常用強(qiáng)心類藥物作用機(jī)理及副作用太和醫(yī)院心胸外科

洋地黃藥理作用

（1）正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+—K+ATP酶，阻抑Na+和K+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)果使心肌細(xì)胞內(nèi)K+減少、Na+增加，細(xì)胞內(nèi)Na+增加能刺激Na+—

Ca2+交換系統(tǒng)，使細(xì)胞內(nèi)外的Na+—

Ca2+交換增加。結(jié)果，進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+增加，Ca2+具有促進(jìn)心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)的作用，故心肌收縮力增強(qiáng)。已知心肌耗氧量主要取決于心肌收縮力、心率和室壁張力這三個(gè)因素。雖然洋地黃使心肌收縮力增加，但同時(shí)又使衰竭的心臟排空充分，室腔內(nèi)殘余血量減少，心臟容積隨之縮小，心室壁張力下降，這又降低了心肌耗氧量；而且，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，有能反射性地使心率下降和降低外周血管阻力，使心排血量進(jìn)一步增加，這都有利于進(jìn)一步降低心肌耗氧。因此，對(duì)心力衰竭來(lái)說(shuō)，使用洋地黃后心肌總的耗氧量不適增加，而是減少，心臟工作效率提高。（2）電生理影響治療劑量的洋地黃略降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，降低心房肌的應(yīng)激性，縮短心房肌的不應(yīng)期而延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期。中毒劑量的洋地黃使竇房結(jié)的自律性明顯降低，下級(jí)起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，浦肯野氏纖維的舒張期除極坡度變陡，形成后電位振蕩或后電位振蕩幅度增大，竇房、房室間以及心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)減慢，心房肌、房室結(jié)和心室肌不應(yīng)期延長(zhǎng)。中毒劑量的洋地黃所引起的電生理改變，為沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)異常所導(dǎo)致的心律失常創(chuàng)造了條件。（3）自主神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)洋地黃可通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)作用于心肌，具有擬迷走和擬交感作用。其擬迷走神經(jīng)系統(tǒng)作用使竇性心律減慢、心房異位起搏點(diǎn)自律性降低、心房不應(yīng)期縮短。洋地黃的擬交感神經(jīng)系統(tǒng)作用使心肌收縮力增強(qiáng)。大劑量的洋地黃還能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并可因交感神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng)而誘發(fā)異位心律失常。鑒于不同洋地黃制劑的擬迷走和擬交感神經(jīng)作用不同，故提出了極性和非極性強(qiáng)心甙的概念。極性強(qiáng)心甙的擬迷走神經(jīng)作用較強(qiáng)，如毒毛旋花子甙K、西地蘭、地高辛等。非極性強(qiáng)心甙的擬交感神經(jīng)作用較強(qiáng)，具有較強(qiáng)的正性肌力作用，但易誘發(fā)或加重異位激動(dòng)形成，如洋地黃葉、洋地黃毒甙等。（4）外周血管作用洋地黃具有增強(qiáng)外周阻力的作用，但心力衰竭病人使用洋地黃后心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加，故反射性地使交感神經(jīng)活性就愛(ài)你各地，小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張，外周阻力反較使用洋地黃前下降，因而有助于使心排血量進(jìn)一步增加。（5）對(duì)腎的作用心力衰竭病人使用洋地黃后尿量增加。其對(duì)腎的作用可能是通過(guò)心排量增加而使腎血流量增加，腎小球率過(guò)濾增加；腎血流增加后，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性下降，這既可以使外周血管阻力下降，有可使尿量增加。尿量增加可能不是洋地黃對(duì)腎直接作用的結(jié)果。（6）對(duì)心律的影響治療劑量的洋地黃可使心力衰竭的病人心律下降。其主要機(jī)制是洋地黃的擬迷走神經(jīng)作用使竇房結(jié)的自律性降低；在心肌收縮力增加的同時(shí)，使心排量增加，通過(guò)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器的反射機(jī)制，使交感神經(jīng)緊張度下降；心排量增加使腎血流量增加，因而，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活性降低。洋地黃副作用：中毒洋地黃副作用：中毒的表現(xiàn)（1）胃腸道反應(yīng):厭食、惡心、嘔吐，有的病人表現(xiàn)為腹瀉，極少表現(xiàn)為呃逆。上述癥狀若發(fā)生在心力衰竭一度好轉(zhuǎn)后或發(fā)生在增加洋地黃劑量后，排除其他藥物影響，應(yīng)考慮未洋地黃中毒。洋地黃副作用：中毒（2）心律失常：在服用洋地黃過(guò)程中，心律突然轉(zhuǎn)變，如由規(guī)則變?yōu)檠a(bǔ)規(guī)則、由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則、忽然加速或明顯減慢，都是診斷洋地黃中毒的重要線索。其中毒可表現(xiàn)為各種類型的心律失常，其中房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為42%。房室傳導(dǎo)阻滯伴異位心率提示與洋地黃中毒有關(guān)。房顫者若出現(xiàn)成對(duì)室早，應(yīng)視為洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。多源性室早呈二聯(lián)律及雙向性或雙重性心動(dòng)過(guò)速也具有診斷意義。洋地黃副作用：中毒（3）心功能再度惡化：經(jīng)洋地黃治療后心力衰竭一度好轉(zhuǎn)，但在繼續(xù)使用洋地黃的過(guò)程中，無(wú)明顯原因的心功能再度惡化，應(yīng)疑及強(qiáng)心甙中毒。洋地黃副作用：中毒（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、抑郁、眩暈、乏力甚至精神錯(cuò)亂。洋地黃副作用：中毒（5）視覺(jué)改變：黃視、綠視及視覺(jué)改變。在服用洋地黃過(guò)程中，心電圖上可出現(xiàn)魚鉤狀的ST—T變化，這并不表示為洋地黃中、毒性作用，只表示病人已使用果洋地黃；而且，在洋地黃中毒引起心律失常時(shí)，心電圖上一般不出現(xiàn)這種特征行的ST—T改變。應(yīng)用洋地黃制劑治療心力衰竭時(shí)，測(cè)定其血清濃度，對(duì)診斷洋地黃中毒有一定參考價(jià)值。地高辛的治療濃度一般在0.5—2.0ng/ml，如地高辛濃度＜1.5ng/ml，多表示無(wú)中毒。但病人的病情各異，心肌對(duì)洋地黃的敏感性和耐受性差異很大，因此，不能單憑測(cè)定其血清濃度做出有無(wú)中毒的結(jié)論，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面分析。洋地黃中毒的處理（1）停用：如有低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，還應(yīng)停用利尿劑。胃腸道反應(yīng)常于停藥后2—3天后消失。洋地黃中毒的處理（2）補(bǔ)鉀：洋地黃中毒后常伴有低鉀，但血清鉀正常并不代表細(xì)胞內(nèi)不缺鉀，故低鉀和血清鉀正常者都應(yīng)補(bǔ)鉀，心電圖上明顯的u波于低鉀有關(guān)，但低鉀不一定都出現(xiàn)高度u波。心電圖上u波高大者一般提示低鉀，故u波高大者可以補(bǔ)鉀。用法：補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)5‰，最好不超過(guò)3‰。補(bǔ)鉀量應(yīng)視病情及治療反應(yīng)而定。切忌靜脈注射，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。洋地黃中毒的處理（3）補(bǔ)鎂：鎂示ATP酶的激動(dòng)劑，缺鎂時(shí)鉀不易進(jìn)入慈悲內(nèi)，故頑固性低鉀經(jīng)補(bǔ)鉀治療仍無(wú)效，常表明病人缺鎂，此時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)鎂。有的作者認(rèn)為洋地黃中毒時(shí)，不論血鉀水平如何，也不論心律失常性質(zhì)如何，只要不是高鎂血癥，均可補(bǔ)鎂。補(bǔ)鎂后中毒癥狀很快消失，補(bǔ)鎂還有助于糾正心力衰竭，增進(jìn)食欲。腎功能不全、神志不清和呼吸中樞抑制的病人應(yīng)慎重補(bǔ)鎂，以防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。用法：25%硫酸鎂10ml稀釋后靜脈注射或靜脈滴注，但以靜脈滴注安全，每日一次，7—10日為一療程。洋地黃中毒的處理（4）苯妥英鈉：為洋地黃中毒引起的各種過(guò)早搏動(dòng)和快速心律失常最安全、最有效的藥物，治療室性心動(dòng)過(guò)速更為有效。服用洋地黃病人必須緊急復(fù)律時(shí)，也常在復(fù)律前給予苯妥英鈉，以防引起更為嚴(yán)重的室性心律失常。用法：首劑100—200mg溶于注射用水20ml靜脈注入。每分鐘50mg。必要時(shí)每隔10分鐘靜脈竹山100mg，但總量不宜超過(guò)250—300mg。繼之口服，每次50—100mg，每6小時(shí)一次，維持2—3日。洋地黃中毒的處理（5）利多卡因：適用于室性心律失常。用法：首次劑量50—100mg溶于10%葡萄糖20ml靜脈注入；必要時(shí)每隔10—15分鐘重復(fù)靜脈注射一次，但總量不超過(guò)250—300mg。繼之以每分鐘1—4mg靜脈滴注。洋地黃中毒的處理（6）治療緩慢性心律失常：一般停用洋地黃即可，若心率＜50次/分，可皮下、肌肉或靜脈注射阿托品0.5—1.0mg或654—2針10mg，或口服心寶。一般不首選異丙腎，以防引起或加重室性異位搏動(dòng)。洋地黃中毒的處理（7）消膽胺（降樹脂1）：在腸道內(nèi)絡(luò)合洋地黃