重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣管理細則演講人：日期:目錄CONTENTS通氣適應(yīng)癥與禁忌癥1通氣模式選擇策略2參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)規(guī)范3呼吸機報警管理流程4并發(fā)癥預(yù)防措施5撤機評估與實施6通氣適應(yīng)癥與禁忌癥PART01明確機械通氣啟動指征01020304急性呼吸衰竭患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥（PaO?<60mmHg）或高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg），經(jīng)氧療或無創(chuàng)通氣無效時需立即啟動機械通氣。嚴重氣道保護能力喪失如昏迷、顱腦損傷患者因咳嗽反射減弱或消失，存在誤吸風(fēng)險時需氣管插管及機械通氣。呼吸肌疲勞或麻痹因神經(jīng)肌肉疾病、脊髓損傷或藥物中毒導(dǎo)致呼吸肌無力，無法維持有效通氣時需機械支持。循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定心源性休克、嚴重代謝性酸中毒等需通過機械通氣減少呼吸功耗，改善氧供需平衡。識別絕對與相對禁忌證絕對禁忌證包括未引流的氣胸、嚴重肺大皰、氣管食管瘺等，機械通氣可能加重病情或?qū)е轮旅l(fā)癥。相對禁忌證如低血容量性休克未糾正、嚴重顱內(nèi)高壓等，需在充分評估風(fēng)險收益后謹慎決策，必要時聯(lián)合其他治療手段。終末期疾病患者需結(jié)合患者意愿及多學(xué)科討論，避免無益的機械通氣干預(yù)。特殊情況下的評估標準慢性阻塞性肺疾病急性加重01需綜合評估pH值、呼吸頻率及意識狀態(tài)，若pH<7.25或出現(xiàn)嗜睡等二氧化碳麻醉表現(xiàn)，需考慮有創(chuàng)通氣。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）02根據(jù)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）分級，中重度ARDS需早期采用小潮氣量通氣聯(lián)合肺保護策略。肥胖低通氣綜合征03需關(guān)注日間高碳酸血癥及合并癥，必要時選擇無創(chuàng)通氣過渡至有創(chuàng)通氣。術(shù)后呼吸功能不全04心臟或胸腹部大手術(shù)后，若存在肺不張、痰液潴留或疼痛限制通氣，需個體化調(diào)整通氣參數(shù)。通氣模式選擇策略PART02基礎(chǔ)模式適用場景分析容量控制通氣（VCV）適用于氣道阻力穩(wěn)定且肺順應(yīng)性正常的患者，通過預(yù)設(shè)潮氣量和吸氣流量實現(xiàn)通氣，需密切監(jiān)測氣道壓以避免氣壓傷。適用于呼吸驅(qū)動部分恢復(fù)的患者，允許自主呼吸與機械通氣并存，逐步降低呼吸機依賴，但需注意人機同步性以避免呼吸肌疲勞。適用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或肺順應(yīng)性顯著下降的患者，通過限定吸氣壓力減少肺泡過度膨脹風(fēng)險，但需動態(tài)調(diào)整呼氣末正壓（PEEP）以維持氧合。壓力控制通氣（PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）03高級模式參數(shù)聯(lián)動原理02利用膈肌電信號觸發(fā)呼吸機送氣，實現(xiàn)呼吸驅(qū)動與機械通氣的精準同步，適用于神經(jīng)肌肉疾病患者，但需放置專用食管電極導(dǎo)管。結(jié)合容量與壓力控制優(yōu)勢，在保證目標潮氣量的同時限制峰值壓力，適用于術(shù)后呼吸功能不全患者，需設(shè)置壓力上限以防肺泡損傷。01適應(yīng)性支持通氣（ASV）通過實時監(jiān)測患者呼吸力學(xué)和代謝需求，自動調(diào)整通氣頻率、潮氣量和吸氣流速，實現(xiàn)個體化通氣支持，需校準患者體重和理想分鐘通氣量參數(shù)。神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助（NAVA）雙重控制模式（PRVC）特殊病理狀態(tài)模式適配慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者采用壓力支持通氣（PSV）聯(lián)合長呼氣時間策略，降低內(nèi)源性PEEP，同時調(diào)整吸呼比至1:3以上以減少氣體陷閉風(fēng)險。重度顱腦損傷患者選擇控制性高通氣模式短暫降低顱內(nèi)壓，但需維持PaCO2在30-35mmHg區(qū)間，避免腦缺血，并同步監(jiān)測腦氧供需平衡指標。心源性肺水腫患者應(yīng)用持續(xù)氣道正壓（CPAP）或無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）改善氧合，減少靜脈回心血量，需設(shè)置PEEP≥8cmH2O以對抗肺泡塌陷，但警惕心輸出量下降。參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)規(guī)范PART03個體化潮氣量調(diào)整根據(jù)患者體重、肺部病理狀態(tài)及呼吸力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)，設(shè)定6-8ml/kg理想體重的潮氣量，避免氣壓傷與容積傷。對于ARDS患者需采用更低潮氣量策略（4-6ml/kg），結(jié)合平臺壓監(jiān)測（≤30cmH?O）。潮氣量與壓力基準設(shè)定壓力控制模式基準值初始吸氣壓力建議設(shè)置在10-15cmH?O，通過觀察患者胸廓起伏幅度、血氧飽和度及氣道峰壓動態(tài)調(diào)整，確保有效通氣的同時防止肺泡過度擴張。容量保障壓力支持（VAPS）應(yīng)用在自主呼吸較強的患者中，采用VAPS模式自動補償漏氣量，維持預(yù)設(shè)潮氣量，減少人機對抗。呼吸頻率及吸呼比優(yōu)化吸呼比（IE）動態(tài)調(diào)節(jié)：阻塞性肺疾病患者推薦1:2.5-1:4以延長呼氣時間，限制性肺病可縮短至1:1-1:1.5。反比通氣（I:E>1:1）僅用于難治性低氧血癥，需密切監(jiān)測血流動力學(xué)。自主呼吸觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)設(shè)為1-3L/min，壓力觸發(fā)設(shè)為-0.5至-2cmH?O，避免過度敏感導(dǎo)致誤觸發(fā)或遲鈍引發(fā)呼吸肌疲勞。呼吸頻率生理匹配成人常規(guī)設(shè)定12-20次/分，需結(jié)合患者代謝需求（如PaCO?水平）、原發(fā)?。ㄈ缒X損傷需適度過度通氣）及鎮(zhèn)靜深度綜合調(diào)整。代謝性酸中毒患者可適當(dāng)增加頻率以代償。PEEP滴定與氧濃度調(diào)控最佳PEEP滴定法通過氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）、靜態(tài)肺順應(yīng)性曲線低位拐點+2cmH?O或食管壓監(jiān)測確定個體化PEEP，ARDS患者通常需5-15cmH?O。定期進行肺復(fù)張后重新評估。FiO?階梯式下調(diào)原則初始FiO?設(shè)為100%搶救后，每15-30分鐘下調(diào)5%-10%，維持SpO?≥92%或PaO?≥60mmHg。長期FiO?>60%需警惕氧毒性，聯(lián)合PEEP改善氧合。PEEP-FiO?組合策略參照ARDSnet表格，低PEEP（5-10cmH?O）對應(yīng)FiO?≤0.4，高PEEP（10-18cmH?O）用于FiO?>0.6時，優(yōu)先通過PEEP提升氧合而非單純增加FiO?。呼吸機報警管理流程PART04高壓/低壓報警處置步驟檢查氣道通暢性立即評估患者氣道是否存在分泌物阻塞、氣管導(dǎo)管移位或扭曲，必要時進行吸痰或調(diào)整導(dǎo)管位置，確保氣道開放。檢查呼吸機管路是否積水、打折或連接松動，同時確認呼氣閥功能是否正常，避免因回路異常導(dǎo)致壓力波動。根據(jù)患者實際病情重新設(shè)置潮氣量、吸氣流速或呼氣末正壓（PEEP），避免因參數(shù)設(shè)置不當(dāng)引發(fā)壓力報警。若患者存在人機對抗，需調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略或切換通氣模式（如從容量控制轉(zhuǎn)為壓力支持），以改善同步性。排查呼吸回路問題調(diào)整通氣參數(shù)評估患者-呼吸機同步性通氣量異常緊急處理確認漏氣或過度通氣快速檢查氣管導(dǎo)管氣囊壓力、管路連接處是否漏氣，同時通過血氣分析判斷是否存在過度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥。調(diào)整分鐘通氣量根據(jù)血氣結(jié)果動態(tài)調(diào)整呼吸頻率或潮氣量，確保分鐘通氣量符合患者代謝需求，避免呼吸性堿中毒或酸中毒。排除機械故障若報警持續(xù)，需切換至備用呼吸機或手動通氣，并聯(lián)系工程師檢測呼吸機傳感器或流量閥是否故障。評估自主呼吸能力對于部分恢復(fù)自主呼吸的患者，考慮降低支持水平或過渡至自主呼吸試驗，避免通氣量異常干擾脫機進程。優(yōu)化氧供策略立即提高吸入氧濃度（FiO?），同時增加PEEP水平以改善肺泡復(fù)張，必要時采用俯臥位通氣或肺復(fù)張手法。排查肺內(nèi)分流因素通過床旁超聲或影像學(xué)檢查確認是否存在氣胸、肺不張或胸腔積液，并針對性進行胸腔引流或支氣管鏡治療。調(diào)整血流動力學(xué)支持若氧合障礙合并低血壓，需優(yōu)化液體管理或血管活性藥物劑量，確保組織灌注與氧輸送平衡。啟動多學(xué)科協(xié)作對于難治性低氧血癥，需聯(lián)合呼吸治療師、重癥醫(yī)師及影像科團隊制定個體化治療方案，如考慮體外膜肺氧合（ECMO）支持。氧合障礙快速響應(yīng)機制并發(fā)癥預(yù)防措施PART05VAP標準化防控方案床頭抬高30-45度通過重力作用減少胃內(nèi)容物反流，避免誤吸導(dǎo)致的下呼吸道感染，需每日檢查體位落實情況。呼吸回路定期更換呼吸機管路每周更換一次，濕化器使用無菌蒸餾水，避免冷凝水倒流引發(fā)污染。嚴格手衛(wèi)生與無菌操作醫(yī)護人員需遵循七步洗手法規(guī)范，氣管插管、吸痰等操作全程無菌化，降低病原體定植風(fēng)險。聲門下分泌物引流采用帶聲門下吸引功能的氣管導(dǎo)管，定期清除積聚的分泌物，阻斷細菌滋生途徑。氣壓傷風(fēng)險監(jiān)測要點維持平臺壓≤30cmH?O、峰壓≤35cmH?O，采用小潮氣量策略（6-8ml/kg）減少肺泡過度擴張。動態(tài)監(jiān)測平臺壓與峰壓每日床旁胸片觀察有無氣胸、縱隔氣腫等征象，結(jié)合肺部超聲檢測B線變化。實時影像學(xué)評估對ARDS患者優(yōu)先考慮HFOV模式，通過恒定平均氣道壓降低容積傷風(fēng)險。高頻振蕩通氣（HFOV）應(yīng)用010302通過氧合指數(shù)與肺順應(yīng)性曲線動態(tài)調(diào)整PEEP，避免肺泡反復(fù)塌陷與復(fù)張損傷。個體化PEEP滴定04血流動力學(xué)影響規(guī)避中心靜脈壓（CVP）動態(tài)監(jiān)測機械通氣正壓可能減少靜脈回心血量，需維持CVP在8-12mmHg，必要時補液擴容。01血管活性藥物聯(lián)用策略對低血壓患者聯(lián)合去甲腎上腺素與多巴酚丁胺，抵消胸腔內(nèi)壓升高導(dǎo)致的心輸出量下降。02呼氣末正壓（PEEP）階梯調(diào)整每增加5cmH?OPEEP需重新評估血壓、尿量及乳酸水平，防止臟器灌注不足。03右心功能保護措施對肺動脈高壓患者采用允許性高碳酸血癥策略，降低肺血管阻力，避免右心后負荷過重。04撤機評估與實施PART06撤機篩查標準體系呼吸功能評估需滿足氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≥150mmHg，呼氣末正壓（PEEP）≤5cmH?O，且無嚴重呼吸性酸中毒（pH≥7.25），確?；颊呔邆浠練怏w交換能力。要求心率、血壓處于目標范圍（如收縮壓≥90mmHg且無需大劑量血管活性藥物），無未控制的嚴重心律失?；蛐募∪毖憩F(xiàn)?；颊咝杈邆淝逍鸦蜉p度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS評分-1至0分），咳嗽反射有效，最大吸氣壓（MIP）≤-20cmH?O，膈肌超聲顯示移動度≥1.2cm。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性神經(jīng)肌肉功能篩查自主呼吸試驗執(zhí)行規(guī)范01試驗?zāi)Ｊ竭x擇優(yōu)先采用低水平壓力支持（PSV5-8cmH?O）或T管試驗，持續(xù)30-120分鐘，同步監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量及舒適度（如視覺模擬評分VAS＜4分）。0203終止指標出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分持續(xù)＞5分鐘、SpO?＜90%、心率變化＞20%基線值、新發(fā)心律失?；虼蠛?煩躁等主觀不耐受表現(xiàn)時需立即中止試驗。多學(xué)科協(xié)作流程試驗前需由呼吸治療師、重癥醫(yī)師共同確認患者條件，試驗中每15分鐘記錄生命體征，結(jié)束后團隊討論結(jié)果并簽署書面評估記錄。對COPD、肥胖或神經(jīng)肌肉疾病患者，拔管后即刻序貫無創(chuàng)通氣（NIV）或高流量氧療（HFNC），參數(shù)設(shè)置需根據(jù)動