重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）創(chuàng)傷性休克急救指南演講人：日期:06后續(xù)護(hù)理與出院目錄01概述與基礎(chǔ)概念02初步評(píng)估流程03復(fù)蘇策略實(shí)施04核心治療措施05監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理01概述與基礎(chǔ)概念創(chuàng)傷性休克定義與分類創(chuàng)傷性休克定義指因嚴(yán)重外傷導(dǎo)致的有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌注不足及多器官功能障礙的綜合征，常伴隨劇烈疼痛、組織損傷和失血，是創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一。01低血容量性休克主要由大出血或體液丟失引起，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、皮膚濕冷，需緊急補(bǔ)液和止血干預(yù)。分布性休克因創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血流分布異常，常見于嚴(yán)重?cái)D壓傷或燒傷患者。心源性休克創(chuàng)傷直接損傷心臟（如心臟挫傷、心包填塞）或繼發(fā)心肌抑制，表現(xiàn)為心輸出量驟降和肺水腫。020304病理生理機(jī)制要點(diǎn)微循環(huán)障礙創(chuàng)傷后血管通透性增加、血液濃縮及紅細(xì)胞聚集，導(dǎo)致組織缺氧和乳酸堆積，進(jìn)一步惡化器官功能。01020304炎癥介質(zhì)風(fēng)暴損傷組織釋放大量細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6），觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，加重毛細(xì)血管滲漏和凝血紊亂。神經(jīng)內(nèi)分泌代償交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，初期可維持血壓，但持續(xù)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧增加和器官缺血。凝血功能紊亂創(chuàng)傷性休克常合并創(chuàng)傷性凝血?。═IC），表現(xiàn)為血小板消耗、纖維蛋白原減少及DIC風(fēng)險(xiǎn)升高。標(biāo)準(zhǔn)化救治流程為ICU醫(yī)護(hù)人員提供基于循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估、復(fù)蘇和監(jiān)測(cè)方案，減少臨床決策差異。多學(xué)科協(xié)作框架涵蓋急診科、麻醉科、輸血科等團(tuán)隊(duì)協(xié)作要點(diǎn)，確保從現(xiàn)場(chǎng)急救到ICU管理的無(wú)縫銜接。適用人群適用于成人及兒童創(chuàng)傷性休克患者，包括交通事故傷、高處墜落傷、穿透性損傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷類型。動(dòng)態(tài)更新機(jī)制結(jié)合最新研究證據(jù)（如限制性復(fù)蘇、損傷控制手術(shù)）優(yōu)化指南內(nèi)容，提升救治成功率。指南目的與適用范圍02初步評(píng)估流程優(yōu)先確保患者氣道通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，防止窒息或低氧血癥。氣道（Airway）管理快速建立靜脈通路，輸注晶體液或血液制品以恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。評(píng)估胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及氧飽和度，對(duì)張力性氣胸或連枷胸等緊急情況立即處理，提供機(jī)械通氣支持以維持氧合。010302ABCDE評(píng)估法應(yīng)用通過GCS評(píng)分判斷意識(shí)狀態(tài)，排查顱內(nèi)壓增高或脊髓損傷，瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)評(píng)估不可遺漏。徹底檢查隱匿性創(chuàng)傷（如骨盆骨折、腹腔出血），注意保溫避免低體溫加重休克。0405神經(jīng)功能（Disability）篩查呼吸（Breathing）支持暴露（Exposure）與環(huán)境控制循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）及超聲心動(dòng)圖評(píng)估心輸出量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬H、PaO?、PaCO?）、呼氣末二氧化碳（ETCO?），及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。通過乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）及尿量判斷微循環(huán)狀態(tài)，識(shí)別持續(xù)性休克風(fēng)險(xiǎn)。核心體溫監(jiān)測(cè)結(jié)合電解質(zhì)、血糖水平，預(yù)防低溫或代謝紊亂導(dǎo)致的器官功能障礙。生命體征快速監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)氧合與通氣指標(biāo)組織灌注評(píng)估體溫與代謝監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)使用ISS（損傷嚴(yán)重度評(píng)分）基于解剖學(xué)損傷分級(jí)（AIS）量化多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，分值≥16提示需ICU干預(yù)。結(jié)合ISS、生理參數(shù)（如血壓、GCS）及年齡因素，預(yù)測(cè)患者生存率以優(yōu)化治療策略。動(dòng)態(tài)評(píng)估序貫器官衰竭，指導(dǎo)多器官支持治療（如呼吸機(jī)、CRRT）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。針對(duì)疑似膿毒性休克患者，通過呼吸、意識(shí)及血壓指標(biāo)早期識(shí)別高危人群。TRISS（創(chuàng)傷生存概率評(píng)分）SOFA評(píng)分qSOFA快速篩查03復(fù)蘇策略實(shí)施液體復(fù)蘇基本原則晶體液優(yōu)先選擇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）作為初始復(fù)蘇液體，因其可快速恢復(fù)血管內(nèi)容量且成本較低，同時(shí)需避免過量輸注導(dǎo)致組織水腫。01膠體液謹(jǐn)慎使用膠體液（如羥乙基淀粉）僅限特定病例，需評(píng)估患者凝血功能及腎功能，過量使用可能增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。02目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度與量，避免容量過負(fù)荷或不足。03限制性液體管理對(duì)于合并顱腦損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，需嚴(yán)格控制輸液總量，以降低顱內(nèi)壓或肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。04血液制品輸注規(guī)范血紅蛋白低于70g/L時(shí)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞，活動(dòng)性出血或合并心腦血管疾病患者可適當(dāng)放寬閾值至90g/L。紅細(xì)胞輸注指征用于糾正凝血功能障礙（如INR>1.5），輸注前需評(píng)估纖維蛋白原水平及臨床出血傾向，避免盲目輸注。纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀，尤其適用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或大出血患者。新鮮冰凍血漿（FFP）應(yīng)用血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L或有活動(dòng)性出血時(shí)需輸注血小板，創(chuàng)傷性腦損傷患者建議維持血小板>100×10?/L。血小板輸注策略01020403冷沉淀使用原則血管活性藥物選擇去甲腎上腺素一線推薦作為首選血管加壓藥，通過激動(dòng)α受體提升平均動(dòng)脈壓（MAP），初始劑量為0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整。多巴胺限制性使用僅適用于心動(dòng)過緩或低心輸出量患者，因其可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)用于休克復(fù)蘇。血管加壓素輔助治療對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)不佳的分布性休克患者，可加用小劑量血管加壓素（0.03U/min）以減少兒茶酚胺類藥物用量。正性肌力藥物選擇多巴酚丁胺適用于心源性休克或合并心功能不全者，需聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以優(yōu)化劑量。04核心治療措施出血控制技術(shù)要點(diǎn)直接壓迫止血對(duì)于體表可見的出血點(diǎn)，采用無(wú)菌敷料直接加壓包扎，結(jié)合止血帶或止血鉗輔助控制，注意避免長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶導(dǎo)致組織缺血壞死。血管介入栓塞術(shù)針對(duì)深部臟器或大血管出血，通過血管造影定位出血點(diǎn)后實(shí)施彈簧圈、明膠海綿等栓塞材料封堵，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入放射科醫(yī)師操作。外科止血技術(shù)包括血管結(jié)扎、電凝、縫合修復(fù)等，適用于開放性創(chuàng)傷或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的活躍性出血，需結(jié)合患者凝血功能評(píng)估選擇術(shù)式。止血藥物應(yīng)用靜脈輸注氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，輔以新鮮冰凍血漿、血小板糾正凝血功能障礙，需監(jiān)測(cè)DIC指標(biāo)調(diào)整劑量。手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)判斷損傷控制性手術(shù)（DCS）原則對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者優(yōu)先實(shí)施簡(jiǎn)化手術(shù)（如填塞止血、臨時(shí)關(guān)腹），待生命體征穩(wěn)定后再行確定性修復(fù)，避免“致死三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血病）惡化。影像學(xué)評(píng)估指征通過急診CT或超聲快速識(shí)別活動(dòng)性出血、臟器破裂等需緊急手術(shù)的病變，如脾臟IV級(jí)撕裂、主動(dòng)脈夾層等。血流動(dòng)力學(xué)閾值持續(xù)輸血仍無(wú)法維持收縮壓＞90mmHg或乳酸＞4mmol/L時(shí)，提示存在不可控出血，需立即手術(shù)探查。多學(xué)科協(xié)作決策由創(chuàng)傷外科、麻醉科、ICU醫(yī)師共同評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與收益，尤其關(guān)注合并顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓管理需求。目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇采用限制性補(bǔ)液策略，以晶體液為主，維持MAP≥65mmHg，避免過量輸液加重稀釋性凝血病或組織水腫。血管活性藥物調(diào)控去甲腎上腺素作為一線升壓藥，聯(lián)合小劑量血管加壓素改善血管張力，需通過有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)調(diào)整劑量。體溫維持措施使用加溫毯、輸液加熱器保持核心體溫＞36℃，低溫會(huì)加劇凝血功能障礙并增加死亡率。呼吸功能支持早期氣管插管實(shí)施肺保護(hù)性通氣（低潮氣量+適度PEEP），ARDS患者考慮俯臥位通氣或ECMO輔助。支持性治療手段05監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)性監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管或無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備持續(xù)追蹤患者血壓變化，評(píng)估血管張力及循環(huán)狀態(tài)，為液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用提供依據(jù)。030201中心靜脈壓（CVP）與心輸出量監(jiān)測(cè)結(jié)合中心靜脈導(dǎo)管和肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管技術(shù)，動(dòng)態(tài)分析心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及泵功能，優(yōu)化容量管理策略。組織灌注指標(biāo)評(píng)估監(jiān)測(cè)乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）及微循環(huán)成像技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)組織缺氧并指導(dǎo)干預(yù)措施。通過血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)及肺順應(yīng)性檢測(cè)，識(shí)別肺水腫和氧合障礙，及時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。常見并發(fā)癥識(shí)別急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）及凝血酶原時(shí)間（PT），警惕出血或血栓傾向并針對(duì)性補(bǔ)充凝血因子。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）結(jié)合肝功能、腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)序貫性器官衰竭跡象，啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合支持治療。多器官功能障礙綜合征（MODS）03ICU護(hù)理關(guān)鍵要素02采用RASS/SAS評(píng)分工具個(gè)體化調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，平衡患者舒適度與早期活動(dòng)需求，減少譫妄發(fā)生。根據(jù)胃腸功能選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)方案，聯(lián)合物理治療師制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓。01嚴(yán)格無(wú)菌操作與感染防控執(zhí)行手衛(wèi)生、導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防措施及環(huán)境消毒，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理營(yíng)養(yǎng)支持與早期康復(fù)06后續(xù)護(hù)理與出院康復(fù)計(jì)劃制定多學(xué)科協(xié)作康復(fù)方案由康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)生共同制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，涵蓋運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持及心理干預(yù)，確?；颊呱砼c心理同步康復(fù)。階段性目標(biāo)設(shè)定家庭參與與指導(dǎo)根據(jù)患者損傷程度和恢復(fù)進(jìn)度，分階段設(shè)定康復(fù)目標(biāo)，如短期目標(biāo)為獨(dú)立坐臥、中期目標(biāo)為輔助行走、長(zhǎng)期目標(biāo)為生活自理，并動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。向家屬提供康復(fù)訓(xùn)練技巧和護(hù)理知識(shí)，確保家庭環(huán)境改造（如防滑設(shè)施、輔助器具）符合患者需求，提升居家康復(fù)效果。123出院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生命體征穩(wěn)定性患者需連續(xù)48小時(shí)以上維持血壓、心率、血氧等指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，無(wú)急性感染或器官功能惡化跡象，方可考慮出院。基本生活能力評(píng)估醫(yī)療支持依賴性通過標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估患者進(jìn)食、如廁、移動(dòng)等日?；顒?dòng)能力，確保其具備最低限度的自理能力或家庭護(hù)理?xiàng)l件。若患者仍需高頻次醫(yī)療干預(yù)（如傷口換藥、靜脈輸液）