MDT視角下重癥胰腺炎的容量平衡策略演講人CONTENTSMDT視角下重癥胰腺炎的容量平衡策略SAP容量管理的病理生理基礎(chǔ)與MDT協(xié)作的必要性MDT視角下SAP不同階段的容量平衡策略SAP容量管理常見并發(fā)癥的MDT防治MDT協(xié)作下的SAP容量管理案例分析總結(jié)與展望目錄01MDT視角下重癥胰腺炎的容量平衡策略MDT視角下重癥胰腺炎的容量平衡策略重癥胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP）作為臨床常見的急危重癥，其病程兇險、并發(fā)癥多、病死率高，而容量管理貫穿SAP治療的始終，直接關(guān)系到器官灌注、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及患者預后。近年來，多學科團隊（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式已成為SAP救治的標準策略，通過整合ICU、消化內(nèi)科、肝膽外科、影像科、營養(yǎng)科、藥學部等多學科專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)對患者病理生理狀態(tài)的全面評估與個體化治療。本文將從MDT視角出發(fā)，系統(tǒng)闡述SAP容量平衡的病理生理基礎(chǔ)、評估方法、分階段策略、并發(fā)癥防治及團隊協(xié)作要點，以期為臨床實踐提供循證參考。02SAP容量管理的病理生理基礎(chǔ)與MDT協(xié)作的必要性SAP病程分期與容量失衡的核心機制SAP的病理生理過程呈現(xiàn)“瀑布式放大”特征，依據(jù)全身炎癥反應（SIRS）與代償性抗炎反應綜合征（CARS）的動態(tài)平衡，可分為三期：1.早期（1-2周，SIRS期）：胰酶激活導致胰腺自身消化，炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-6、IL-1β等）大量釋放，全身毛細血管通透性增加，血管內(nèi)液體外滲至第三間隙（腹膜后、腸腔等），有效循環(huán)血量銳減，同時交感神經(jīng)興奮導致心率增快、外周血管收縮，組織灌注不足。此階段易出現(xiàn)“低血容量性休克”，容量復蘇是首要治療目標。2.中期（2-4周，感染與并發(fā)癥期）：胰腺及周圍組織壞死繼發(fā)感染，細菌毒素持續(xù)激活炎癥級聯(lián)反應，患者可出現(xiàn)“高動力循環(huán)狀態(tài)”（暖休克），或因毛細血管滲漏綜合征（CLS）持續(xù)存在、液體正平衡導致組織水腫。此階段容量管理需平衡“組織灌注”與“器官水腫”的矛盾，過度補液將加重ARDS、腹腔間隔室綜合征（ACS）等并發(fā)癥。SAP病程分期與容量失衡的核心機制3.后期（4周以上，殘余感染與恢復期）：壞死組織清除后，全身炎癥逐漸消退，但患者常合并營養(yǎng)不良、免疫功能低下，液體需求量減少，若前期液體正平衡未及時糾正，易轉(zhuǎn)為慢性容量負荷過重，影響心腎功能恢復。容量失衡對SAP預后的雙重影響容量管理是SAP救治的“雙刃劍”：-容量不足：導致組織低灌注，引發(fā)腎前性急性腎損傷（AKI）、腸道黏膜屏障破壞（細菌/內(nèi)毒素移位）、MODS等，病死率可增加30%以上。-容量過多：加重肺間質(zhì)水腫（誘發(fā)/加重ARDS）、胰腺及腹膜后組織壞死范圍擴大、ACS（導致腹腔高壓、膈肌運動受限、靜脈回流障礙），甚至需要外科減壓手術(shù)，增加病死率。研究顯示，SAP患者液體正平衡量每增加1L，病死率增加5%，機械通氣時間延長1.2天，ICU住院時間增加1.5天。因此，精準容量管理是改善SAP預后的核心環(huán)節(jié)。MDT模式在容量管理中的核心價值SAP容量管理涉及循環(huán)、呼吸、腎臟、消化、代謝等多系統(tǒng)，單一學科難以全面評估病情。MDT模式通過以下優(yōu)勢實現(xiàn)“精準化容量管理”：-多維度評估：ICU醫(yī)師負責血流動力學與器官功能，影像科評估胰腺壞死與液體潴留范圍，營養(yǎng)科計算液體與能量需求，藥師調(diào)整藥物對容量狀態(tài)的影響（如膠體液選擇）。-動態(tài)決策調(diào)整：根據(jù)患者病程階段（早期復蘇、中期負平衡、后期恢復），MDT共同制定“目標導向”的容量策略（如初始復蘇目標、每日液體出入量平衡閾值）。-并發(fā)癥協(xié)同防治：當出現(xiàn)ACS、ARDS時，外科、呼吸科與ICU共同評估是否需要腹腔減壓、呼吸支持參數(shù)調(diào)整，避免容量管理策略與其他治療沖突。MDT模式在容量管理中的核心價值二、MDT協(xié)作下的SAP容量狀態(tài)評估：從“單一指標”到“多維整合”精準容量評估是制定個體化管理策略的前提，MDT團隊需摒棄“僅憑中心靜脈壓（CVP）”或“尿量”的傳統(tǒng)思維，通過“臨床指標+動態(tài)監(jiān)測+影像評估”多維整合，全面判斷患者容量狀態(tài)。臨床指標：容量評估的“基礎(chǔ)層”生命體征與灌注指標-心率與血壓：心率>100次/分、收縮壓<90mmHg（或基礎(chǔ)值下降40mmHg）提示血容量不足，需注意SAP患者早期因交感興奮可出現(xiàn)“假性高血壓”，需結(jié)合動態(tài)變化判斷。-皮膚與黏膜：皮膚濕冷、花斑紋、毛細血管充盈時間>2秒、頸靜脈充盈提示血容量不足；而球結(jié)膜水腫、下肢凹陷性水腫提示容量負荷過重。-尿量：是反映腎臟灌注的敏感指標，成人尿量<0.5mlkg?1h?1持續(xù)2小時提示腎灌注不足，但需注意AKI患者（如造影劑腎病、腎小管壞死）尿量減少并非單純?nèi)萘坎蛔?，需MDT鑒別（如超聲評估腎臟結(jié)構(gòu)、腎動脈阻力指數(shù)）。臨床指標：容量評估的“基礎(chǔ)層”實驗室指標-血乳酸：>2mmol/L提示組織灌注不足，需結(jié)合乳酸清除率（初始6小時清除率>10%提示復蘇有效）。01-血細胞比容（HCT）：SAP早期因血液濃縮，HCT>44%提示有效循環(huán)血量不足（需排除脫水因素），動態(tài)監(jiān)測HCT變化可指導補液量（如HCT下降提示液體復蘇有效）。02-白蛋白與膠體滲透壓：SAP患者白蛋白快速下降（<30g/L）導致膠體滲透壓降低，加重第三間隙積液，需MDT共同評估是否補充膠體液（如白蛋白、羥乙基淀粉）。03血流動力學監(jiān)測：容量評估的“動態(tài)層”MDT團隊需根據(jù)患者病情選擇合適的監(jiān)測工具，實現(xiàn)“實時、精準”的容量反應性評估：血流動力學監(jiān)測：容量評估的“動態(tài)層”無創(chuàng)/微創(chuàng)監(jiān)測-脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）：可監(jiān)測心輸出量（CO）、血管外肺水（EVLWI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）等，GEDI<680ml/m2提示前容量不足，EVLWI>15ml/kg提示肺水腫，MDT可通過PiCCO指導“容量-血管活性藥物”聯(lián)合調(diào)整。-床旁超聲：無創(chuàng)、可重復，是MDT評估容量的“可視化工具”：-下腔靜脈（IVC）變異度：機械通氣患者IVC塌陷率>12%提示容量反應性陽性；自主呼吸患者IVC擴張指數(shù)>18%提示前負荷不足。-左室舒張末期面積（LVEDA）與每搏輸出量（SVV）：SVV>13%提示前容量有反應性，需結(jié)合LVEDA判斷（LVEDA減小+SVV增高提示低血容量；LVEDA增大+SVV增高提示心功能不全）。血流動力學監(jiān)測：容量評估的“動態(tài)層”無創(chuàng)/微創(chuàng)監(jiān)測-腎臟超聲：腎皮質(zhì)血流減少、腎動脈阻力指數(shù)（RI）>0.8提示腎灌注不足，需與腎前性AKI鑒別。血流動力學監(jiān)測：容量評估的“動態(tài)層”有創(chuàng)監(jiān)測-肺動脈導管（PAC）：適用于合并心功能不全、肺動脈高壓的復雜SAP患者，可監(jiān)測肺毛細血管楔壓（PCWP）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?），PCWP<8mmHg提示血容量不足，>15mmHg提示容量過負荷，但需注意SAP患者肺循環(huán)高阻力狀態(tài)對PCWP解讀的影響。影像學評估：容量分布的“空間層”SAP患者的液體潴留不僅包括血管內(nèi)，還包括第三間隙（胰腺周圍、腹膜后、胸腔等），影像學檢查是MDT評估液體分布的關(guān)鍵：1.CT掃描：增強CT可明確胰腺壞死范圍、胰周積液量、腹膜后間隙寬度，動態(tài)CT隨訪可評估液體吸收情況（如Balthazar分級D-E級提示嚴重胰周滲出）。MDT需結(jié)合CT結(jié)果調(diào)整容量策略：大量胰周積液者需限制晶體液，避免積液擴大；而胰腺壞死組織清除術(shù)后，需補充膠體液維持有效循環(huán)。2.超聲與X線：床旁超聲可快速評估胸腔積液（少量：肋膈角消失；中量：肺野出現(xiàn)無回聲區(qū)）、腹腔積液（肝腎間隙、盆腔積液深度）；X線胸片可判斷肺水腫程度（肺門蝴蝶影、紋理模糊），為液體管理提供直觀依據(jù)。MDT容量評估的“整合決策流程”為避免單一指標的局限性，MDT需建立“四步評估法”：1.初始評估：結(jié)合病史（如嘔吐量、腹腔引流液量）、生命體征、實驗室指標（HCT、乳酸）判斷是否存在“絕對容量不足”。2.動態(tài)監(jiān)測：通過PiCCO/超聲評估容量反應性，明確“補液是否改善組織灌注”。3.影像復核：通過CT/超聲評估第三間隙液體分布，避免“盲目補液加重器官水腫”。4.多學科共識：ICU匯總評估結(jié)果，與外科（是否需手術(shù)減壓）、營養(yǎng)科（液體需求量計算）、藥師（膠體液選擇）共同制定每日液體出入量目標（如每日出入量平衡±500ml，避免正平衡>10%體質(zhì)量）。03MDT視角下SAP不同階段的容量平衡策略MDT視角下SAP不同階段的容量平衡策略SAP的容量需求隨病程動態(tài)變化，MDT需根據(jù)分期制定“階段化、目標導向”的平衡策略，避免“一刀切”。早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”復蘇目標：平衡“灌注”與“滲漏”早期SAP的核心矛盾是“有效循環(huán)血量不足”與“毛細血管滲漏”，MDT需采用“限制性復蘇”策略，避免過度補液加重肺水腫：-初始復蘇目標：平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（合并高血壓者維持MAP≥基礎(chǔ)值20mmHg），尿量≥0.5mlkg?1h?1，乳酸≤2mmol/L，中心靜脈氧飽和度（ScvO?）≥70%（若ScvO?<70%，需輸紅細胞維持HCT>30%）。-液體選擇：以“晶體為主、膠體為輔”，晶體液首選乳酸林格液（避免生理鹽水導致的高氯性酸中毒），初始輸注速度500ml/小時，根據(jù)HCT調(diào)整（HCT>44%時加快補液；HCT<35%時減慢并輸紅細胞）。膠體液選用白蛋白（20%白蛋白100ml，每日1-2次），提高膠體滲透壓，減少第三間隙積液。早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”容量反應性判斷與調(diào)整-若存在容量反應性（如SVV>13%、IVC塌陷率>12%）：可給予500ml晶體液沖擊，30分鐘后復評血流動力學指標（CO、尿量、乳酸），若改善則繼續(xù)補液；若無改善，立即停止并評估心功能（超聲EF值、PCWP）。-若無容量反應性（如SVV<13%、LVEDA增大）：需考慮心功能不全或容量過負荷，給予小劑量血管活性藥物（如多巴酚丁胺5-10μgkg?1min?1）改善心輸出量，而非盲目補液。早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”MDT協(xié)作要點-ICU與外科協(xié)作：若患者出現(xiàn)“腹痛加劇、腹膜刺激征、腹腔高壓（IAP>12mmHg）”，需警惕ACS，MDT共同評估是否需緊急手術(shù)減壓（此時應限制液體入量，避免IAP進一步升高）。-ICU與藥學協(xié)作：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、造影劑），若必須使用，需提前補充液體水化，并監(jiān)測尿量與肌酐變化。（二）中期（感染與并發(fā)癥期，2-4周）：負平衡期的“精細管理”早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”核心目標：清除第三間隙液體，改善氧合此階段患者多合并感染、胰周壞死組織積液，液體管理核心是“每日液體負平衡（LBN）”，減輕組織水腫，改善器官功能：-負平衡目標：根據(jù)患者體質(zhì)量、水腫程度，每日負平衡量控制在500-1000ml（體質(zhì)量10%以內(nèi)），避免快速負平衡導致血容量不足（如每日負平衡>1500ml可能引發(fā)AKI）。-利尿劑使用時機：當患者達到“復蘇目標”（MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mlkg?1h?1）但仍存在液體潴留（如EVLWI>15ml/kg、氧合指數(shù)<200mmHg），MDT可聯(lián)合使用利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈推注，或托拉塞米10-20mg），同時監(jiān)測電解質(zhì)（尤其低鉀、低鈉）。早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”感染性休克的容量調(diào)整若患者出現(xiàn)感染性休克（PCT>2ng/ml、血培養(yǎng)陽性、MAP<65mmHg），MDT需啟動“早期目標導向治療（EGDT）”：-液體復蘇：初始30分鐘內(nèi)輸注晶體液1000ml，若MAP仍<65mmHg，繼續(xù)輸注500ml，最多達1500ml；若液體反應性仍陰性，給予去甲腎上腺素（0.05-2μgkg?1min?1）維持MAP≥65mmHg，避免過量液體加重肺水腫。-抗感染與容量協(xié)同：在液體復蘇同時，MDT需盡快明確感染源（如CT引導下穿刺引流液培養(yǎng)），根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（如碳青霉烯類、萬古霉素），避免因感染未控制導致的“持續(xù)炎癥狀態(tài)-毛細血管滲漏-液體需求增加”惡性循環(huán)。早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”MDT協(xié)作要點-ICU與呼吸科協(xié)作：當患者出現(xiàn)ARDS（氧合指數(shù)<150mmHg、肺水腫非心源性），需調(diào)整為“保護性肺通氣策略（潮氣量6ml/kg、PEEP≥5cmH?O）”，此時液體管理需嚴格限制（每日出入量平衡±300ml），必要時采用“高PEEP俯臥位通氣”，MDT共同評估呼吸力學與容量狀態(tài)的平衡。-ICU與營養(yǎng)科協(xié)作：此階段患者需早期腸內(nèi)營養(yǎng)（發(fā)病48-72小時內(nèi)），EN制劑選擇短肽型（如百普力），輸注速度從20ml/h開始，逐漸增至80-100ml/h，EN可刺激腸道蠕動，減少第三間隙積液，同時避免腸外營養(yǎng)（PN）導致的“肝淤膽、感染風險增加”。（三）后期（殘余感染與恢復期，4周以上）：個體化的“穩(wěn)態(tài)維持”早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”核心目標：糾正慢性容量負荷，促進功能恢復此階段患者壞死組織已基本清除，炎癥反應消退，但常合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、心腎功能不全，液體管理需“個體化調(diào)整”：-液體入量控制：根據(jù)患者尿量、水腫程度、心功能（超聲EF值），每日液體入量控制在“尿量+500ml”（如尿量1500ml/日，入量2000ml/日），避免飲水過多（每日<1000ml）。-膠體與晶體比例：低蛋白血癥（白蛋白<25g/L）者，需輸注白蛋白（20%白蛋白50ml，每日1次）+利尿劑（呋塞米20mg），提高膠體滲透壓，促進組織間液回吸收；心功能不全者，以晶體液為主，輔以小劑量白蛋白，避免容量過負荷。早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”營養(yǎng)支持與容量協(xié)同MDT需制定“個體化營養(yǎng)方案”，糾正負氮平衡，改善血管通透性：-蛋白質(zhì)補充：1.2-1.5gkg?1d?1（如70kg患者每日84-105g蛋白質(zhì)），選用支鏈氨基酸制劑（如力肽），減少肌肉分解，促進白蛋白合成。-能量供給：20-25kcalkg?1d?1，以EN為主（EN占比>60%），PN僅作為EN不耐受時的補充（避免PN過度喂養(yǎng)導致的“脂肪肝、高血糖”，間接影響容量狀態(tài)）。早期（SIRS期，1-2周）：目標導向的“限制性復蘇”MDT協(xié)作要點-ICU與康復科協(xié)作：患者病情穩(wěn)定后，早期床旁康復（如肢體被動運動、呼吸訓練）可改善肌肉泵功能，促進靜脈回流，減少下肢水腫；康復過程中需監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，避免活動過度導致容量再分布不足。-ICU與心理科協(xié)作：長期液體限制、臥床可導致患者焦慮、不配合治療，心理科需進行認知行為干預，幫助患者理解容量管理的重要性，提高治療依從性。04SAP容量管理常見并發(fā)癥的MDT防治SAP容量管理常見并發(fā)癥的MDT防治SAP容量管理中，并發(fā)癥的預防與處理是MDT協(xié)作的重點，需提前預警、多學科聯(lián)動。腹腔間隔室綜合征（ACS）風險因素與早期預警SAP患者ACS的發(fā)生率約30%-40%，主要與“第三間隙積液、腸麻痹、液體正平衡”相關(guān)，MDT需通過以下指標早期識別：-腹腔內(nèi)壓（IAP）監(jiān)測：經(jīng)膀胱測壓法（IAP=膀胱壓+5cmH?O），IAP>12mmHg為腹腔高壓（IAH），>20mmHg伴器官功能障礙為ACS。-臨床表現(xiàn)：腹脹、呼吸困難（膈肌上移致肺活量下降）、少尿（腎靜脈受壓）、氣道壓升高（平臺壓>35cmH?O）。腹腔間隔室綜合征（ACS）MDT防治策略-預防：早期限制晶體液（24小時入量<5L），避免液體正平衡>10%體質(zhì)量；腸鳴音恢復后盡早EN，減少腸腔積氣；床頭抬高30，降低腹壁張力。-治療：一旦發(fā)生ACS，MD需立即啟動“階梯式治療”：①體位管理（床頭抬高15-30，避免過度抬高加重回心血量減少）；②胃腸減壓（鼻腸管減壓，減少胃內(nèi)容物）；③導尿管開放（保持膀胱低壓）；④血液濾過（CVVH模式，緩慢脫水，目標每日負平衡1-2L）；⑤外科減壓（保守治療無效時，行開腹減壓術(shù)，MDT共同評估手術(shù)時機）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）容量管理在ARDS中的核心地位SAP合并ARDS的發(fā)生率約60%-70%，液體管理是改善預后的關(guān)鍵：“限制性液體策略”可降低ARDS病死率28%（ARDSNet研究）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）MDT協(xié)作要點-呼吸支持與容量平衡：采用“肺保護性通氣+限制性補液”策略：潮氣量6ml/kg（預測體重），PEEP根據(jù)氧合指數(shù)調(diào)整（P/F<150mmHg時PEEP≥10cmH?O），每日液體入量控制在“出入量負平衡500-1000ml”。-俯臥位通氣的時機：對于中重度ARDS（P/F<100mmHg），MDT需共同評估俯臥位通氣指征（無俯臥位禁忌癥、氧合難以改善），俯臥位期間需密切監(jiān)測循環(huán)（避免面部、胸部受壓導致回心血量減少），調(diào)整血管活性藥物劑量。急性腎損傷（AKI）容量相關(guān)AKI的預防與處理SAP患者AKI發(fā)生率約30%-50%，早期容量不足是主要原因，MDT需通過“早期復蘇+動態(tài)監(jiān)測”預防：-預防：復蘇目標維持MAP≥65mmHg（合并CKD患者≥70mmHg），避免腎毒性藥物；維持尿量≥0.5mlkg?1h?1，若尿量減少，先評估容量狀態(tài)（超聲腎臟RI、IVC變異度），而非立即使用利尿劑。-治療：一旦發(fā)生AKI（KDIGO分期：血肌酐升高>1.5倍基線或尿量<0.5mlkg?1h?1>6小時），MDT需啟動腎臟替代治療（RRT）：-時機：高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（pH<7.1）、難治性水腫（肺水腫、腦水腫）或尿量<200ml/24小時。-模式選擇：CVVH（高容量血液濾過）適用于感染性休克伴AKI；CVVHD（連續(xù)靜靜脈血液透析）適用于高分解代謝；枸櫞酸抗凝優(yōu)先（避免肝素導致的出血風險）。05MDT協(xié)作下的SAP容量管理案例分析MDT協(xié)作下的SAP容量管理案例分析為更直觀展示MDT模式在容量管理中的應用，現(xiàn)結(jié)合一例典型SAP病例進行全程分析：病例資料患者，男，45歲，因“飲酒后上腹痛12小時，加重伴呼吸困難6小時”入院。既往有“高脂血癥”病史。查體：體溫38.5℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血壓85/50mmHg，腹膨隆，全腹肌緊張，壓痛（+++），反跳痛（++），腸鳴音消失。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N90%；血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L）；CT：胰腺體積增大，胰周大量滲出，BalthazarE級。診斷：重癥急性胰腺炎（高脂血癥型），SIRS，感染性休克，ARDS，腹腔間隔室綜合征（IAP22mmHg）。MDT協(xié)作過程1.早期（第1-3天）：限制性復蘇+ACS防治-ICU主導：立即啟動液體復蘇，乳酸林格液500ml快速輸注，后以200ml/h持續(xù)泵入，同時監(jiān)測PiCCO：CO3.5L/min（偏低），GEDI650ml/m2（偏低），SVV15%（容量反應性陽性）。30分鐘后復評MAP升至75mmHg，尿量0.6mlkg?1h?1，乳酸4.2mmol/L。-外科評估：IAP22mmHg，膀胱壓25cmH?O，腹膨隆，氧合指數(shù)120mmHg，MDT共同決定：①床頭抬高30；②鼻腸管胃腸減壓；③立即行血液濾過（CVVH模式，超率率200ml/h），目標每日負平衡800ml；④暫停EN，予PN（20kcalkg?1d?1，蛋白質(zhì)1.2gkg?1d?1）。-呼吸科支持：機械通氣（PCV模式，潮氣量6ml/kg，PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?60%），氧合指數(shù)升至150mmHg。MDT協(xié)作過程2.中期（第4-10天）：感染控制+負平衡管理-影像科引導：CT引導下經(jīng)皮胰周穿刺引流，引出膿液80ml，培養(yǎng)示“大腸埃希菌（ESBLs+）”，MDT調(diào)整抗生素為“美羅培南+萬古霉素”。-ICU調(diào)整：患者感染指標改善（PCT1.2ng/ml），液體負平衡逐漸實現(xiàn)（第4日-600ml，第5日-900ml），EVLWI從18ml/kg降至12ml/kg，氧合指數(shù)升