診所免責(zé)協(xié)議書范本甲方（診所方）：名稱：[診所具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[診所地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康問題前往甲方診所接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方診所為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達成如下免責(zé)協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述甲方診所為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、醫(yī)療器械使用、護理服務(wù)等。具體服務(wù)項目及內(nèi)容將根據(jù)乙方的病情及身體狀況，由甲方專業(yè)醫(yī)療人員進行評估后確定，并在乙方病歷及相關(guān)醫(yī)療記錄中詳細記載。甲方診所所使用的醫(yī)療器械、藥品等均符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準及行業(yè)規(guī)范要求。醫(yī)療器械的品牌、型號及藥品的名稱、規(guī)格等信息將在乙方接受治療過程中予以明確告知，并記錄在案。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的診斷及治療方案。有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的個人信息、病史、過敏史等資料，以便準確診斷和治療。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療服務(wù)費用。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)活動。甲方應(yīng)安排具有相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗的醫(yī)療人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，盡到合理的診療注意義務(wù)，對乙方的病情進行認真診斷、積極治療，并采取必要的醫(yī)療措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷及相關(guān)醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療信息的真實性、完整性和保密性。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的醫(yī)療信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。甲方應(yīng)向乙方詳細說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險及可能產(chǎn)生的后果，確保乙方充分理解并自愿接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供詳細的醫(yī)療服務(wù)信息，包括診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險等，并就不理解的內(nèi)容向甲方醫(yī)療人員進行咨詢。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，在充分了解醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及風(fēng)險后，自主決定是否簽署本免責(zé)協(xié)議及接受相應(yīng)治療。有權(quán)在醫(yī)療服務(wù)過程中，對甲方醫(yī)療人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療行為等進行監(jiān)督，并提出合理的意見和建議。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實向甲方提供與病情相關(guān)的個人信息、病史、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的不利后果。乙方應(yīng)按照甲方的要求配合進行各項檢查、治療及護理措施，遵守醫(yī)囑按時服藥、接受治療，并在治療過程中注意自身身體狀況的變化，及時向甲方反饋。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及甲方要求按時支付醫(yī)療服務(wù)費用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方應(yīng)尊重甲方醫(yī)療人員的專業(yè)意見和建議，積極配合治療。如乙方對治療方案有異議，應(yīng)與甲方醫(yī)療人員進行充分溝通協(xié)商，不得擅自拒絕治療或自行采取其他治療措施。三、醫(yī)療風(fēng)險告知及免責(zé)條款1.醫(yī)療風(fēng)險告知甲方已向乙方詳細告知了本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、治療效果不確定性、病情惡化風(fēng)險等。乙方在充分理解上述風(fēng)險后，自愿接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并簽署本免責(zé)協(xié)議。盡管甲方在醫(yī)療服務(wù)過程中會盡到合理的診療注意義務(wù)，但由于醫(yī)療行為本身存在一定的不確定性和風(fēng)險，乙方所患疾病的診斷、治療效果及預(yù)后情況仍可能受到多種因素的影響，包括但不限于乙方自身的身體狀況、病情嚴重程度、個體差異、是否遵守醫(yī)囑等。2.免責(zé)條款在甲方按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)的前提下，如乙方因接受甲方的醫(yī)療服務(wù)而出現(xiàn)任何人身損害、財產(chǎn)損失或其他不利后果，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。乙方明確知曉并同意，無論基于何種原因，甲方對乙方因自身疾病或其他非甲方醫(yī)療過錯導(dǎo)致的病情加重、惡化、并發(fā)癥發(fā)生等情況不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中，因自身原因違反醫(yī)囑、拒絕配合治療或擅自采取其他不當(dāng)行為，導(dǎo)致出現(xiàn)任何不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部后果。四、費用支付及違約責(zé)任1.費用支付乙方應(yīng)按照甲方的收費標(biāo)準及相關(guān)規(guī)定，在接受醫(yī)療服務(wù)前或服務(wù)過程中按時支付醫(yī)療服務(wù)費用。具體費用金額及支付方式將根據(jù)乙方接受的醫(yī)療服務(wù)項目及實際發(fā)生情況確定，并在每次結(jié)算時由甲方出具詳細的費用清單。若乙方需要住院治療，住院押金及其他費用應(yīng)按照甲方要求及時足額繳納。如乙方逾期未支付費用，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，由此導(dǎo)致的一切后果由乙方自行承擔(dān)。2.違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或違反國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范開展醫(yī)療活動，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定如實提供病情資料、配合治療、按時支付費用或擅自采取不當(dāng)行為，導(dǎo)致甲方的醫(yī)療服務(wù)無法正常開展或乙方自身出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療費用損失、誤工費、名譽損失費等。五、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、醫(yī)療信息、個人隱私等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲