護策略的基礎。從臨床病理類型來看，IE腎損害主要分為以下四類，每種類型的損傷機制不同，腎保護側重點亦有所差異。1免疫復合物介導的腎小球腎炎這是IE腎損害最常見的類型，約占60%-70%。病原體（如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌）的抗原成分與循環(huán)抗體形成免疫復合物（IC），沉積于腎小球內(nèi)皮下、系膜區(qū)或上皮下，激活補體系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應。光鏡下可見毛細血管內(nèi)增生、系膜細胞增生，免疫熒光顯示IgG、C3呈顆粒狀沉積。臨床表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿（多為輕度至中度），部分患者可表現(xiàn)為腎病綜合征。臨床啟示：對于此類患者，腎保護的核心在于減少IC形成及沉積。除抗生素清除病原體這一根本措施外，需避免使用可能加重免疫反應的藥物（如非甾體抗炎藥），并密切監(jiān)測尿蛋白及腎功能變化。2感染性心內(nèi)膜炎導致的腎栓塞IE患者的心瓣膜贅生物脫落，形成含菌栓子，隨血流進入腎動脈，引起腎栓塞。根據(jù)栓塞部位不同，可表現(xiàn)為：①腎皮質(zhì)梗死：栓子阻塞腎弓形動脈或小葉間動脈，導致腎實質(zhì)缺血梗死，患者可突發(fā)腰痛、血尿（鏡下或肉眼）、血壓升高；②腎梗死合并腎膿腫：若栓子為化膿性，可形成腎膿腫，表現(xiàn)為高熱、腰痛加重、腎功能急劇惡化。影像學檢查（CT、超聲）可見腎實質(zhì)楔形低密度影。臨床啟示：腎栓塞的預防關鍵在于盡早控制感染、縮小贅生物?？股刂委熜韪采w病原體且穿透力強，以加速贅生物消退。對于已發(fā)生栓塞的患者，需抗凝（如無禁忌證）并維持足夠腎灌注，避免使用腎毒性藥物加重缺血損傷。3急性間質(zhì)性腎炎（AIN）AIN多由抗生素過敏或直接毒性引起，是藥物相關性腎損害的重要類型。IE患者常使用β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素等藥物，這些藥物作為半抗原或直接毒性物質(zhì)，可激活T細胞或直接損傷腎小管上皮細胞，導致間質(zhì)水腫、炎癥細胞浸潤（以淋巴細胞、嗜酸性粒細胞為主）。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛（三聯(lián)征），以及尿常規(guī)可見白細胞尿、嗜酸性粒細胞尿，血肌酐升高。臨床啟示：AIN的腎保護核心在于“早期識別、及時停藥”。臨床醫(yī)生需高度警惕抗生素相關的過敏反應，一旦出現(xiàn)三聯(lián)征或尿檢異常，應立即停用可疑藥物，必要時使用糖皮質(zhì)激素治療。4抗生素直接腎毒性部分抗生素具有直接腎毒性，通過以下機制損傷腎臟：①腎小管上皮細胞毒性：如氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、阿米卡星）通過近端腎小管上皮細胞的陽離子轉(zhuǎn)運體進入細胞，抑制溶酶體功能，導致細胞凋亡；②腎小球濾過屏障損傷：如兩性霉素B可通過破壞足細胞足突結構，增加蛋白尿；③腎內(nèi)血流動力學改變：如萬古霉素可收縮腎入球小動脈，降低腎血流量，誘發(fā)腎缺血。臨床啟示：抗生素直接腎毒性的預防在于“規(guī)避高風險藥物、精準調(diào)整劑量”。對于腎功能不全患者，需根據(jù)肌酐清除率（CrCl）計算藥物劑量，避免藥物蓄積；對于必須使用腎毒性藥物的患者，需密切監(jiān)測腎功能及藥物血藥濃度。02抗生素治療的腎保護核心策略：從“精準選擇”到“全程監(jiān)測”抗生素治療的腎保護核心策略：從“精準選擇”到“全程監(jiān)測”IE腎損害患者的抗生素治療，需在“有效抗感染”與“最小化腎損傷”間取得平衡?；谏鲜霾±頇C制，腎保護策略應聚焦于抗生素選擇、劑量調(diào)整、治療監(jiān)測三大核心環(huán)節(jié)，形成“預防-評估-干預”的閉環(huán)管理。2.1抗生素的“精準選擇”：優(yōu)先低腎毒性藥物，兼顧病原體敏感性抗生素的選擇需遵循“病原體靶向+腎毒性最小化”原則，結合患者既往藥物史、過敏史及當?shù)啬退幘V，制定個體化方案。以下從常見IE病原體出發(fā)，分析抗生素的腎保護選擇策略?？股刂委煹哪I保護核心策略：從“精準選擇”到“全程監(jiān)測”2.1.1革蘭陽性球菌所致IE：兼顧療效與腎安全IE最常見的病原體為草綠色鏈球菌（約占60%-70%）、金黃色葡萄球菌（約20%-30%），前者多為社區(qū)獲得性，后者多見于靜脈藥癮者或人工瓣膜患者。-草綠色鏈球菌IE：首選方案為青霉素G或氨芐西林聯(lián)合慶大霉素（2周），或頭孢曲松單藥（4周）。從腎保護角度，頭孢曲松的腎毒性顯著低于慶大霉素，且無需監(jiān)測血藥濃度，對于腎功能不全患者（CrCl30-60ml/min）無需調(diào)整劑量，是更安全的選擇。若患者對β-內(nèi)酰胺類過敏，可選用萬古霉素（目標谷濃度10-15μg/ml），但需密切監(jiān)測腎功能?？股刂委煹哪I保護核心策略：從“精準選擇”到“全程監(jiān)測”-金黃色葡萄球菌IE：需區(qū)分甲氧西林敏感（MSSA）和耐藥（MRSA）。MSSA首選苯唑西林或萘夫西林，這兩種藥物腎毒性較低，無需調(diào)整劑量（CrCl＞50ml/min時常規(guī)劑量，CrCl10-50ml/min時劑量減半）。MRSA首選萬古霉素或利奈唑胺。利奈唑胺為唑酮類抗生素，幾乎不經(jīng)腎臟代謝，對腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，且無腎毒性，是萬古霉素的良好替代選擇（尤其對于需長期治療或腎功能已受損的患者）。2.1.2革蘭陰性桿菌所致IE：警惕腎毒性藥物的疊加效應IE中革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、銅綠假單胞菌）所致者較少見（約5%-10%），多見于人工瓣膜置換術后、靜脈藥癮者或長期留置導管患者?？股刂委煹哪I保護核心策略：從“精準選擇”到“全程監(jiān)測”-銅綠假單胞菌IE：推薦抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（如哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶）聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）治療。氨基糖苷類具有顯著腎毒性，需嚴格掌握用藥指征：療程不超過2周，監(jiān)測血藥濃度（阿米卡峰濃度25-30μg/ml，谷濃度5-10μg/ml），并避免與其他腎毒性藥物（如萬古霉素、造影劑）聯(lián)用。對于CrCl＜30ml/min的患者，可考慮用環(huán)丙沙星替代氨基糖苷類，環(huán)丙沙星腎毒性較低，但需避免與茶堿類藥物聯(lián)用（減少癲癇風險）。-大腸桿菌IE：首選氨芐西林舒巴坦或頭孢曲松，若患者對β-內(nèi)酰胺類過敏，可選用阿米卡星（需監(jiān)測血藥濃度）或磷霉素（腎毒性低，但需注意電解質(zhì)紊亂）?？股刂委煹哪I保護核心策略：從“精準選擇”到“全程監(jiān)測”2.1.3特殊病原體所致IE：針對性選擇腎安全藥物-腸球菌IE：常見病原體為糞腸球菌和屎腸球菌，治療方案需根據(jù)藥敏結果調(diào)整。氨芐西林或青霉素G聯(lián)合慶大霉素為經(jīng)典方案，但慶大霉素腎毒性較高，可考慮用阿米卡星替代（腎毒性略低于慶大霉素，且更易監(jiān)測）。對于耐氨芐西林腸球菌（如屎腸球菌），需選用萬古霉素或替考拉寧，替考拉寧腎毒性低于萬古霉素，目標谷濃度15-30μg/ml，對于CrCl30-60ml/min患者劑量減半。-真菌性IE（如念珠菌、曲霉菌）：多見于靜脈藥癮者、免疫缺陷患者或長期使用抗生素者。首選兩性霉素B脂質(zhì)體（腎毒性顯著低于普通兩性霉素B），目標血藥濃度1-5μg/ml，治療期間需監(jiān)測尿比重、電解質(zhì)（低鉀、低鎂血癥）及腎功能。若患者腎功能嚴重受損（CrCl＜30ml/min），可選用卡泊芬凈（幾乎不經(jīng)腎臟代謝，無需調(diào)整劑量）。2抗生素劑量的“個體化調(diào)整”：基于腎功能分層的精準給藥抗生素劑量的“一刀切”是導致腎損害的重要原因，尤其對于老年、低體重、或已有腎功能不全的患者，需根據(jù)CrCl計算藥物劑量，避免藥物蓄積。以下是腎功能分層的劑量調(diào)整策略：2.2.1腎功能評估的“金標準”：CrCl與eGFR的聯(lián)合應用腎功能評估是劑量調(diào)整的前提，推薦采用Cockcroft-Gault（CG）公式計算CrCl（單位：ml/min），結合估算腎小球濾過率（eGFR，CKD-EPI公式）綜合判斷：\[\text{CrCl}=\frac{(140-年齡)\times\text{體重}(\text{kg})}{72\times\text{血肌酐}(\text{mg/dl})}\times\text{校正系數(shù)（男性1.0，女性0.85）}\]2抗生素劑量的“個體化調(diào)整”：基于腎功能分層的精準給藥-腎功能重度受損：CrCl10-30ml/min-腎功能輕度受損：CrCl50-80ml/min-腎功能中度受損：CrCl30-50ml/min-腎功能衰竭：CrCl＜10ml/min（需透析）-腎功能正常：CrCl＞80ml/min2抗生素劑量的“個體化調(diào)整”：基于腎功能分層的精準給藥2.2常用抗生素在不同腎功能狀態(tài)下的劑量調(diào)整以IE常用抗生素為例，說明腎功能不全時的劑量調(diào)整策略：|抗生素|腎功能正常劑量|CrCl30-50ml/min劑量|CrCl10-30ml/min劑量|CrCl＜10ml/min劑量||------------------|--------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------||萬古霉素|15-20mg/kgq12h，谷濃度10-15μg/ml|15-20mg/kgq24h|15-20mg/kgq48h|透析后給予15-20mg/kg|2抗生素劑量的“個體化調(diào)整”：基于腎功能分層的精準給藥2.2常用抗生素在不同腎功能狀態(tài)下的劑量調(diào)整|慶大霉素|1mg/kgq8h，峰濃度25-30μg/ml|1mg/kgq12h|1mg/kgq24h|透析后給予1mg/kg||阿米卡星|15-20mg/kgq24h，峰濃度25-30μg/ml|15-20mg/kgq48h|15-20mg/kgq48h|透析后給予7.5mg/kg||頭孢曲松|2gq24h|2gq24h|1gq24h|1gq24h||利奈唑胺|600mgq12h|600mgq12h|600mgq12h|600mgq12h|2抗生素劑量的“個體化調(diào)整”：基于腎功能分層的精準給藥2.2常用抗生素在不同腎功能狀態(tài)下的劑量調(diào)整|替考拉寧|400mgq12h×3次，后400mgq24h|400mgq24h|400mgq48h|400mgq72h|臨床注意：對于CrCl30-50ml/min的患者，雖部分藥物無需調(diào)整劑量，但需增加監(jiān)測頻率（如每3天測1次血肌酐）；對于CrCl＜30ml/min的患者，建議聯(lián)合臨床藥師制定劑量方案，并監(jiān)測藥物血藥濃度（如萬古霉素、氨基糖苷類）。2.3治療監(jiān)測的“動態(tài)化”：早期識別腎損傷信號，及時干預抗生素治療過程中的動態(tài)監(jiān)測是腎保護的關鍵，需建立“腎功能指標-藥物濃度-臨床癥狀”三位一體的監(jiān)測體系，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。2抗生素劑量的“個體化調(diào)整”：基于腎功能分層的精準給藥3.1腎功能指標的“分層監(jiān)測”-基礎評估：抗生素治療前，需完善血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)、尿比重、24小時尿蛋白定量，明確患者基線腎功能。1-動態(tài)監(jiān)測：治療期間，根據(jù)藥物腎毒性風險調(diào)整監(jiān)測頻率：2-低風險藥物（如青霉素G、頭孢曲松）：每周監(jiān)測1次血肌酐、尿素氮；3-中風險藥物（如萬古霉素、替考拉寧）：每3天監(jiān)測1次血肌酐，同時監(jiān)測尿常規(guī)（注意有無紅細胞、蛋白尿）；4-高風險藥物（如氨基糖苷類、兩性霉素B）：每2天監(jiān)測1次血肌酐、尿素氮，每日記錄尿量，必要時監(jiān)測電解質(zhì)（鉀、鈉、鎂）。5預警信號：若血肌酐較基線升高≥30%，或尿量＜0.5ml/(kgh)持續(xù)6小時，需立即暫停可疑藥物，評估腎損傷原因。62抗生素劑量的“個體化調(diào)整”：基于腎功能分層的精準給藥3.2藥物濃度的“精準監(jiān)測”1對于治療窗窄的抗生素（如萬古霉素、氨基糖苷類），需監(jiān)測血藥濃度以避免蓄積毒性：2-萬古霉素：目標谷濃度10-15μg/ml（IE患者可適當提高至15-20μg/ml以增強療效），谷濃度＞20μg/ml時腎損傷風險顯著增加；3-氨基糖苷類：目標峰濃度25-30μg/ml（阿米卡星），谷濃度＜5μg/ml，峰/谷比值＞3可減少腎毒性；4-兩性霉素B脂質(zhì)體：目標血藥濃度1-5μg/ml，濃度＞5μg/ml時腎毒性風險升高。5監(jiān)測時機：萬古霉素在給藥后第3天或第4天開始監(jiān)測，調(diào)整劑量后每3-5天復查1次；氨基糖苷類在首次給藥后24小時監(jiān)測谷濃度，之后每3-5天復查1次。2抗生素劑量的“個體化調(diào)整”：基于腎功能分層的精準給藥3.3臨床癥狀的“全程觀察”腎損傷的早期表現(xiàn)常被發(fā)熱、乏力等IE癥狀掩蓋，需特別關注以下“非特異性”信號：-尿量變化：尿量減少是最早的指標之一，需每日記錄24小時尿量；-全身癥狀：腰痛（提示腎梗死或腎乳頭壞死）、惡心嘔吐（提示尿毒癥）、水腫（提示腎病綜合征）；-過敏反應：皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛（提示AIN），若出現(xiàn)三聯(lián)征，立即停藥并完善尿嗜酸性粒細胞檢查。0304020103特殊人群的腎保護策略：個體化差異下的精準干預特殊人群的腎保護策略：個體化差異下的精準干預IE腎損害患者的臨床表現(xiàn)及治療反應存在顯著個體差異，老年、合并基礎腎病、人工瓣膜置換術后等特殊人群，需制定針對性的腎保護策略，避免“一刀切”治療帶來的風險。1老年IE患者：生理功能減退下的“低劑量、慢滴速”0504020301老年患者（年齡＞65歲）常存在生理性腎功能減退（腎血流量減少、腎小球濾過率下降），且合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，是腎損傷的高危人群。-抗生素選擇：避免使用氨基糖苷類、萬古霉素等高腎毒性藥物，優(yōu)先選擇β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）或利奈唑胺；-劑量調(diào)整：即使CrCl“正?！保ǎ?0ml/min），老年患者仍建議按CrCl50-80ml/min的劑量調(diào)整，避免藥物蓄積；-給藥方式：采用“低劑量、慢滴速”（如萬古霉素每次500mg，滴注時間＞2小時），減少藥物對腎小管的直接刺激；-監(jiān)測頻率：增加腎功能監(jiān)測頻率（每2天1次血肌酐），避免因“隱性腎損傷”延誤治療。1老年IE患者：生理功能減退下的“低劑量、慢滴速”CKD患者（eGFR＜60ml/min）因藥物排泄減少，抗生素蓄積風險顯著增加，同時腎功能儲備差，腎損傷后更易進展為終末期腎病（ESRD）。010203043.2合并慢性腎臟?。–KD）的IE患者：平衡抗感染與腎功能穩(wěn)定-病原體靶向：根據(jù)藥敏結果選擇低腎毒性抗生素，如MRSAIE避免使用萬古霉素（需調(diào)整劑量），優(yōu)先選擇利奈唑胺；-劑量計算：嚴格采用CG公式計算CrCl，避免使用eGFR（因CKD患者eGFR高估腎功能）；-藥物聯(lián)用：避免聯(lián)用兩種及以上腎毒性藥物（如萬古霉素+氨基糖苷類），必要時用非腎毒性藥物替代（如用利奈唑胺替代氨基糖苷類）；1老年IE患者：生理功能減退下的“低劑量、慢滴速”-腎替代治療（RRT）的時機：若患者出現(xiàn)嚴重AKI（血肌酐＞442μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kgh)持續(xù)24小時），需盡早啟動RRT（血液透析或腹膜透析），不僅可清除蓄積的藥物，還可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為抗生素治療創(chuàng)造條件。3.3人工瓣膜置換術后IE患者：瓣膜功能與腎保護的“雙重挑戰(zhàn)”人工瓣膜置換術后IE患者，因瓣膜功能障礙（如瓣周漏、瓣膜贅生物脫落）及長期抗凝治療，腎損傷風險疊加：一方面，瓣膜功能障礙導致心輸出量減少，腎灌注不足；另一方面，抗凝藥物（如華法林）與抗生素聯(lián)用可增加出血風險，而出血本身也可導致腎損傷（如腎被膜下血腫壓迫腎實質(zhì)）。-抗生素選擇：避免使用與華法林相互作用的抗生素（如頭孢哌酮可抑制維生素K依賴性凝血因子，增強華法林抗凝作用），優(yōu)先選擇頭孢曲松、利奈唑胺；1老年IE患者：生理功能減退下的“低劑量、慢滴速”21-抗凝管理：治療期間監(jiān)測國際標準化比值（INR），目標INR2.0-3.0（機械瓣）或1.5-2.5（生物瓣），避免INR＞4.0（增加出血風險）；-影像學監(jiān)測：定期心臟超聲及腹部超聲，評估瓣膜功能及腎血流情況，及時發(fā)現(xiàn)腎梗死或腎血腫。-腎灌注維護：對于心輸出量減少的患者，需適當補充液體（避免過度水負荷），必要時使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）維持腎灌注；304輔助腎保護措施：抗生素治療外的“多重防線”輔助腎保護措施：抗生素治療外的“多重防線”抗生素治療的腎保護不僅在于藥物選擇和劑量調(diào)整，還需結合水化、電解質(zhì)平衡、避免腎毒性藥物聯(lián)用等輔助措施，形成“藥物+非藥物”的多重防線，最大限度降低腎損傷風險。1充分水化：維持腎灌注與藥物排泄充分水化是預防抗生素腎損傷最簡單有效的措施，尤其對于氨基糖苷類、兩性霉素B等需經(jīng)腎臟排泄的藥物，水化可減少藥物在腎小管的濃度，降低直接毒性。-水化方案：抗生素治療前30分鐘給予500ml生理鹽水，治療期間維持尿量＞1ml/(kgh)（成人＞1000ml/24h）；對于老年或心功能不全患者，可采用“慢速補液”（100-150ml/h），避免容量負荷過重；-特殊情況：對于已存在AKI的患者，水化需謹慎，需在嚴密監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）下進行，目標CVP6-8cmH?O，避免加重肺水腫。2電解質(zhì)平衡：糾正低鉀、低鎂血癥，預防腎小管損傷部分抗生素（如兩性霉素B、氨基糖苷類）可導致腎小管重吸收功能障礙，引起低鉀血癥、低鎂血癥，而電解質(zhì)紊亂可加重腎小管細胞損傷，甚至誘發(fā)橫紋肌溶解（進一步加重腎損傷）。-監(jiān)測指標：治療期間每2-3天監(jiān)測血鉀、血鎂、血鈣，維持血鉀＞3.5mmol/L，血鎂＞0.7mmol/L；-糾正方案：低鉀血癥口服氯化鉀緩釋片（1gtid），嚴重者靜脈補鉀（10%氯化鉀20-30ml+5%葡萄糖500ml靜滴）；低鎂血癥靜脈補鎂（25%硫酸鎂10-20ml+5%葡萄糖500ml靜滴），直至血鎂恢復正常。3避免腎毒性藥物聯(lián)用：減少“疊加效應”臨床實踐中，IE患者常需聯(lián)用多種藥物（如抗生素、利尿劑、質(zhì)子泵抑制劑等），需警惕藥物間的腎毒性疊加效應：-避免聯(lián)用的高風險組合：萬古霉素+氨基糖苷類、兩性霉素B+環(huán)孢素、利尿劑+ACEI/ARB（尤其對于脫水的患者）；-替代方案：若必須聯(lián)用兩種腎毒性藥物（如銅綠假單胞菌IE需哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星），需縮短療程（阿米卡星使用不超過2周），并密切監(jiān)測腎功能；-藥物審查：治療前由臨床藥師進行“腎毒性藥物篩查”，避免使用非必需的腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、造影劑）。32144營養(yǎng)支持：改善腎功能儲備1營養(yǎng)不良（如低蛋白血癥）可導致藥物與血漿蛋白結合率下降，游離藥物濃度升高，增加腎毒性風險。IE患者因長期發(fā)熱、食欲不振，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，需加強營養(yǎng)支持：2-蛋白質(zhì)攝入：對于非透析患者，蛋白質(zhì)攝入量0.8-1.0g/(kgd)；對于透析患者，1.2-1.5g/(kgd)，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶）；3-熱量供應：熱量攝入25-30kcal/(kgd)，避免碳水化合物攝入過多（加重代謝負擔）；4-特殊營養(yǎng)素：補充ω-3多不飽和脂肪酸（