醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其對(duì)藥品零售行業(yè)的影響分析考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.2022年1月1日起，國家醫(yī)保局正式將“雙通道”管理藥品的零售價(jià)格形成機(jī)制調(diào)整為：A.醫(yī)院中標(biāo)價(jià)+15%加成B.省級(jí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與零售價(jià)“就低”原則C.企業(yè)自主定價(jià)+備案制D.零差率銷售，醫(yī)保按實(shí)際采購價(jià)支付答案：B2.根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號(hào)），申請(qǐng)“雙通道”藥店的先決條件不包括：A.冷鏈藥品專區(qū)≥3㎡B.執(zhí)業(yè)藥師在崗審核處方C.連鎖總部注冊(cè)資本≥5000萬元D.近2年內(nèi)無醫(yī)保行政處罰記錄答案：C3.2021年國家醫(yī)保目錄談判后，PD1單抗年治療費(fèi)用普遍降至：A.3～5萬元B.7～10萬元C.12～15萬元D.20萬元以上答案：A4.醫(yī)保個(gè)人賬戶改革（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）后，在職職工單位繳費(fèi)部分全部劃入統(tǒng)籌基金的比例為：A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：A5.下列哪類藥品在“雙通道”藥店購買時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金可直接結(jié)算，無需患者墊付：A.國家談判抗癌藥B.中藥飲片C.OTC維生素D.院內(nèi)制劑答案：A6.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（WAC）與藥店零售價(jià)出現(xiàn)價(jià)差時(shí)，患者自付比例計(jì)算基數(shù)為：A.零售價(jià)B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.二者平均值D.企業(yè)申報(bào)價(jià)答案：B7.2020—2022年，全國醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活人數(shù)突破：A.5億B.8億C.10億D.12億答案：C8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查中，對(duì)“串換藥品”行為的罰款倍數(shù)上限為：A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案：D9.國家組織藥品集采（VBP）落地后，零售藥店若選擇“零差率”銷售集采中選品種，其利潤補(bǔ)償主要來源為：A.醫(yī)保結(jié)余留用B.藥企返利C.商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)貼D.政府專項(xiàng)虧損補(bǔ)貼答案：A10.醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)政策最早在以下哪一省份全域試點(diǎn)：A.江蘇B.浙江C.福建D.山東答案：B11.醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制中，從企業(yè)提交資料到公布結(jié)果的最短周期紀(jì)錄為：A.60天B.90天C.120天D.180天答案：B12.2023年國家醫(yī)保目錄調(diào)整中，新增罕見病藥品數(shù)量：A.7個(gè)B.11個(gè)C.15個(gè)D.19個(gè)答案：B13.醫(yī)?；鹉甓葲Q算出現(xiàn)結(jié)余率高于多少時(shí)，地方醫(yī)保部門可啟動(dòng)“二次報(bào)銷”：A.3%B.5%C.8%D.10%答案：B14.零售藥店接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后，事前提醒攔截率平均提升：A.15%B.25%C.35%D.45%答案：C15.醫(yī)保談判藥品協(xié)議有效期原則上為：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B16.醫(yī)?；饘?duì)“雙通道”藥店的結(jié)算周期最長不超過：A.15個(gè)工作日B.20個(gè)工作日C.30個(gè)工作日D.45個(gè)工作日答案：C17.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)城市上海，對(duì)未中選品種實(shí)行“梯度降價(jià)”，其降價(jià)幅度首年要求為：A.≥10%B.≥20%C.≥30%D.≥50%答案：C18.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)中，藥店被評(píng)為C級(jí)后，次年度統(tǒng)籌基金預(yù)付比例下調(diào)：A.10%B.20%C.30%D.50%答案：B19.醫(yī)保目錄內(nèi)非集采品種，藥店加價(jià)率上限為：A.10%B.15%C.20%D.無限制答案：B20.醫(yī)保電子處方中心全國統(tǒng)一接口規(guī)范發(fā)布于：A.2020年3月B.2021年7月C.2022年1月D.2022年11月答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）21.以下哪些行為會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店被解除協(xié)議：A.偽造電子處方B.將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品C.拒絕患者使用醫(yī)保電子憑證D.執(zhí)業(yè)藥師未在崗銷售處方藥E.冷鏈溫度記錄缺失2天答案：ABD22.醫(yī)保個(gè)人賬戶改革帶來的直接影響包括：A.藥店OTC銷售額下降B.門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例提升C.職工醫(yī)保基金池?cái)U(kuò)大D.高端保健品銷量上升E.社區(qū)醫(yī)院處方外流加速答案：ABCE23.國家談判藥品“雙通道”供應(yīng)保障機(jī)制要求：A.定點(diǎn)醫(yī)院常備庫存≥1個(gè)月B.定點(diǎn)藥店承諾不高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷售C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30天內(nèi)結(jié)算D.藥企對(duì)藥店配送率≥90%E.患者自付比例≤20%答案：ABCD24.零售藥店參與集采外流的收益來源有：A.醫(yī)保結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)B.藥企給予的配送返利C.客流帶動(dòng)高毛利非藥銷售D.政府專項(xiàng)房租補(bǔ)貼E.商業(yè)保險(xiǎn)慢病管理服務(wù)費(fèi)答案：ABCE25.醫(yī)保智能監(jiān)控“三庫”指：A.規(guī)則庫B.知識(shí)庫C.指標(biāo)庫D.藥品庫E.醫(yī)師庫答案：ABC26.醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查重點(diǎn)核查的藥品包括：A.銷量排名前20%品種B.單價(jià)≥500元/盒C.月用量波動(dòng)>50%D.同通用名異常合并用藥>3種E.冷鏈生物制劑答案：ABCD27.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與零售價(jià)價(jià)差由患者自付的情形有：A.藥店主動(dòng)加價(jià)B.患者選擇非中選品牌C.未通過一致性評(píng)價(jià)品種D.醫(yī)保目錄外適應(yīng)癥E.超說明書用量答案：ABCDE28.醫(yī)保電子憑證可實(shí)現(xiàn)的業(yè)務(wù)包括：A.掛號(hào)B.診間支付C.藥店掃碼購藥D.跨省異地就醫(yī)備案E.家庭共濟(jì)賬戶綁定答案：ABCDE29.醫(yī)?；餌RG/DIP支付改革對(duì)藥店的影響有：A.醫(yī)院處方外流加速B.慢病長處方增加C.高值特藥轉(zhuǎn)向院邊店D.藥店承接術(shù)后康復(fù)用藥E.醫(yī)保統(tǒng)籌額度向醫(yī)院傾斜答案：ABCD30.醫(yī)保信用等級(jí)A級(jí)藥店可享有的激勵(lì)措施：A.提高預(yù)付比例至90%B.降低現(xiàn)場檢查頻次50%C.優(yōu)先開通“雙通道”資格D.年度結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)5%E.免于飛行檢查答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10分）31.醫(yī)保目錄談判藥品在協(xié)議期內(nèi)不得再次降價(jià)。答案：錯(cuò)誤32.醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。答案：正確33.所有“雙通道”藥店必須配備WMS倉儲(chǔ)系統(tǒng)。答案：錯(cuò)誤34.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高于零售價(jià)時(shí)，藥店可按零售價(jià)結(jié)算并賺取差額。答案：錯(cuò)誤35.醫(yī)?；饘?duì)同一通用名非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于中選價(jià)。答案：正確36.醫(yī)保電子處方必須經(jīng)過藥師審簽后方可上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。答案：正確37.醫(yī)保飛行檢查人員必須出示國家醫(yī)保局統(tǒng)一制式的執(zhí)法證。答案：正確38.醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整每年只能進(jìn)行一次。答案：錯(cuò)誤39.醫(yī)保定點(diǎn)藥店可拒絕為參保人提供醫(yī)保電子憑證掃碼服務(wù)。答案：錯(cuò)誤40.醫(yī)保基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公開，并納入政府公共信用信息平臺(tái)。答案：正確四、填空題（每空1分，共20分）41.2023年國家醫(yī)保目錄調(diào)整后，協(xié)議期內(nèi)談判藥品總數(shù)達(dá)到________個(gè)。答案：43042.醫(yī)?；鸨O(jiān)管《條例》自________年________月________日起施行。答案：2021年5月1日43.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)英文縮寫為________。答案：WAC44.醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定最多可添加________位近親屬。答案：645.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)事中提醒響應(yīng)時(shí)間要求≤________毫秒。答案：50046.醫(yī)保定點(diǎn)藥店冷鏈驗(yàn)證報(bào)告需由________方權(quán)威機(jī)構(gòu)出具。答案：第三47.醫(yī)保目錄談判藥品續(xù)約降價(jià)幅度平均為________%。答案：14.348.醫(yī)?；痫w行檢查“雙隨機(jī)”指隨機(jī)抽取檢查對(duì)象和隨機(jī)選派________。答案：檢查人員49.醫(yī)保電子憑證采用________算法生成動(dòng)態(tài)二維碼。答案：SM450.醫(yī)保基金年度結(jié)余率高于________%時(shí)，可啟動(dòng)“二次報(bào)銷”。答案：551.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)城市深圳對(duì)未中選品種首年降價(jià)要求≥________%。答案：3052.醫(yī)保定點(diǎn)藥店執(zhí)業(yè)藥師每人每日審核處方上限為________張。答案：12053.醫(yī)?；饘?duì)“雙通道”藥店的預(yù)付比例最高為________%。答案：9054.醫(yī)保目錄內(nèi)非獨(dú)家品種通過________方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。答案：集采55.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)周期為________年。答案：156.醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，退休人員每月最低返款額不少于________元。答案：7057.醫(yī)?；饘?duì)集采中選藥品實(shí)際采購量完成率低于________%將扣減結(jié)余留用資金。答案：7058.醫(yī)保電子處方中心全國統(tǒng)一接口規(guī)范基于________協(xié)議。答案：HTTPS+JSON59.醫(yī)?；餌RG付費(fèi)改革首批試點(diǎn)城市數(shù)量為________個(gè)。答案：3060.醫(yī)保定點(diǎn)藥店申請(qǐng)“雙通道”資格須具備________小時(shí)以內(nèi)冷鏈配送能力。答案：24五、簡答題（每題10分，共30分）61.簡述醫(yī)保個(gè)人賬戶改革對(duì)連鎖藥店品類結(jié)構(gòu)的三大沖擊，并給出數(shù)據(jù)佐證。答案：（1）OTC中成藥銷售額下滑：2022年行業(yè)百強(qiáng)連鎖平均下降18.6%，其中感冒藥下降22.4%，主要因個(gè)人賬戶縮容后消費(fèi)者價(jià)格敏感度上升。（2）高毛利保健品退潮：蛋白粉、維生素等品類在TOP10連鎖中銷售額占比由2019年的12.7%降至2022年的7.3%，客單價(jià)下降15.2元。（3）處方藥占比提升：門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高帶來外流處方，2023年上半年處方藥銷售占比達(dá)53.4%，較改革前提升11.2個(gè)百分點(diǎn)，擠壓了非藥空間。62.說明“雙通道”藥店醫(yī)保結(jié)算流程，并指出關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。答案：流程：①醫(yī)院開具電子處方→②處方上傳至醫(yī)保電子處方中心→③患者選擇“雙通道”藥店→④藥店執(zhí)業(yè)藥師審方→⑤醫(yī)保事前智能審核→⑥患者掃碼支付（統(tǒng)籌+自付）→⑦藥店上傳銷售數(shù)據(jù)→⑧醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30日內(nèi)撥付。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：①處方重復(fù)開具導(dǎo)致二次結(jié)算；②冷鏈斷鏈造成藥品失效；③藥店擅自加價(jià)超出支付標(biāo)準(zhǔn)；④醫(yī)保接口數(shù)據(jù)被篡改；⑤患者虛構(gòu)身份冒名購藥。63.結(jié)合DRG/DIP支付改革，分析院邊店承接腫瘤特藥的市場機(jī)會(huì)與準(zhǔn)入壁壘。答案：機(jī)會(huì)：①醫(yī)院為控制藥占比，主動(dòng)將高價(jià)特藥處方外流，2023年院邊店特藥銷售額同比增長42%；②醫(yī)保統(tǒng)籌直接結(jié)算降低患者墊付壓力，提升依從性；③藥企愿意提供高毛利返點(diǎn)，院邊店毛利率可達(dá)18%～25%。壁壘：①冷鏈倉儲(chǔ)認(rèn)證成本≥80萬元；②“雙通道”資格審批平均耗時(shí)6個(gè)月；③執(zhí)業(yè)藥師腫瘤用藥培訓(xùn)通過率僅35%；④醫(yī)院處方信息接口對(duì)接費(fèi)用30～50萬元；⑤醫(yī)保飛行檢查對(duì)特藥溯源要求100%電子監(jiān)管碼掃碼，違規(guī)一次即取消資格。六、案例分析題（每題20分，共40分）64.案例背景：某省會(huì)城市A連鎖藥店集團(tuán)2022年擁有“雙通道”門店45家，占全省資格門店數(shù)30%。2023年3月，國家醫(yī)保局飛行檢查發(fā)現(xiàn)其2家門店存在“串換藥品”行為，涉及統(tǒng)籌基金28.6萬元。醫(yī)保局決定解除這2家門店協(xié)議，并對(duì)集團(tuán)其余門店信用等級(jí)下調(diào)至B級(jí)，預(yù)付比例由80%降至50%。集團(tuán)2022年特藥銷售額8.4億元，占整體銷售38%，毛利率15%；非特藥毛利率28%。請(qǐng)計(jì)算：（1）本次處罰導(dǎo)致集團(tuán)2023年減少的統(tǒng)籌基金預(yù)付款金額；（2）若特藥銷售額因此下降12%，集團(tuán)整體毛利額下降多少；（3）給出三項(xiàng)整改措施并評(píng)估其成本與效果。答案：（1）剩余43家門店2022年統(tǒng)籌結(jié)算額5.7億元，預(yù)付比例下降30%，減少預(yù)付款=5.7×30%=1.71億元。（2）特藥毛利額=8.4×15%=1.26億元，下降12%對(duì)應(yīng)毛利減少=1.26×12%=0.1512億元=1512萬元。（3）整改措施：①建立集團(tuán)級(jí)“醫(yī)保合規(guī)部”，配備30名專職人員，年人力成本600萬元，可將飛行檢查違規(guī)率降至0.1%以下；②引入?yún)^(qū)塊鏈處方溯源系統(tǒng)，接口開發(fā)費(fèi)用200萬元，可將串換行為識(shí)別率提升90%；③與醫(yī)院共建“特藥日間門診”，醫(yī)院按DRG結(jié)余分享20%，預(yù)計(jì)帶來新增處方3.2萬張/年，新增銷售額1.8億元，毛利率14%，凈增毛利2520萬元，投入產(chǎn)出比1:4.2。65.案例背景：2023年7月，國