創(chuàng)傷性骨盆骨折合并大出血的ICU管理策略演講人2025-12-17

01創(chuàng)傷性骨盆骨折合并大出血的ICU管理策略02早期評(píng)估與復(fù)蘇：奠定治療基石，抓住“黃金1小時(shí)”03出血控制策略：從“快速止血”到“精準(zhǔn)栓塞”，阻斷死亡鏈條04并發(fā)癥防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”，提升長期預(yù)后目錄01ONE創(chuàng)傷性骨盆骨折合并大出血的ICU管理策略

創(chuàng)傷性骨盆骨折合并大出血的ICU管理策略在臨床一線工作的十余年里，我無數(shù)次面對(duì)因高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨盆骨折合并大出血患者——他們被送入ICU時(shí)，往往面色蒼白、四肢濕冷，監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的血壓數(shù)字和持續(xù)下降的血紅蛋白，無聲地訴說著與死神的賽跑。這類患者創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、死亡率高，ICU管理如同在刀尖上跳舞，既要精準(zhǔn)控制出血，又要維護(hù)器官功能，更要預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。今天，我想結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，系統(tǒng)梳理創(chuàng)傷性骨盆骨折合并大出血的ICU管理策略，希望能為同行提供一份可借鑒的“作戰(zhàn)地圖”。02ONE早期評(píng)估與復(fù)蘇：奠定治療基石，抓住“黃金1小時(shí)”

早期評(píng)估與復(fù)蘇：奠定治療基石，抓住“黃金1小時(shí)”創(chuàng)傷性骨盆骨折合并大出血的ICU管理，始于患者踏入ICU門前的“黃金1小時(shí)”，而ICU作為創(chuàng)傷救治的核心環(huán)節(jié)，早期評(píng)估與復(fù)蘇的精準(zhǔn)性直接決定患者能否渡過“死亡三角”（出血、酸中毒、低溫）。這一階段的核心目標(biāo)是：快速識(shí)別致命性損傷、穩(wěn)定生命體征、為確定性止血?jiǎng)?chuàng)造條件。

1ABCDE原則的快速應(yīng)用：分秒必爭的生命“安檢”ABCDE原則（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能、暴露）是創(chuàng)傷評(píng)估的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，在骨盆骨折合并大出血患者中，需結(jié)合創(chuàng)傷特點(diǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，每個(gè)環(huán)節(jié)都不能有絲毫松懈。

1ABCDE原則的快速應(yīng)用：分秒必爭的生命“安檢”1.1氣道（Airway）管理：頸椎保護(hù)與通氣保障并重骨盆骨折患者常合并多發(fā)傷，約15%-20%存在頭面部創(chuàng)傷或頸椎損傷。評(píng)估時(shí)需首先確認(rèn)氣道是否通暢：觀察是否有嘔吐物、血塊或舌后墜，聽診呼吸音是否對(duì)稱，監(jiān)測血氧飽和度（SpO?）。對(duì)于意識(shí)不清、SpO?<90%或存在頜面部創(chuàng)傷的患者，應(yīng)立即行氣管插管——但必須注意：頸椎未明確排除損傷前，需采用“托下頜法”開放氣道，避免頸部過伸，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測頸椎制動(dòng)情況。我曾接診過一名高處墜落導(dǎo)致骨盆骨折合并頸椎骨折的患者，因急診轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)頸椎未固定，插管后出現(xiàn)脊髓損傷加重，這一教訓(xùn)讓我深刻體會(huì)到：氣道管理的每一步，都需以“最小二次損傷”為前提。

1ABCDE原則的快速應(yīng)用：分秒必爭的生命“安檢”1.1氣道（Airway）管理：頸椎保護(hù)與通氣保障并重1.1.2呼吸（Breathing）評(píng)估：警惕張力性氣胸與肺挫傷骨盆骨折患者因高能量創(chuàng)傷，常合并胸部損傷（如肺挫傷、血胸、氣胸）。需重點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度，聽診呼吸音，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）。若出現(xiàn)呼吸困難、SpO?下降、呼吸音消失，需立即排查張力性氣胸——這是可迅速致死的急癥，需立即行胸腔穿刺減壓，而非等待X線確認(rèn)。對(duì)于肺挫傷患者，需限制晶體液量（避免加重肺水腫），適當(dāng)給予PEEP（5-10cmH?O）改善氧合，但需避免氣壓傷。1.1.3循環(huán)（Circulation）復(fù)蘇：從“快速補(bǔ)液”到“限制性復(fù)蘇”的

1ABCDE原則的快速應(yīng)用：分秒必爭的生命“安檢”1.1氣道（Airway）管理：頸椎保護(hù)與通氣保障并重理念轉(zhuǎn)變大出血是骨盆骨折患者早期死亡的首要原因，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為需快速補(bǔ)充大量液體恢復(fù)血壓，但近年研究證實(shí)：對(duì)于未控制的活動(dòng)性出血，限制性復(fù)蘇（維持收縮壓80-90mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）能減少出血量、提高生存率。具體操作中，需建立兩條外周靜脈通路（若需要，可加做深靜脈置管，但需避免股靜脈穿刺——可能加重盆腔出血），首選溫?zé)岬葷B鹽水（乳酸林格氏液）快速擴(kuò)容，初始劑量20ml/kg，隨后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整。同時(shí)立即留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），這是反映器官灌注的重要指標(biāo)。

1ABCDE原則的快速應(yīng)用：分秒必爭的生命“安檢”1.1氣道（Airway）管理：頸椎保護(hù)與通氣保障并重1.1.4神經(jīng)功能（Disability）評(píng)估：量化意識(shí)與神經(jīng)損傷采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，同時(shí)監(jiān)測瞳孔大小及對(duì)光反射。骨盆骨折本身不影響意識(shí)，若GCS評(píng)分下降，需警惕合并顱腦損傷。對(duì)于疑似脊髓損傷的患者（下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、反射消失），需保持脊柱中立位，避免搬動(dòng)加重?fù)p傷。

1ABCDE原則的快速應(yīng)用：分秒必爭的生命“安檢”1.5暴露與環(huán)境控制：全面查體與體溫保護(hù)充分暴露患者以全面檢查損傷，但需注意保暖——?jiǎng)?chuàng)傷患者易出現(xiàn)低體溫（核心溫度<35℃），而低體溫會(huì)抑制凝血功能、增加出血風(fēng)險(xiǎn)。我們通常采用加溫毯、加溫輸液裝置（將液體加熱至37℃）維持核心溫度≥36.5℃，同時(shí)操作盡量集中，減少暴露時(shí)間。

2創(chuàng)傷評(píng)分與預(yù)后判斷：量化風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療強(qiáng)度創(chuàng)傷評(píng)分能客觀評(píng)估損傷嚴(yán)重程度，幫助預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)ICU資源分配。常用評(píng)分包括：

2創(chuàng)傷評(píng)分與預(yù)后判斷：量化風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療強(qiáng)度2.1損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）ISS是評(píng)估多發(fā)傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，基于身體六個(gè)區(qū)域（頭頸、面部、胸部、腹部、四肢/骨盆、體表）的損傷程度評(píng)分，取三個(gè)最嚴(yán)重區(qū)域的平方和相加（最高75分）。對(duì)于骨盆骨折合并大出血患者，ISS≥16分即為重傷，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；若ISS≥40分，死亡風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)50%以上。我曾管理過一名ISS42分的患者，骨盆骨折合并肝脾破裂、顱腦損傷，雖經(jīng)積極搶救，最終仍因多器官功能障礙綜合征（MODS）死亡——這一病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：高ISS評(píng)分患者需啟動(dòng)最高級(jí)別的監(jiān)護(hù)與支持。1.2.2修訂創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）與創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類（TRISS）RTS結(jié)合GCS、收縮壓、呼吸頻率評(píng)估生理狀態(tài)，TRISS則結(jié)合ISS、年齡、RTS預(yù)測生存概率，可用于指導(dǎo)治療決策（如是否積極手術(shù)）。

2創(chuàng)傷評(píng)分與預(yù)后判斷：量化風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療強(qiáng)度2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測01除了常規(guī)血常規(guī)、凝血功能、生化，需重點(diǎn)關(guān)注：02-乳酸清除率：初始乳酸>4mmol/L提示組織灌注不足，6-12小時(shí)乳酸清除率>10%提示復(fù)蘇有效；03-堿剩余（BE）：BE<-6mmol/L提示嚴(yán)重代謝性酸中毒，與死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)；04-血小板與纖維蛋白原：血小板<100×10?/L或纖維蛋白原<1.5g/L提示創(chuàng)傷性凝血?。═IC），需積極糾正。

3影像學(xué)評(píng)估的時(shí)機(jī)與選擇：平衡診斷價(jià)值與轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)影像學(xué)評(píng)估是明確出血來源和骨折類型的關(guān)鍵，但需在循環(huán)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行，避免轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致病情惡化。

3影像學(xué)評(píng)估的時(shí)機(jī)與選擇：平衡診斷價(jià)值與轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)3.1床旁超聲與骨盆超聲：快速篩查出血床旁FAST（創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估）可快速檢測腹腔積血，敏感性達(dá)90%以上；而骨盆超聲（通過恥骨上、髂窩等部位探查）能判斷盆腔有無活動(dòng)性出血（表現(xiàn)為液性暗區(qū)、血凝塊動(dòng)態(tài)變化）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)優(yōu)先行床旁超聲，避免搬動(dòng)至CT室。

3影像學(xué)評(píng)估的時(shí)機(jī)與選擇：平衡診斷價(jià)值與轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)3.2CT檢查：明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”若患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg），需立即行全身CT掃描（包括骨盆、腹部、胸部、頭部），明確骨折類型（AO/OTA分型）、出血部位（是否為動(dòng)脈出血）、合并傷（如臟器破裂）。CT動(dòng)脈造影（CTA）能更清晰地顯示盆腔血管損傷（如髂內(nèi)動(dòng)脈分支破裂），指導(dǎo)后續(xù)介入栓塞治療。但需注意：轉(zhuǎn)運(yùn)前需確保氣道、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，攜帶搶救設(shè)備及藥品，途中持續(xù)監(jiān)測生命體征。03ONE出血控制策略：從“快速止血”到“精準(zhǔn)栓塞”，阻斷死亡鏈條

出血控制策略：從“快速止血”到“精準(zhǔn)栓塞”，阻斷死亡鏈條出血控制是骨盆骨折合并大出血管理的“核心戰(zhàn)役”，其目標(biāo)是：在維持生命體征的前提下，盡快控制活動(dòng)性出血。根據(jù)出血來源（動(dòng)脈/靜脈/骨折斷端）和患者狀態(tài)，需選擇個(gè)體化止血策略。

1非手術(shù)止血措施：微創(chuàng)與快速兼顧1.1骨盆外固定與骨盆帶的應(yīng)用：穩(wěn)定骨折、減少出血骨盆骨折的移位會(huì)撕裂周圍血管和軟組織，加重出血。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)立即行骨盆外固定架固定（通過髂嵴置釘，恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性）或使用骨盆帶（包裹骨盆，加壓止血）。研究顯示：早期骨盆固定可減少40%-60%的出血量。操作時(shí)需注意：外固定架應(yīng)在X線引導(dǎo)下置釘，避免誤入血管；骨盆帶需適當(dāng)加壓（以能觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），過緊可能導(dǎo)致下肢缺血。

1非手術(shù)止血措施：微創(chuàng)與快速兼顧1.2血管造影栓塞術(shù)：動(dòng)脈出血的“精準(zhǔn)狙擊”對(duì)于CTA證實(shí)的盆腔動(dòng)脈活動(dòng)性出血（如髂內(nèi)動(dòng)脈分支破裂），血管造影栓塞術(shù)（TAE）是首選的微創(chuàng)止血方法。通過股動(dòng)脈插管，將導(dǎo)管超選至出血血管，注入明膠海綿、彈簧圈等栓塞劑，止血成功率可達(dá)85%-95%。其優(yōu)勢在于：創(chuàng)傷小、止血快、可重復(fù)，且不影響后續(xù)手術(shù)治療。我曾為一名骨盆骨折合并右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支破裂的患者行栓塞術(shù)，術(shù)后造影顯示出血完全停止，血壓在30分鐘內(nèi)回升至100/60mmHg——這一病例讓我深刻體會(huì)到：介入栓塞是動(dòng)脈出血患者的“救命稻草”。但需注意：TAE適用于動(dòng)脈出血，對(duì)靜脈出血或廣泛滲血效果不佳，且需在患者凝血功能基本糾正后進(jìn)行。

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”對(duì)于TAE失敗、合并腹腔臟器破裂或骨盆骨折極度不穩(wěn)定（如C型骨折）的患者，需行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)需遵循“損傷控制外科（DCS）”理念：避免在“死亡三角”（低溫、酸中毒、凝血?。顟B(tài)下行復(fù)雜手術(shù)，先分期處理，待生命體征穩(wěn)定后再行確定性修復(fù)。

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”2.1損傷控制性手術(shù)（DCS）：救命優(yōu)先，簡化操作在患者存在嚴(yán)重凝血?。↖NR>1.5，血小板<50×10?/L）、低溫（<35℃）、酸中毒（BE<-10mmol/L）時(shí)，需行DCS：A-第一階段（緊急手術(shù)）：控制出血（如結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈、紗布填塞盆腔）、暫時(shí)關(guān)閉腹腔（用人工材料或負(fù)壓封閉），避免熱量丟失和污染擴(kuò)散；B-第二階段（ICU復(fù)蘇）：糾正凝血病、復(fù)溫、酸中毒，維持生命體征穩(wěn)定；C-第三階段（確定性手術(shù)）：待患者生理狀態(tài)改善后（通常24-48小時(shí)后），行骨折內(nèi)固定、臟器修復(fù)等。D

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”2.1損傷控制性手術(shù)（DCS）：救命優(yōu)先，簡化操作2.2.2骨盆骨折固定方式：外固定vs內(nèi)固定，個(gè)體化選擇-外固定架：適用于臨時(shí)固定或合并嚴(yán)重污染的開放性骨折，操作簡單、快速，但穩(wěn)定性較差；-內(nèi)固定：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、骨盆環(huán)破壞嚴(yán)重的患者（如TileC型骨折），可解剖復(fù)位、牢固固定，減少長期畸形，但手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，需在患者狀態(tài)允許后進(jìn)行。

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”2.3盆腔填塞術(shù)：難治性出血的最后防線對(duì)于無法通過TAE或手術(shù)控制的出血，可采用盆腔填塞術(shù)：通過下腹部切口，用紗布填塞盆腔間隙，加壓止血。填塞時(shí)需注意：紗布應(yīng)緊貼出血部位，避免壓迫臟器；術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)分次取出，避免再出血。2.3凝血功能的管理與糾正：打破“出血-凝血病-出血”的惡性循環(huán)創(chuàng)傷性凝血病（TIC）是骨盆骨折合并大出血的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與大量失血、纖溶亢進(jìn)、酸中毒等因素相關(guān)，而TIC又會(huì)加重出血，形成惡性循環(huán)。管理TIC的核心是“早期識(shí)別、積極糾正”。

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”3.1TIC的早期識(shí)別：診斷標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測頻率010203040506根據(jù)ASTSS（美國創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，TIC的診斷需滿足以下2項(xiàng)及以上：01-PT>1.5倍正常值或INR>1.5；02-APTT>1.5倍正常值；03-血小板<100×10?/L；04-纖維蛋白原<1.5g/L。05對(duì)于高?；颊?，應(yīng)每30-60分鐘監(jiān)測一次凝血功能，直至穩(wěn)定。06

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”3.2輸血策略：從“按需輸血”到“目標(biāo)導(dǎo)向輸血”傳統(tǒng)輸血策略以血紅蛋白（Hb）水平為標(biāo)準(zhǔn)（Hb<70g/L輸紅細(xì)胞），但近年研究顯示：對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，目標(biāo)導(dǎo)向輸血（維持Hb70-90g/L，血小板≥50×10?/L，纖維蛋白原≥1.5g/L，血漿:紅細(xì)胞≥1:1）能降低死亡率。具體方案：-紅細(xì)胞：失血量>30%血容量（成人約1500ml）時(shí)輸注，初始劑量2-4U，后續(xù)根據(jù)Hb調(diào)整；-血漿：與紅細(xì)胞同步輸注，初始劑量200-400ml（2-4U），維持PT/APTT<1.5倍正常值；-血小板：血小板<50×10?/L或活動(dòng)性出血時(shí)輸注，初始劑量1-2U（1011個(gè)血小板），輸注后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”3.2輸血策略：從“按需輸血”到“目標(biāo)導(dǎo)向輸血”-纖維蛋白原：纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)輸注纖維蛋白原濃縮物（初始劑量2-4g），或冷沉淀（1U/10kg體重，含纖維蛋白原250mg）。

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”3.3凝血因子補(bǔ)充：超越“成分輸血”的精準(zhǔn)干預(yù)對(duì)于大量輸血（24小時(shí)內(nèi)輸紅細(xì)胞≥10U）的患者，常需補(bǔ)充凝血因子：-纖維蛋白原濃縮物：起效快（輸注后30分鐘達(dá)峰值），無需交叉配血，適用于纖維蛋白原<1.0g/L的患者；-凝血酶原復(fù)合物（PCC）：含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，適用于華法林相關(guān)出血或維生素K依賴因子缺乏；-重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）：作為“救命藥”，用于難治性出血（如TAE、手術(shù)后仍出血），劑量90μg/kg，但需警惕血栓并發(fā)癥。三、生命支持與器官功能維護(hù)：從“保命”到“保功能”，跨越死亡谷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容出血控制后，患者仍面臨器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，ICU需通過精細(xì)的生命支持，維護(hù)心、肺、腎等重要器官功能，為后續(xù)治療和康復(fù)創(chuàng)造條件。

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”3.3凝血因子補(bǔ)充：超越“成分輸血”的精準(zhǔn)干預(yù)3.1呼吸功能支持：從“氧合”到“肺保護(hù)”，避免呼吸機(jī)相關(guān)損傷骨盆合并大出血患者常因休克、肺挫傷、脂肪栓塞等導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），發(fā)生率約20%-30%。機(jī)械通氣是ARDS的核心治療，但需遵循“肺保護(hù)性通氣策略”。

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”1.1機(jī)械通氣模式選擇：個(gè)體化適配-容量控制通氣（VCV）：適用于呼吸驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的患者，可保證潮氣量（VT）恒定；-壓力控制通氣（PCV）：適用于氣道壓較高的患者，限制峰壓（Ppeak），避免氣壓傷；-同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PS）：適用于部分恢復(fù)自主呼吸的患者，減少呼吸肌做功。

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”1.2肺保護(hù)性通氣策略：小VT、適當(dāng)PEEP-潮氣量（VT）：設(shè)定為6ml/kg理想體重（而非實(shí)際體重），避免過度牽拉肺泡，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）；01-平臺(tái)壓（Pplat）：維持≤30cmH?O，若Pplat>30cmH?O，需進(jìn)一步降低VT或增加PEEP；02-PEEP設(shè)置：從5cmH?O開始，逐步增加（每次2-3cmH?O），至SpO?≥90%或FiO?≤60%，同時(shí)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化（避免PEEP導(dǎo)致回心血量減少）。03

2手術(shù)止血的時(shí)機(jī)與選擇：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”1.2肺保護(hù)性通氣策略：小VT、適當(dāng)PEEP3.1.3ARDS的“高級(jí)”治療：俯臥位通氣與神經(jīng)肌肉阻滯劑對(duì)于中重度ARDS（PaO?/FiO?<150mmHg），俯臥位通氣可改善氧合（通過減少肺不張、促進(jìn)分泌物引流），建議每天俯臥位≥16小時(shí)。同時(shí)，若患者存在人機(jī)對(duì)抗、氧合難以改善，可給予神經(jīng)肌肉阻滯劑（如羅庫溴銨），但需注意：用藥期間需監(jiān)測肌力，避免深度肌無力導(dǎo)致ICU獲得性衰弱（ICUAW）。

2循環(huán)功能監(jiān)測與優(yōu)化：從“血壓達(dá)標(biāo)”到“組織灌注改善”出血控制后，循環(huán)支持的目標(biāo)不僅是維持血壓，更是改善組織灌注。需通過有創(chuàng)監(jiān)測，精準(zhǔn)評(píng)估容量狀態(tài)和心功能。3.2.1有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：精準(zhǔn)評(píng)估“前負(fù)荷、后負(fù)荷、心功能”-動(dòng)脈壓監(jiān)測：持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）監(jiān)測，能實(shí)時(shí)反映血壓波動(dòng)，指導(dǎo)血管活性藥物調(diào)整；-中心靜脈壓（CVP）：反映右心前負(fù)荷，正常值5-12cmH?O，但需結(jié)合血壓、尿量綜合判斷（如CVP低、血壓低提示容量不足；CVP高、血壓低提示心功能不全）；-心排血量（CO）監(jiān)測：通過脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）或肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）監(jiān)測CO，計(jì)算心指數(shù)（CI，正常值3.0-5.0L/minm2），評(píng)估心功能。

2循環(huán)功能監(jiān)測與優(yōu)化：從“血壓達(dá)標(biāo)”到“組織灌注改善”2.2容量反應(yīng)性評(píng)估：避免“盲目補(bǔ)液”導(dǎo)致肺水腫對(duì)于容量反應(yīng)性良好的患者，補(bǔ)液能增加CO；而對(duì)于容量反應(yīng)性差的患者，補(bǔ)液只會(huì)加重肺水腫。常用評(píng)估方法：-被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）：無創(chuàng)、快速，通過抬高下肢（45）回心血量，觀察CO是否增加（增加10%提示有容量反應(yīng)性）；-每搏輸出量變異度（SVV）：適用于機(jī)械通氣患者，SVV>13%提示有容量反應(yīng)性。

2循環(huán)功能監(jiān)測與優(yōu)化：從“血壓達(dá)標(biāo)”到“組織灌注改善”2.3血管活性藥物與正性肌力藥：精準(zhǔn)“滴定”劑量-去甲腎上腺素：首選血管活性藥物，通過收縮血管提升血壓，起始劑量0.05-0.1μg/kgmin，根據(jù)血壓調(diào)整（目標(biāo)MAP≥65mmHg）；-多巴胺：用于低血壓伴心率減慢的患者，起始劑量2-5μg/kgmin，兼具α、β受體興奮作用；-多巴酚丁胺：用于CO降低、CI<2.5L/minm2的患者，通過增強(qiáng)心肌收縮力改善組織灌注，起始劑量2-5μg/kgmin。3.3腎臟功能保護(hù)：從“利尿”到“替代治療”，避免腎損傷加重創(chuàng)傷性腎損傷（AKI）是骨盆骨折合并大出血的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約15%-25%，主要與休克導(dǎo)致的腎灌注不足、腎毒性藥物等因素相關(guān)。AKI的管理核心是“早期預(yù)防、早期干預(yù)”。

2循環(huán)功能監(jiān)測與優(yōu)化：從“血壓達(dá)標(biāo)”到“組織灌注改善”3.1AKI的早期識(shí)別：診斷標(biāo)準(zhǔn)與危險(xiǎn)因素根據(jù)KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）標(biāo)準(zhǔn)，AKI的診斷需滿足以下任一：01-7天內(nèi)血肌酐升高≥基線的1.5倍；03危險(xiǎn)因素包括：高齡（>65歲）、基礎(chǔ)腎功能不全、糖尿病、休克時(shí)間>2小時(shí)、腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑）。05-48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L；02-尿量<0.5ml/kgh持續(xù)6小時(shí)。04

2循環(huán)功能監(jiān)測與優(yōu)化：從“血壓達(dá)標(biāo)”到“組織灌注改善”3.2腎臟替代治療（RRT）的指征與時(shí)機(jī)01RRT不是“等腎衰竭”才用，而是出現(xiàn)以下情況時(shí)盡早啟動(dòng)：03-嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1或BE>-20mmol/L）；05-尿毒癥并發(fā)癥（如意識(shí)障礙、癲癇、心包炎）。02-嚴(yán)重高鉀血癥（K?>6.5mmol/L或伴心電圖改變）；04-容量過負(fù)荷（利尿劑無效，肺水腫加重）；

2循環(huán)功能監(jiān)測與優(yōu)化：從“血壓達(dá)標(biāo)”到“組織灌注改善”3.3RRT模式選擇：個(gè)體化適配病情-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，緩慢清除溶質(zhì)，對(duì)血壓影響小，模式包括CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）、CVVHD（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析）；-間歇性血液透析（IHD）：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，清除效率高，但易導(dǎo)致血壓波動(dòng)；-抗凝策略：首選局部枸櫞酸抗凝（RCA），避免全身肝素導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與代謝支持：為器官功能恢復(fù)“保駕護(hù)航”創(chuàng)傷后患者處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加（基礎(chǔ)代謝的1.5-2倍），同時(shí)存在電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，需精細(xì)管理。

4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與代謝支持：為器官功能恢復(fù)“保駕護(hù)航”4.1電解質(zhì)紊亂糾正：關(guān)注“鉀、鎂、磷”-高鉀血癥：常見于AKI、大量輸血（庫血含鉀高），處理包括：葡萄糖+胰島素（10U胰島素+50%葡萄糖20ml靜推）、降鉀樹脂、RRT；01-低鎂血癥：常見于大量輸液、腸外營養(yǎng)，補(bǔ)鎂劑量：0.2-0.4mmol/kgd（硫酸鎂），需監(jiān)測血鎂濃度（目標(biāo)0.7-1.2mmol/L）；02-低磷血癥：常見于腸外營養(yǎng)、RRT，補(bǔ)磷劑量：0.16-0.32mmol/kgd（磷酸鉀或鈉），需避免補(bǔ)磷過快導(dǎo)致低鈣血癥。03

4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與代謝支持：為器官功能恢復(fù)“保駕護(hù)航”4.2酸堿平衡管理：糾正“乳酸酸中毒”創(chuàng)傷后乳酸酸中毒主要與組織灌注不足相關(guān)，核心是改善灌注而非盲目補(bǔ)堿。當(dāng)pH<7.15或BE>-15mmol/L時(shí)，可給予碳酸氫鈉（1-2mmol/kg），但需注意：補(bǔ)堿可能導(dǎo)致高鈉、高滲，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒。

4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與代謝支持：為器官功能恢復(fù)“保駕護(hù)航”4.3營養(yǎng)支持：從“腸外”到“腸內(nèi)”，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)-時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血管活性藥物劑量<0.1μg/kgmin）后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）；-途徑：首選鼻腸管（避免鼻胃管導(dǎo)致誤吸），對(duì)于EN無法達(dá)到目標(biāo)量（60%目標(biāo)需求）的患者，聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）；-配方：高蛋白（1.2-1.5g/kgd）、低糖（葡萄糖供能≤50%），添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺，減輕炎癥反應(yīng)。04ONE并發(fā)癥防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”，提升長期預(yù)后

并發(fā)癥防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”，提升長期預(yù)后骨盆骨折合并大出血患者ICU停留時(shí)間長，并發(fā)癥發(fā)生率高（約60%-80%），包括感染、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡、ICU獲得性衰弱（ICUAW）等，需主動(dòng)預(yù)防，而非被動(dòng)處理。

1感染的預(yù)防與控制：降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)感染是創(chuàng)傷患者晚期死亡的主要原因，發(fā)生率約30%-50%，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、手術(shù)部位感染（SSI）等。

1感染的預(yù)防與控制：降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.1VAP的預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行“呼吸機(jī)bundle”-每日評(píng)估脫機(jī)：避免不必要的機(jī)械通氣；-手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格洗手。-抬高床頭：30-45，減少胃內(nèi)容物反流；-口腔護(hù)理：每4-6小時(shí)一次，使用氯己定漱口液；-聲門下吸引：持續(xù)聲門下分泌物吸引，減少誤吸；VAP發(fā)生率約10%-30%，預(yù)防措施包括：

1感染的預(yù)防與控制：降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.2CRBSI的預(yù)防：從“置管”到“拔管”全程管控CRBSI發(fā)生率約1%-5%，預(yù)防措施包括：-導(dǎo)管維護(hù)：每日更換敷料（透明敷料需每7天更換），接頭消毒（酒精棉片用力擦拭15秒）；0103-置管部位選擇：優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈（股靜脈感染風(fēng)險(xiǎn)高），嚴(yán)格無菌操作（鋪巾、最大無菌屏障）；02-盡早拔管：導(dǎo)管留置時(shí)間>7天，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，無需時(shí)立即拔除。04

1感染的預(yù)防與控制：降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.3SSI與膿毒癥的防治：早期識(shí)別、早期抗生素SSI與骨盆骨折手術(shù)相關(guān)，預(yù)防措施包括：術(shù)前30分鐘內(nèi)預(yù)防性使用抗生素（如頭孢唑林），術(shù)中控制血糖（<10mmol/L），維持體溫≥36℃。對(duì)于膿毒癥（SOFA評(píng)分≥2分），需在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗生素（覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌），并行血培養(yǎng)（抗生素使用前）。

2深靜脈血栓與肺栓塞的預(yù)防：避免“二次打擊”骨盆骨折患者因長期制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)，DVT發(fā)生率約40%-60%，肺栓塞（PE）是主要死亡原因之一。預(yù)防需結(jié)合機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防。

2深靜脈血栓與肺栓塞的預(yù)防：避免“二次打擊”2.1機(jī)械預(yù)防：無創(chuàng)、安全的基礎(chǔ)措施-間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣促進(jìn)下肢靜脈回流，適用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者；-梯度壓力彈力襪（GCS）：從腳踝到大腿壓力遞減，減少靜脈淤滯，需注意：尺寸合適（避免過緊導(dǎo)致皮膚缺血），每日檢查皮膚。

2深靜脈血栓與肺栓塞的預(yù)防：避免“二次打擊”2.2藥物預(yù)防：平衡出血與凝血-低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素，4000U皮下注射，每日一次，適用于無活動(dòng)性出血的患者；-普通肝素（UFH）：5000U皮下注射，每8小時(shí)一次，適用于腎功能不全患者；-禁忌證：活動(dòng)性出血、血小板<50×10?/L、近期顱內(nèi)出血。

2深靜脈血栓與肺栓塞的預(yù)防：避免“二次打擊”2.3出血風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防的平衡：個(gè)體化決策對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期手術(shù)、凝血功能未糾正），可先采用機(jī)械預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防；同時(shí)需定期監(jiān)測D-二聚體（陰性可排除DVT），超聲檢查下肢靜脈（有癥狀時(shí)）。

3壓瘡與下肢功能障礙的預(yù)防：提升生活質(zhì)量3.1壓瘡預(yù)防：從“翻身”到“減壓”-營養(yǎng)支持：維持血清白蛋白≥30g/L（白蛋白是維持皮膚屏障的重要蛋白）。-減壓敷料：使用泡沫敷料、水膠體敷料保護(hù)骨突部位；-翻身：每2小時(shí)翻身一次，避免骨突部位（骶尾部、足跟、髖部）長期受壓；壓瘡發(fā)生率約10%-30%，預(yù)防措施包括：CBAD

3壓瘡與下肢功能障礙的預(yù)防：提升生活質(zhì)量3.2下肢功能障礙預(yù)防：早期康復(fù)介入骨盆骨折患者長期制動(dòng)易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，需在生命體征穩(wěn)定后（24-48小時(shí)內(nèi)）開始康復(fù)：-被動(dòng)活動(dòng)：每日2-3次，活動(dòng)踝、膝、髖關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)10-15次；-氣壓治療：使用IPC促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮；-體位擺放：保持下肢中立位，避免足下垂（使用足托）。五、多學(xué)科協(xié)作與康復(fù)過渡：從“ICU”到“社會(huì)”，全程無縫銜接創(chuàng)傷性骨盆骨折合并大出血的治療是“系統(tǒng)工程”，需創(chuàng)傷外科、介入科、麻醉科、ICU、康復(fù)科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作（MDT），同時(shí)需做好康復(fù)過渡，幫助患者重返社會(huì)。

1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的構(gòu)建與協(xié)作模式1.1核心團(tuán)隊(duì)成員及職責(zé)01-創(chuàng)傷外科：負(fù)責(zé)骨折固定、手術(shù)決策；02-介入科：負(fù)責(zé)血管栓塞、止血；03-麻醉科：負(fù)責(zé)氣道管理、循環(huán)支持；04-ICU：負(fù)責(zé)器官功能維護(hù)、并發(fā)癥防治；05-康復(fù)科：制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)功能訓(xùn)練；06-營養(yǎng)科：制定營養(yǎng)方案，支持組織修復(fù)；07-心理科：評(píng)估心理狀態(tài)，干預(yù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。

1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的構(gòu)建與協(xié)作模式1.2協(xié)作流程：每日MDT查房，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案每日上午固定時(shí)間MDT查房，由創(chuàng)傷外科主任主持，匯報(bào)患者病情（生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果、治療進(jìn)展），各學(xué)科專家提出意見，形成統(tǒng)一治療方案。例如：對(duì)于骨盆骨折合并肝破裂患者，創(chuàng)傷外科需評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)（是否先肝修補(bǔ)再骨盆固定），介入科評(píng)估是否需TAE，ICU評(píng)估是否可耐受手術(shù)，康復(fù)科制定早期康復(fù)計(jì)劃。5.2康復(fù)時(shí)機(jī)的把握與方案制定：從“床旁”到“病房”，逐步推進(jìn)康復(fù)治療是改善患者長期預(yù)后的關(guān)鍵，需根據(jù)患者病情，分階段進(jìn)行：

1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的構(gòu)建與協(xié)作模式2.1早期康復(fù)（ICU階段，24-48小時(shí)內(nèi)）-呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，使用