2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學綜合筆試考試輔導

執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學綜合筆試考試大綱變化

1.重新整合為基礎綜合、專業(yè)綜合和實

踐綜合三部分。

2.基礎綜合維持原學科設置不變，根

據(jù)各學科的發(fā)展特點，對考核內(nèi)容進行了

增刪，體現(xiàn)了現(xiàn)代基礎醫(yī)學的發(fā)展。

3.專業(yè)綜合考核臨床醫(yī)師必需掌握的專業(yè)

理論與知識，按照癥狀與體征、系統(tǒng)進行內(nèi)

容編排，將內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等學

科綜合成各個系統(tǒng)，強調對各系統(tǒng)疾病的

整體認識。

4.實踐綜合的考核內(nèi)容是考察考生綜合運

用基礎理論和專業(yè)知識處理實際問題的能

力，根據(jù)臨床醫(yī)師的實際工作任務，按照

臨床情景、癥狀和體征，常見病、多發(fā)病進

行編排。

第一章呼吸系統(tǒng)疾病

2023?2023年考過約270道題目。其中慢性

支氣管炎和慢性阻塞性肺疾?。s33題）,

肺動脈高壓與慢性肺源性心臟?。s30題）,

支氣管哮喘（約28題），肺膿腫（約16題）,

胸腔積液、膿胸（約23題）。

第一單元慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺病

本單元2023?2023約考過33題。病因

病理變化10題，臨床體現(xiàn)8題，診斷及鑒

別診斷13題，治療2題。本單元幾乎每年

必考，題量2?5題。出題重點集中在診斷

及鑒別診斷方面，應重點掌握。另一方面是

病因及病生理變化、臨床體現(xiàn)，此內(nèi)容考察

形式靈活,常結合診斷和治療綜合考察。

一、慢性支氣管炎

*1.病因和病理

(1)病因：吸煙、大氣污染、肺炎鏈球

菌、流感嗜血桿菌(2023)、乙型流感病毒、

副流感病毒等。

(2)病理：支氣管壁慢性、非特異性炎癥。

①分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；

單純型(咳嗽、咳痰)。

②分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨

床緩和期。

**2.臨床體現(xiàn)

(1)病史：吸煙史，反復呼吸道感染

史。

(2)癥狀:

①咳嗽、咳痰。早上重、白天輕；急性發(fā)作

時加重；痰為白色黏液性或泡沫漿液性

(2023),感染為膿性。

②喘息。喘息型患者有支氣管痙攣，并發(fā)阻

塞性肺氣腫時可有氣促。

(3)體征：散在干濕啰音，哮鳴音、呼

氣相延長。

**3.診斷

Q)咳、痰、喘每年持續(xù)3個月，持續(xù)2

年，排除其他心肺疾病就可以診斷。

(2)呼吸功能：初期閉合容積增長，阻塞性

通氣障礙FEVL0/FVCV70%；MMVV80%

(2023)o

**4.治療：控制感染1?2周(2023),祛

痰、鎮(zhèn)咳(2023)、解痙平喘。

二、慢性阻塞性肺疾病

***1.病因和病理

(1)病因：遺傳原因(al抗胰蛋白酶缺

乏)、氣道高反應性、吸煙、化學物質、大

氣污染、感染、寒冷空氣。C0PD氣流受限和

氣流受限的不可逆性(2023)。

(2)病理：慢性支氣管炎及肺氣腫

的I病理變化。

***2.臨床體現(xiàn)

(1)癥狀：慢性咳嗽咳痰、氣短或呼吸

困難、喘息和胸悶。

(2)體征：桶狀胸、叩診過清音、

心界縮小、肝濁音界下降、聽診呼吸音減低、

偶可聞及干濕性啰音。

3.忸驗室及特殊檢查

(DX線：肺氣腫時胸廓飽滿，肋

骨走行變平，肋間隙增寬；胸廓前后徑增大,

雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細、稀

疏；心影垂直狹長(2023)。

(2)肺功能：根據(jù)FEV1占估計值的比例

可判斷C0PD氣流阻塞程度：1(280%),

II(5O%WFEV1V8O%),m(30%WFEVlV

50%),IV?30%)o

注：常用的呼吸功能檢查有

VC(肺活量)

RV(殘氣量)

TCL(肺總量)

FRV(功能殘氣量)

FEV1(第一秒鐘用力呼吸容積)

FEV1/FVC%(一秒率)

MMFR(最大呼氣中期流速)

(3)血氣檢查：ABG輕、中度低氧血

癥，初期COPD無高碳酸血癥;病情進展，低

氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV1低于

1L時，高碳酸血癥增長。

*4.診斷與鑒別診斷

(1)診斷：高危原因、臨床癥狀、體征、

不可逆氣道受阻(吸入支氣管擴張藥后

FEV1/FVCV70%及FEV1V80%估計值)。

(2)鑒別診斷：支氣管哮喘(2023)。

*5.并發(fā)癥：慢性呼衰、自發(fā)性氣胸、

慢性肺源性心臟病(2023)。

*6.治療

(1)原則：戒煙、防感染、急性期抗生

素控制感染；慢性期使用藥物+氧療；祛痰、

鎮(zhèn)咳。

(2)穩(wěn)定期：防止為主、哮喘者解痙平

喘、祛痰、家庭氧療。

(3)急性期：確定病因治療，擴張支氣

管，控制吸氧濃度，抗生素，糖皮質激素。

歷年試題

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作患者，伴發(fā)熱。使

用頭抱他定2周后，體溫曾一度降至正常,

癥狀緩和。后再次出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)檢查，口腔

黏膜有白色念珠菌感染，此時抗生素擬改

用(D)

A.紅霉素

B.氯霉素

C.青霉素

D.兩性霉素B

E.環(huán)丙沙星

2.慢性支氣管炎急性發(fā)作伴細菌感染時,

最重要的臨床體現(xiàn)是(C)

A.咳嗽加重

B.咳白色泡沫痰與黏液痰

C.咳膿性痰且痰量增長

D.肺部有哮鳴音

E.肺底部有細濕啰音

3.對年老體弱、痰量較多且無力咳痰的慢性

支氣管炎患者，不適宜使用的藥物為（E）

A.氧氟沙星

B.漠己新

C.較甲司坦

D.氨漠素

E.可待因

解析：年老體弱的病人要防止使用強鎮(zhèn)

咳藥物。

4.男性，56歲?；顒雍髿饧?年，輕微咳嗽,

咳少許黏液痰。體檢：呼吸急促，雙肺叩診

呈過清音，呼吸音減弱，無啰音。X線胸片

顯示雙肺野透亮度增長，膈肌低平。該病例

診斷應為：（D）

A.慢性支氣管炎

B.支氣管哮喘

C.慢性肺源性心臟病

D.慢性阻塞性肺疾?。饽[型）

E.慢性阻塞性肺疾?。ㄖ夤苎仔停?/p>

5.女，60歲。慢性咳喘23年，劇烈咳嗽3

天，無咳痰、咯血及發(fā)熱，半小時前突發(fā)胸

痛，呼吸困難，不能平臥，伴發(fā)綃。體檢:

血壓150/100mmHg,呼吸40/min。右胸語顫

減弱，呼吸音減低。心率nO/min。以上體

現(xiàn)符合(E)

A.肺梗死

B.急性心肌梗死

C.急性左心衰竭

D.阻塞性肺氣腫

E.自發(fā)性氣胸

(6?10題共用題干)

女性，60歲。反復咳嗽、咳痰25年，心悸、

氣促、下肢間歇水腫3年，病情加重伴畏寒

發(fā)熱1周入院。體檢：體溫38C,呼吸急促,

口唇發(fā)組，雙肺叩診過清音，中下肺有濕

啰音，心率110/min,心律齊，無雜音，雙

下肢重度水腫。

6.為明確診斷首選的檢查是(A)

A.胸部X線檢查

B.心電圖檢查

C.動脈血氣分析

D.痰培養(yǎng)及藥敏試驗

E.血膽固醇和三酰甘油測定

7.假設該病例呼吸困難忽然深入加重，右

肺呼吸音明顯較前減弱，應立即進行的檢

查是（A）

A.胸部X線

B.心電圖

C.動脈血氣分析

D.肺功能

E.胸腔B超

8.該病例最合適的診斷應為（0

A.慢性支氣管炎（慢支）

B.慢支+肺氣腫

C.慢支+肺氣腫+肺心病

D.慢性阻塞性肺疾病

E.慢支+肺氣腫+心肌病

9.假設病情仍繼續(xù)惡化，出現(xiàn)昏睡或昏迷,

血氣分析Pa026.7kPa(50mmHg),PaC02

10.7kPa(80mmHg),此時首先考慮的合并癥

為(C)

A.ARDS

B.腦出血

C.肺性腦病

D.感染中毒性腦病

E.腦栓塞

解析：此為經(jīng)典COPD.慢性肺心病患者,

從其病史、癥狀、體征可診斷，輔助檢查有

X線，在C0PD患者如忽然發(fā)現(xiàn)呼吸困難加

重，一側肺呼吸音減低應首先考濾并發(fā)胸

悶，做胸部X線以明確。治療重在控制感染,

若出現(xiàn)神志變化考慮肺性腦病。

10.重要治療措施應為(A)

A.控制感染與改善呼吸功能

B.祛痰與止咳

C.解痙與平喘

D.低濃度持續(xù)吸氧

E.予以利尿藥和強心藥

第二單元肺動脈高壓與慢性肺源性心臟病

本單元2023?2023年約考過33題。病

因病理變化10題，臨床體現(xiàn)8題，診斷及

鑒別診斷13題，治療2題。本單元幾乎每

年必考，題量2?5題。出題重點集中在診

斷及鑒別診斷方面，應重點掌握。另一方面

是病因及病生理變化，臨床體現(xiàn)，此內(nèi)容

考察形式靈活，常結合診斷和治療綜合考

察。

一、繼發(fā)性肺動脈高壓

1.病因和發(fā)病機制：腎臟病變、大血管

病變、妊娠高血壓綜合征、內(nèi)分泌性病變、

腦部疾患、藥源性原因等。

2.臨床體現(xiàn)：大多有原發(fā)病的體現(xiàn)。

3.診斷與鑒別診斷

⑴嗣(2023)

■■■

①24h尿中17-羥及17-酮類回醇增多、

地塞米松克制試驗及腎上腺皮質激素興奮

試驗陽性有助于診斷。

②顱內(nèi)蝶鞍X線檢查、腎上腺CT掃描

及放射性碘化膽固醇腎上腺掃描可用于病

變定位。

③積極脈造影可確定診斷積極脈縮窄。

④大劑量斷層靜脈腎盂造影、放射性核

素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診

斷腎動脈狹窄。

⑤在血壓增高期測定血或尿中兒茶酚

胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸(VMA),如有

明顯增高，提醒嗜倍細胞瘤。

⑥超聲、CT、磁共振顯示腫瘤的部位。

(2)鑒別診斷：進行性繼發(fā)性高血壓鑒

別診斷的指征。

①患者的年齡、病史、體檢、高血壓嚴

重程度以及最初的試驗室檢查提醒也許有

某病因。

②對降壓藥物療效差。

③已控制好的血壓又開始升高。

@3級高血壓。

⑤高血壓忽然升高。

4.治療：清除病因是治療的主線。

二、特發(fā)性肺動脈高壓

1.流行病學：

①危險原因。

②自然病程和預后。

2.病因和發(fā)病機制：病因不明。

3.臨床體現(xiàn):

①癥狀：呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、

各血等。

②體征。

4.診斷與鑒別診斷：排除有關疾病后,

病因仍不能明確者，可診斷為不能解釋的

肺動脈高壓。

5.治，

(1)血管舒張藥:

①鈣拮抗藥，僅對大概20%的特發(fā)性

肺動脈高壓患者有效，使用劑量一般較大。

②前列環(huán)素，不僅能擴張血管減少肺

動脈壓，長期應用尚可逆轉肺血管改建。

③一氧化氮(NO),選擇性地擴張肺動

脈而不作用于體循環(huán)。

④|內(nèi)皮素受體拮抗縱

(2)抗凝治療：華法林為首選時抗凝

藥。

(3)其他治療：晚期可以行肺或心肺移植治

療。

三、肺源性心臟病

***1.病因及發(fā)病機制

⑴病因：以COPD多見，占80%?

90%。其他如胸廓運動障礙疾病(廣泛胸膜

粘連、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾

病(肺血管炎、肺內(nèi)小動脈栓塞)等。

(2)發(fā)病機制：缺氧和呼吸性酸中毒直

接作用于肺血管使其收縮，加重了肺動脈

高壓，反復發(fā)生的氣道炎癥使動脈壁增厚、

管腔狹窄；肺氣腫時肺泡擴張壓迫毛細血管,

也加重了肺循環(huán)的阻力。缺氧和酸中毒的作

用最重要，糾正缺氧和酸中毒后肺動脈可

以明顯減少(2023)。

***2.臨床體現(xiàn)

(1)癥狀：咳嗽、咳痰、心悸、氣短，被

迫坐位；胸痛、咯血、肺氣腫體征。

(2)體征：下肢水腫、腹水；心音遙遠、

P2亢進、右心室擴大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、

劍突下搏動，心衰后肝大、肝頸靜脈回流征

(2023)、心律失常。

(3)輔助檢查

①CRX:右下肺動脈干擴張＞15mm、右

下肺動脈干/氣管＞1.肺動脈段突出＞3mm、

中心肺動脈干擴張而外圍纖細；右心室肥

大、心尖上翹。

②ECG:1條重要原則可以診斷，2條次要原

則為可疑。

重要原則：心電軸右偏、VIR/S21、

V5R/SW1、RVl+SV5>1.05mV>aVRR/S》l、

肺性P波(P波高尖，II、lll、aVF、VI>0.25

mV)o

次要原則：肢體導聯(lián)低電壓(V5mV)、

右束支傳導阻滯(RBBB)。

***3.診斷及鑒別診斷

(1)診斷：患者有C0PD,出現(xiàn)肺動

脈高壓、右心室肥大、右心功能不全的I體現(xiàn);

CRX和ECG符合上述體現(xiàn)。

(2)鑒別診斷

①冠心病，有心絞痛、心肌梗死發(fā)作

史；高血壓、高血脂、糖尿病史。

②風濕性心瓣膜病。有風濕熱病史。最

常見死亡為肺性腦病(2023)o

***4.治療:治肺為主，治心為輔。

①控制感染。

②氧療。2L/min,每日>15h。

③蚓正心衰。

④擴張肺血管暢通呼吸道糾正低氧

和酸中毒(2023)；利尿、消腫；并發(fā)急性左

心衰時可以用洋地黃類藥物，用前糾正缺

氧和低鉀。

⑤1=10抗凝、控制心律失常等。

歷年試題

1.慢性肺心病患者提醒右心功能不全的重

要體征是(B)

A.雙下肢水腫

B.肝頸靜脈回流征陽性

C.心臟向左擴大

D.肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進

E.肝大，觸痛陽性

解析：體征包括下肢水腫、腹水；心音遙遠、

P2亢進、右心室擴大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、

劍突下搏動，心衰后肝大、肝頸靜脈回流

征、心律失常。

2.肺心病患者出現(xiàn)心室顫動、心搏驟停以致

忽然死亡最常見的原因是(B)

A.急性廣泛心肌梗死

B.急性嚴重心肌缺氧

C.右心功能不全

D.左心功能不全

E.合并腦血管意外

3.慢性肺心病引起肺動脈高壓最重要的I原

因是(E)

A.血液黏稠度增長

B,血容量增長

C.慢性炎癥所致的肺動脈狹窄

D.高碳酸血癥

E.缺氧性肺血管收縮

4.肺心病慢性呼吸衰竭患者，血氣分析成

果：pH7.188,PaC0275mmHg,Pa0250mmHg,

HC0327.6mmol/L,BE-5mmol/L,其酸堿失

衡類型是(0

A.代謝性酸中毒

B.呼吸性酸中毒

C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

D.代謝性堿中毒

E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

(5?6題共用備選答案)

A.肺泡毛細血管急性損傷

B.支氣管肺感染和阻塞

C.肺彌散功能障礙

D.肺動脈高壓

E.肺性腦病

5.肺心病發(fā)病的重要機制是(D)

6.肺心病出現(xiàn)精神障礙重要見于(E)

第三單元支氣管哮喘

本單元2023?2023年約考過28題。病因及

發(fā)病機制3題，臨床體現(xiàn)10題，診斷及鑒

別診斷6題，治療9題。本單元每年必考,

題量2?5題。出題重點集中在臨床體現(xiàn)及

治療方面，尤其是臨床體現(xiàn)，應重點掌握。

另一方面是治療方式及用藥，此內(nèi)容考察

形式靈活，多為病例題。

*(一)病因及發(fā)病機制

1.病因：不明。也許與遺傳和環(huán)境有

關。

2.發(fā)病機制：抗原物質作用于肥大細

胞、嗜酸性細胞產(chǎn)生組胺和白三烯，白三烯

導致平滑肌痙攣、上皮破壞、神經(jīng)末梢裸露、

組織水腫、腺體分泌增長。氣道慢性炎癥被

認為是哮喘的本質。

***(二)臨床體現(xiàn)

1癥狀：發(fā)作性、可逆性歐I呼氣性

呼吸困難、胸悶、咳嗽；端坐呼吸、白色泡

沫痰；過敏原、冷空氣等可以誘發(fā)哮喘發(fā)作;

可自行緩和或經(jīng)治療后緩和(2023)、

(2023)、(2023)。

2.體征：哮鳴音、呼氣延長。

3.輔助檢查

⑴肺功能。

(2)血氣：初期Pa02減少、PaC02減少;

嚴重時Pa02減少、PaC02升高是病情加重的

標志(2023.2023)o

***(三)診斷及鑒別診斷

1.診斷

(1)反復咳嗽、呼吸困難、胸悶、哮鳴

音、呼氣延長。

(2)接觸變應原、冷空氣、物理化學刺

激原因。

(3)3個陽性之一：

支氣管激發(fā)試驗：常用時吸入激發(fā)劑

為醋甲膽堿、組胺。吸入激發(fā)劑后其通氣功

能下降，氣道阻力增長，在設定的激發(fā)劑

量范圍內(nèi),如PEV1(一秒鐘用力呼氣容積)

下降＞20%則為支氣管激發(fā)試驗陽性。

支氣管舒張試驗：當吸入支氣管擴張藥

后PEV1增長212%,且PEV1增長絕對值2

200ml即為陽性。常用的I支氣管擴張藥為沙

丁胺醇、特布他林。

最大呼氣流量(PEV)日變異率220%

(2023)o

2.鑒別診斷：心源性哮喘、慢性支氣管

炎、肺癌。

***(四)治療

1.擴張支氣管：短效B受體激動藥、長

期有效B受體激動藥、抗膽堿藥物、茶堿。

2.抗炎藥物：糖皮質激素甲強龍、色昔

酸鈉、白三烯受體拮抗藥(2023.2023)。

3.吸氧、補液：重癥哮喘應行機械通

氣。每日補液量為3000?4000ml(2023)。

歷年試題

1.消除支氣管哮喘氣道炎癥最有效的藥物

是(A)

A.糖皮質激素

B.抗生素

C.抗組胺藥

D.B2受體激動藥

E.色甘酸鈉

解析：糖皮質激素具有抗炎、抗變態(tài)反

應、克制免疫、抗毒素、抗休克等作用。

2.女，35歲。支氣管哮喘重度發(fā)作2d,使

用氨荼堿、沙丁胺醇，大劑量激素治療無

效。體檢：呼吸淺快，口唇發(fā)組，神志不清,

雙肺哮嗚音較弱，血氣分析：Pa0250mmHg,

PaC0270mmHg深入救治措施應為(E)

A.靜脈推注地塞米松

B.予以高濃度吸氧

C.靜脈滴注5%碳酸氫鈉

D.聯(lián)合應用抗生素靜脈滴注

E.氣管插管，正壓機械通氣

(3?4題共用題千)

男性，42歲。自幼咳嗽、咳痰、喘息，多

為受涼后發(fā)作，靜滴“青霉素”可緩和，10?

20歲無發(fā)作。20歲后又有1次大發(fā)作，發(fā)

作時大汗淋漓、全身發(fā)紫、端坐不能平臥,

肺部可聞及哮嗚音，靜脈推注“氨茶堿、地

塞米松”可完全緩和。此后反復出現(xiàn)夜間輕

微喘息，每周發(fā)作3次以上，不能入睡,

PEF變異率為35%。查體：雙肺聽診未聞及

干濕啰音，心率89/min。

3.根據(jù)病情程度選擇藥物治療最佳方案是

(D)

A.每日吸入氨茶堿+靜滴B2受體激動藥

B.每日霧化吸入B2受體激動藥+靜滴氨

茶堿

C.每日霧化吸入抗膽堿藥+口服B2受體

激動藥

D.每日吸入糖皮質激素+吸入B2受體激

動藥

E.每日定量吸入糖皮質激素+靜滴B2受

體激動藥

解析：該患者屬于支氣管哮喘的非急性

發(fā)作期，因此不需靜脈使用B2受體激動

藥、氨茶堿等藥物。

4.最也許的診斷是(B)

A.支氣管哮喘急性發(fā)作期

B.支氣管哮喘非急性發(fā)作期

C.先天性心臟病急性左心衰竭

D.肺源性心臟病心功能不全

E.喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作

5.為了提高療效，減少復發(fā)，教育患者需

掌握(A)

A.對的使用氣霧劑的措施

B.哮喘患者不發(fā)作可不用藥

C.抗感染藥治療可根治哮喘

D.哮喘患者不發(fā)作不能使用激素

E.哮喘者需長期使用B2受體激動藥

(6?7題共用題干)

女，30歲。反復發(fā)作性呼吸困難、胸悶2

年，3d前受涼后咳嗽，咳少許膿痰，接著

出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，并逐漸加重。體檢:

無發(fā)綃，雙肺廣泛哮嗚音，肺底部有濕啰

音。

6,最也許的診斷為(B)

A.外源性支氣管哮喘

B.內(nèi)源性支氣管哮喘

C.慢性喘息性支氣管炎

D.慢性阻塞性肺疾病(COPD)

E.心源性哮喘

第四單元支氣管擴張

本單元2023?2023年約考過12題。病

因及發(fā)病機制2題，臨床體現(xiàn)5題，診斷及

鑒別診斷5題。本單元每年都考，但題量較

少。出題基本上集中在臨床體現(xiàn)及診斷方面,

尤其是臨床體現(xiàn)，考生應當重點掌握。另一

方面是診斷及鑒別診斷要掌握，其他內(nèi)容

也要理解。

*(一)病因及發(fā)病機制

1.病因：支氣管、肺部反復感染、支氣

管阻塞；百日咳、麻疹后的支氣管肺炎是最

常見的原因；部分為特發(fā)性支氣管擴張。

2.發(fā)病機制：支氣管擴張部位通氣減少,

導致功能性分流，低氧血癥；廣泛破壞肺毛

細血管、缺氧導致肺小動脈收縮，肺循環(huán)阻

力增長，可導致肺動脈高壓。

*(二)臨床體現(xiàn)

1.癥狀：小朋友或青年多發(fā)，有百日

咳、麻疹后肺炎或支氣管肺炎遷延不愈的病

史；后常有反復的下呼吸道感染；慢性咳嗽、

咳痰(變動體位時明顯，急性感染時痰多達

數(shù)百毫升，靜置可分層、反復咯血。

2.體征：下肺和背部比較固定的粗濕啰

音(2023),常有杵狀指(2023)。

3.愉助檢查

(l)CXR:粗亂的肺紋理中有蜂窩狀透

亮陰影、沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時陰

影內(nèi)出現(xiàn)液平。

(2)CT：可確診，管壁增厚的柱狀擴張、

成串成簇的囊性變化。

(三)鑒別診斷

1.慢性支氣管炎：中老年吸煙者多，

慢性咳嗽、咳痰(膿痰少，多為黏痰)，冬春

季節(jié)多見。

2.肺膿腫：高熱、咳嗽、大量膿臭痰、

CXR可見空洞和液平。

3.肺結核：結核中毒癥狀，PPD、痰檢、

CXR可以鑒別（2023）。

4.先天性肺囊腫繼發(fā)感染：可發(fā)生咳

嗽、咳痰、咯血，X線可見多種邊界纖細的

園形或橢園形陰影，周圍無浸潤，HRCT可

明確診斷。

（四）治療

1.內(nèi)科治療：急性感染時予以抗生素

治療；保持呼吸道引流暢通:體位引流、深

呼吸并用力咳嗽、拍背、霧化吸入、祛痰藥

稀釋痰液；纖維支氣管鏡吸痰；支氣管擴張

藥（不咯血時）有助于痰的排出O

2.咯血的治療:各血時患側臥位，妊

娠和高血壓不能使用垂體后葉素（提高血

壓、增進宮縮）；危及生命、反復咯血病變

不超過2天時可手術切除。

3.手術：是根治的措施，病變局限于

葉或一側肺，反復咯血或感染者可手術。

歷年試題

1.較常出現(xiàn)杵狀指(趾)的呼吸系統(tǒng)疾病是

(D)

A.慢性支氣管炎

B.阻塞性肺氣腫

C.支氣管哮喘

D.支氣管擴張癥

E.支原體肺炎

解析：支氣管擴張初期常無陽性體征。病情

嚴重或繼發(fā)感染時，病變部位可聞及固定

而持久時濕啰音。慢性病例可有杵狀指

(趾)、發(fā)綃。

2.雙肺滿布濕啰音多見于(E)

A.肺結核空洞

B.支氣管擴張

E.支氣管肺炎

D.肺淤血

E.急性肺水腫

解析：支擴為下肺和背部比較固定的粗濕

啰音。

第五單元肺炎

本單元2023?2023年約考過28題，病因及

發(fā)病機制3題，臨床體現(xiàn)17題，診斷及鑒

別診斷3題，治療5題。本單元每年都考,

并且題量不少。出題基本上集中在臨床體現(xiàn)

方面，臨床體現(xiàn)是重中之重，并且題量比

較多，考生應當重點掌握，另一方面還應

當重點掌握治療。

一、肺炎球菌肺炎

*1.病因：是終末氣道、肺泡腔、肺間

質的炎癥；感染是最常見的原因，病原體抵

達下呼吸道，引起肺泡充血、水腫、肺泡內(nèi)

纖維蛋白滲出和細胞浸潤；除某些壞死性病

變外,般不遺留瘢痕(2023)。

***2.臨床體現(xiàn)：冬春季節(jié)，青壯年男

性多見；多有飲酒、受涼、勞累等誘因；為

自限性疾病，抗生素可以縮短病程。

(1)癥狀：急驟發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、胸

痛、咳嗽、鐵銹色痰、肌肉酸痛。

(2)體征

①初期：急性病容、口周皰疹、呼吸音

減弱、胸膜摩擦音。

②實變期：語顫增強、叩診濁音、支氣

管呼吸音。

③消散期：濕啰音(2023、2023)

**3.輔助檢查

①血象：白細胞總數(shù)明顯增長，中性

粒細胞＞0.8,雖然白細胞總數(shù)不高但中性

粒細胞比例也高；

②痰涂片：見革蘭陽性有莢膜的雙球

菌；

③CXR：肺葉或肺段實變，支氣管氣道征,

吸取中可有假空洞。

**4.鑒別診斷

(1)干酪性肺炎：低熱乏力、病變位于

肺尖或鎖骨附近、痰找結核菌(+)、抗生素

治療效果不佳。

⑵急性肺膿腫：大量膿臭痰，X

線胸片見膿腔和液平。

(3)肺癌：一般沒有急性感染中毒癥狀，伴

有阻塞性肺炎體現(xiàn)為抗生素治療后陰影不

退或退而復現(xiàn)。肺門淋巴結腫大、肺不張。

*5.治療：首選青霉素5?7d,體溫正常后

3d,過敏用紅霉素、林可霉素、第一代頭抱

菌素(2023)。

二、葡萄球菌肺炎

1.病因及發(fā)病機制

⑴病因：免疫功能低下的病人(糖尿

病、艾滋病病人)，皮膚有原發(fā)感染灶。

(2)發(fā)病機制：金葡血漿凝酶陽性;

肺內(nèi)多處實變、化膿、組織破壞，形成膿腔

和氣囊，并發(fā)膿胸；血源感染多、吸入較少。

*2.臨床體現(xiàn)

(1)癥狀：急性發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、咳

嗽、胸痛、多量膿痰；體征：濕啰音。

(2)輔助檢查：白細胞總數(shù)增長，中性

粒細胞＞80%。

(3)CXR：病變變化快，片狀陰影，多發(fā)

性小液平空洞或氣囊腫(2023)o

3.治療

(1)原發(fā)感染灶的引流。

⑵控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青

霉素)(2023)+氨基糖苗類抗生素。

三、克雷伯桿菌肺炎

1.病因及發(fā)病機制

(1)病因：肺炎克雷伯桿菌引起的急性

肺部炎癥。

(2)發(fā)病機制：肺組織壞死液化，形成

多發(fā)性膿腫，滲出液黏稠而重(2023)。

*2.臨床體現(xiàn)

(1)癥狀：急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、咳

嗽、胸痛、痰多而黏稠(磚紅色膠凍

樣)(2023)。

(2)輔助檢查：白細胞總數(shù)明顯增長,

中性粒細胞＞80%,雖然總數(shù)不高中性粒

細胞比例也高；CXR示大葉實變內(nèi)有不規(guī)則

透亮區(qū)，右上葉多見，葉間隙下墜；小葉性

實變；多發(fā)蜂窩狀肺膿腫。

3.治療：第三代頭狗(頭抱睡腸)+氨基糖昔

類抗生素(阿米卡星)頭抱唾眄(凱福隆)+阿

米卡星。

U!肺炎支原體肺炎

1.病因及發(fā)病機制

(1)病因：肺炎支原體引起的急性呼吸

道感染伴肺炎。呼吸道傳播，多見于小朋友

和青年，秋冬季多，同步伴有咽炎和支氣

管炎。

*(2)發(fā)病機制：病原體存在于纖毛上皮

之間，不侵入肺實質。

2.臨床體現(xiàn)

(1)癥狀：起病慢、發(fā)熱、乏力、咽痛、

肌肉酸痛、陣發(fā)性刺激性干咳。

(2)體征：發(fā)熱2?3周。

3.輔助檢查

(1)血：白細胞總數(shù)不高，ESR快。

(2)CXR:小葉性、問質性肺炎，不形成

空洞；3?4周后自行消退。

(3)冷凝集試驗陽性：患者體內(nèi)出現(xiàn)紅

細胞抗體，可以與自身紅細胞在0?4℃發(fā)

生凝集反應，37c時凝集的紅細胞可逆性散

開；2周后1次L64或增長4倍有診斷意

義,敏感性特異性不強；鏈球菌MG凝集試

驗陽性，敏感性特異性不強；血清支原體

IgM抗體檢測是目前最佳的措施。

*4.治療:紅霉素(2023)。

歷年試題

1.克雷伯桿菌肺炎的X線體現(xiàn)出現(xiàn)葉間隙

下墜，其原因是(B)

A.細菌在細胞內(nèi)生長繁殖，引起組織壞

死、液化形成

B.病變中的炎性滲出液黏稠而重

C.肺泡內(nèi)的滲出液由Cohn孔向周圍肺泡

蔓延所致

D.肺泡內(nèi)的纖維蛋白滲出較多

E.肺泡內(nèi)的滲出具有較多的紅白細胞

解析：原發(fā)性克雷伯桿菌肺炎呈大葉性分

布，常位于右上葉，滲出夜粘稠,比重大,

可使葉間裂下墜。

2.在治療肺炎球菌肺炎使用青霉素時，錯

誤的措施是(B)

A.一般患者每次肌注80萬U,每8hl次

B.每日劑量800萬U,加在500ml輸液中

緩慢靜滴

C.每日劑量800萬U,分3次靜脈滴注

D.靜脈滴藥時每次用量應在lh內(nèi)滴完

E.對青霉素過敏者不可使用此藥

3.肺炎球菌肺炎可出現(xiàn)如下體征，除了(B)

A.口角或鼻周單純性皰疹

B.肋間帶狀皰疹

C.皮膚和黏膜出血點

D.病變部位濕啰音

E.病變部位支氣管呼吸音

4.肺炎球菌肺炎患者若對青霉素過敏，宜

選用的有效抗菌藥物是(D)

A.慶大霉素

B.阿米卡星

C.鏈霉素

D.左氧氟沙星

E.阿莫西林

解析:

1.慶大霉素：是一種氨基糖昔類抗生素,

重要用于治療革蘭氏陰性菌引起的感染。

2.阿米卡星：即丁胺卡那霉素，用于對慶

大霉素，卡那霉素耐藥的革蘭陰性桿菌如大

腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌引起的多種感

染。

3.鏈霉素：抗結核桿菌的特效藥物。

4.左氧氟沙星：具有廣譜抗菌作用，抗92

作用強，對多數(shù)腸桿菌科細菌有較強的抗

90活性。對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、

化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、

肺炎衣原體也有抗菌作用，但對厭氧菌和

腸球菌的作用較差。

5.阿莫西林：是一種最常用的青霉素類廣

譜B-內(nèi)酰胺類抗生素，青霉素過敏及青霉

素皮膚試驗陽性患者禁用。

5.老年患者忽然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳

痰，痰呈磚紅色膠凍狀，引起肺部感染最

也許的病原菌是(B)

A.葡萄球

B.克雷伯桿

C.銅綠假單胞菌

D.流感嗜血桿

E.嗜肺軍團桿cr^

解析：克雷伯桿菌肺炎多見于年老體弱、

原有慢性肺部疾患者病人。起病急驟、寒戰(zhàn)、

高熱、咳嗽多痰,常伴氣急、發(fā)綃及意識障

礙,咳具特性性的棕紅色膠凍樣痰。

6.男性，35歲。2周前感冒后發(fā)寒、發(fā)熱、

咳嗽，1周前咳大量黃色膿性痰，痰中帶血,

經(jīng)青霉素、頭也嘎腸等治療無效。體檢：體

溫40℃,呼吸急促，雙肺中下聞及濕啰音。

血白細胞計數(shù)25X109/L,中性粒細胞

0.90oX線胸片顯示雙肺中下斑片狀實變陰

影，并有多種膿腫和肺氣囊腫。本例診斷應

首先考慮為(B)

A.肺炎球菌肺炎

B.葡萄球菌肺炎

C.克雷伯桿菌肺炎

D.支原體肺炎

E.干酪性肺炎

解析：葡萄球菌肺炎時肺內(nèi)有多處實變、

化膿、組織破壞等變化，可形成膿腔和氣囊,

并發(fā)膿胸。

(7?8題共用備選答案)

A.青霉素G

B.磺胺類藥物

C.大環(huán)內(nèi)酯類藥物

D.頭胞菌素類藥物

E.萬古霉素

7.治療葡萄球菌肺炎最有效的藥物為(D)

8.治療支原體肺炎應選用(C)

第六單元肺膿腫

本單元2023?2023年約考過16題，其

中，病因及發(fā)病機制7題，臨床體現(xiàn)4題,

試驗室及其他檢查2題，診斷與鑒別診斷1

題，治療2題。本單元幾乎每年都考，每年

2?3題。出題基本上集中在病因和發(fā)病機制

方面，另一方面是臨床體現(xiàn)和治療，應重

點掌握。本單元考察形式靈活，常結合臨床

體現(xiàn)、診斷、治療等多方面綜合考察。

***(一)病因及發(fā)病機制

1.病因：化膿性細菌感染后引起肺組

織炎性壞死，繼而形成膿腫o

2.發(fā)病機制

(1)吸入性肺膿腫：意識障礙、醉酒、

溺水時咽喉反射消失，吸入異物堵塞支氣

管后，遠端肺組織萎陷，墜入的細菌迅速

繁殖；易發(fā)生在右肺；常見病原體為厭氧3

(2023)、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌。

⑵繼發(fā)性肺膿腫：肺部疾病繼發(fā)感

染、鄰近器官膿腫播散。

(3)血源性肺膿腫：皮膚感染(金黃色葡

萄球菌)(2023)、骨髓炎導致敗血癥，播散

到肺部；多為雙側多發(fā)膿腫，位于肺的外周

部位。

**(二)臨床體現(xiàn)

1.癥狀：忽然發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、全身

中毒癥狀重；咳嗽，咳黏液痰、黏液膿性痰;

膿氣胸，胸痛、氣促；忽然咳大量膿臭痰和

壞死組織后(2023),體溫恢復，一般狀況

好轉。

2.體征：初期可在患側聞及濕啰音，有

實變體征。慢性肺膿腫可并發(fā)咯血、杵狀指。

3.輔助檢查

(1)血:白細胞(10?20)X109/L、中性

粒細胞90%、核左移、中毒顆粒

(2023.2023)。

(2)病原體：痰檢應當立即培養(yǎng)。纖支

鏡吸痰培養(yǎng)效果好。血源性肺膿腫時采用血

培養(yǎng)故意義。

(3)CXR：空洞內(nèi)具有液平，內(nèi)壁光滑,

周圍被炎癥細胞浸潤；消退時空洞周圍的炎

癥先消退、空洞縮小、遺留纖維化；血源性

肺膿腫可見多發(fā)散在炎癥灶，中間有小空

洞和液平(2023)。

*(三)診斷及鑒別診斷

1.細菌性肺炎：與初期肺膿腫相似,

但肺炎不形成空洞，應用抗生素后癥狀不

緩和，咳出大量膿痰時需要考慮肺膿腫。

2.結核：肺結核空洞繼發(fā)感染與肺膿腫

類似，結核病程較長、有結核中毒癥狀；空

洞一般無液平、周圍有結核灶；急性感染時

先控制感染后，CXR才能看出結核空洞的特

性，TB也才能培養(yǎng)出來。

3.肺癌：癌性空洞偏心、無液平、內(nèi)壁

不平、周圍炎性浸潤少。

*(四)治療

1.抗生素：首選青霉素(2023),其他

如林可霉素、克林霉素、甲硝嘎等。停藥指

征是胸部X線片空洞愈合、炎癥消失；脆弱

類桿菌對青霉素不敏感。

2.痰液引流：霧化吸入、祛痰藥、體位

引流、纖維支氣管鏡吸痰。

3.手術指征：病程3個月、內(nèi)科治療不能減

小膿腔、反復感染和咯血。

歷年試題

1.急性肺膿腫最具特性的癥狀是(D)

A.畏寒高熱

B.咳嗽伴咯血

C.呼吸困難

D.咳大量膿臭痰

E.咳嗽伴胸痛

2.血源性肺膿腫最常見的病原菌是(D)

A.溶血鏈球菌

B.厭氧

C.銅綠假單胞菌

D.金黃色葡萄球菌

E.流感嗜血桿菌

3.原發(fā)性肺膿腫最常見感染的細菌是(D)

A.大腸桿

B.葡萄球

C.糞球

D.厭氧

E.星形諾卡菌

解析：吸入性肺膿腫常見病原體為厭氧菌、

金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌。

4.急性肺膿腫抗菌治療的療程是(C)

A.4?6周

B.6?8周

C.8?12周

D.12?16周

E.16?20周

5.男，40歲。半月前開始畏寒、發(fā)熱、每天

體溫高達39?40℃,咳嗽、咳少許膿性痰,

近4d來忽然咳大量臭膿痰，每日約300ml,

并有痰中帶血。體檢右下肺叩濁，聞及支氣

管呼吸音，血白細胞20X109/L,中性粒細

胞0.90,最也許的診斷為(C)

A.葡萄球菌肺炎

B.克雷伯桿菌肺炎

C.急性肺膿腫

D.肺結核

E.阻塞性肺炎

6.女性，50歲。發(fā)熱咳嗽、咳痰3周，近1

周來咳大量膿性臭痰，量約300ml/d。體檢:

體溫40℃,右下肺叩呈濁音，可聞及濕啰

音，杵狀指(+)。應考慮的診斷為(B)

A.支氣管炎

B.急性肺膿腫

C.肺炎球菌肺炎

D.葡萄球菌肺炎

E.克雷伯桿菌肺炎

解析：患者有高熱、咳嗽、咯膿痰，叩診

呈濁音，可聞及濕啰音，且有杵狀指，均

符合急性肺膿腫，故選B。

7.患者女，56歲。10d來咳嗽、發(fā)熱，體溫

38℃,自服感冒藥不見好轉，黃痰逐漸增

多，30?50nil/d,偶爾有膿血痰。白細胞19

X109/Lo胸片見右肺有大片模糊陰影，其

中有一帶液平面的薄壁空洞。診斷首先考慮

⑻

A.肺結核

B.中央型肺癌

C.支氣管肺炎

D.肺膿腫

E.周圍型肺癌

解析:患者有發(fā)熱、咳嗽、各膿痰,血象

高，胸片示大片模糊陰影，其中有一帶液

平面的薄壁空洞，故選D。

第七單元肺結核

本單元2023?2023年約考過27題。病

因及發(fā)病機制3題，臨床體現(xiàn)17題，診斷

及鑒別診斷3題，治療4題。本單元每年都

考，并且題量不少。出題基本上集中在臨床

體現(xiàn)方面，臨床體現(xiàn)是重中之重，并且題

量比較多，考生應當重點掌握，另一方面

還應當重點掌握治療。

***(一)病因及發(fā)病機制

(1)病原體：人型結核桿菌。

①A群：繁殖旺盛、致病力強、傳染性

大、在細胞外；異煙期治療效果最佳。

②B群：繁殖緩慢、巨噬細胞內(nèi)；應用

毗嗪酰胺效果好；復發(fā)的本源。

③C群：偶爾繁殖、干酪樣壞死灶內(nèi)，只對

利福平敏感；復發(fā)的I本源。

④D群：休眠菌，對人體無害，對所有藥物

不敏感。

⑵傳播途徑：呼吸道，飛沫感染是最

常見的途徑(2023)；消化道、皮膚黏膜感染,

只有破損皮膚才能感染;宮內(nèi)感染。

2.發(fā)病機制

(1)先天性免疫：以細胞免疫為主。TB

被巨噬細胞吞噬一毒力強的結核菌可在巨

噬細胞內(nèi)生存并反復破壞巨噬細胞一巨噬

細胞抗原加工后提呈給T細胞fT細胞釋放

多種細胞因子fTB被巨噬細胞吞噬形成結

核結節(jié)，使病灶局限化。

(2)獲得性免疫：巨噬細胞抗原加工后

呈遞給T細胞一產(chǎn)生致敏T細胞，體內(nèi)有結

合抗體但無保護性。

(3)變態(tài)反應：感染后4?8周出現(xiàn)。有發(fā)熱、

乏力、納差、結節(jié)性紅斑、PPD陽性等：屬

于遲發(fā)型變態(tài)反應。

3.病理變化：滲出、干酪樣壞死、增殖

性病變、吸取愈合、擴散。

(1)原發(fā)型肺結核：常有TB的血行播散,

但TB往往被局限在身體各個部位，當時不

發(fā)病，成為復發(fā)的本源；病灶多位于通氣良

好的I上葉下部、下葉上部，病灶發(fā)生干酪樣

壞死，隨即被纖維包圍、鈣化而痊愈；可導

致淋巴管炎、肺門淋巴結炎，淋巴結有干酪

樣壞死。

(2)浸潤型肺結核：重要由于內(nèi)源性復

燃為主，病變重要位于鎖骨上下，由原發(fā)

感染時該處隱匿性病灶再次活動導致；干酪

樣壞死被纖維包裹形成結核球后多無癥狀。

（3）慢性纖維空洞型肺結核：大量纖維

增生的同步空洞持續(xù)存在，剩余肺組織代

償性肺氣腫，一側或兩側單個或多種偏心

的厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明

顯的胸膜增厚（2023）。

*（二）臨床體現(xiàn)

1.癥狀:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼

吸困難、午后潮熱、乏力、食欲減低等。

2.體征：多寡不一，肺實變（干酪樣壞

死）、支氣管呼吸音（空洞性病變）、胸腔積

液等。

*（三）鑒別診斷

肺癌、肺炎、結核鑒別、支氣管擴張。

*（四）治療

1.基本原則：初期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、

全程使用敏感藥物。

2.化療藥物：一線藥物、一快一慢、一

內(nèi)一外。

(1)異煙臍：全殺藥物，對代謝活躍、

持續(xù)生長的細菌最為有效；副作用：神經(jīng)

炎、肝功能損害。

(2)利福平：全殺藥物，在細胞內(nèi)外都

能殺菌,能殺死異煙脫不能殺死的半休眠

;副作用：白細胞和血小板減少、胃腸不

適、肝功損害。

(3)毗嗪酰胺：半殺藥物，在細胞內(nèi)酸

性環(huán)境中可以殺菌(最多使用3個月)；副作

用：高尿酸血癥、胃腸不適、肝功損害。

(4)鏈霉素：半殺藥物，在細胞外堿性

環(huán)境中可以殺菌；副作用：腎毒性、耳毒性、

眩暈。

(5)乙胺丁醇：抑菌藥物，在體內(nèi)不能

到達MIC的10倍濃度以上，只能克制細

生長。

副作用:視力障礙、視野缺損。

利福平+毗嗪酰胺才能徹底殺菌、異煙

耕+利福平才能防止耐藥，因此必須H+R+Z。

(6)二線藥物：阿米卡星、卷曲霉素、

乙硫異煙胺、雄諾酮類。

3.比療方案

(1)初治：尚未開始抗結核治療的患者,

正進行原則化療方案用藥而未滿療程的患

者，不規(guī)則化療未滿1個月的患者。

①初治涂陽患者：2HRZE/4HR或

2H3R3Z3E3/4H3R3(下標代表每周服藥次數(shù)，

下同)。

②初治涂陰：2HRZ/4HR或

2H3R3Z3/4H3R3。

(2)復治：2HRZSE/4-6HRE,或

2H3R3Z3s3E3/4?6H3R3E3。

(3)療效評價：療程結束時痰菌未轉陰、治

療中轉陽、CXR顯示病灶未吸取穩(wěn)定，提醒

治療失敗。

注：異煙腓(INH),利福平(RFP),1tt嗪

酰胺(PZA),鏈霉素(SM),乙胺丁醇(EMB),

對氨基水楊酸(PAS),卷曲霉素(CPM)0

歷年試題

1.結核病最重要的社會傳染源是(E)

A.原發(fā)型肺結核

B.浸潤型肺結核

C.急性粟粒型肺結核

D.慢性血行播散型肺結核

E.慢性纖維空洞型肺結核

2.X線胸片可見環(huán)形透亮區(qū)、肺門上提、肺

紋理呈垂柳狀變化的多為(C)

A.I型肺結核

B.II型肺結核

c.m型肺結核

D.IV型肺結核

E.V型肺結核

解析：結核分型(1999年結核病分類原

則)

1.原發(fā)型肺結核：以原發(fā)結核感染所致的臨

床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結結

核。

2.血行播散型肺結核：包括急性(急性粟粒

型肺結核)、亞急性、慢性血行播散型肺結

核。

3.繼發(fā)型肺結核：包括浸潤型、纖維空洞及

干酪性肺炎。是肺結核中的重要類型。

4.結核性胸膜炎：包括結核性干性胸膜炎、

結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。

5.其他肺外結核：按部位及臟器命名。如骨

關節(jié)結核、結核性腦膜炎，腎結核、腸結核

守守。

3.確定肺結核與否為傳染源的最重要根據(jù)

是(C)

A.血沉檢查

B.X線檢查

C.痰結核菌檢查

D.結核菌素試驗

E.血結核抗體檢查

4.肺結核的傳染源是(A)

A.排菌肺結核病人的痰

B.排菌肺結核病人的尿

C.排菌肺結核病人的糞

D.排菌肺結核病人的血液

E.排菌肺結核病人的胸液

5.女，35歲。肺結核患者，肺內(nèi)有空洞性病

變。最符合的X線體現(xiàn)是(D)

A.上葉尖后段空洞，壁光整，周圍有衛(wèi)

星灶

B.下葉空洞周圍大片炎性浸潤

C.空洞內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平

D.厚壁空洞、偏心

E.厚壁空洞伴有液平面

解析：慢性纖維空洞型肺結核的X線體

現(xiàn)為：大量纖維增生的同步空洞持續(xù)存在,

剩余肺組織代償性肺氣腫，一側或兩側單

個或多種偏心的厚壁空洞，多伴有支氣管

播散病灶及明顯的胸膜增厚。

6.男，34歲。因反復干咳、咯血2個月、發(fā)

熱1周來院門診。查體：體溫39.2℃,消瘦,

左上肺語顫增強、叩診呈實音、呼吸音減弱。

白細胞7.8X109/L,PPD(1結素單位)強陽

性，X線胸片示左上肺大片云霧狀、密度較

低、邊緣模糊之陰影。最也許的診斷是(B)

A.肺炎球菌肺炎

B.干酪性肺炎

C.支原體肺炎

D.克雷伯桿菌肺炎

E.支氣管擴張癥

解析：患者有結核中毒癥狀、體征及輔助

檢查，故診為干酪性肺炎。

7.男性，28歲，吸煙。因低熱、咳嗽2個月，

痰中帶血1周來院門診。查體：體溫

37.5℃,雙側頸后可觸及多種可活動之

淋巴結，右上肺可聞及支氣管肺泡音。胸部

X線片示右上肺云霧狀陰影。最也許的診斷

是(C)

A.原發(fā)型肺結核

B.血行播散型肺結核

C.浸潤型肺結核

D.支氣管肺癌

E.慢性纖維空洞型肺結核

8.女性，21歲。因發(fā)熱、干咳、乏力20d,

血2d入院。查體:體溫38.5℃,消瘦，右

上肺觸覺語顫增強、叩診濁音、可聞及支氣

管呼吸音。PPD（1結素單位）硬結20mm,表

面有水皰。X線胸片于右上第2?4前肋處見

密度高、濃淡不均陰影。最也許的診斷是（B）

A.右上肺癌

B.右上肺結核

C.右上包裹性積液

D.右上大葉性肺炎

E.右上支氣管擴張癥

第八單元肺癌（外科）

本單元2023?2023年約考過13題，病

因及發(fā)病機制2題，臨床體現(xiàn)2題，診斷及

鑒別診斷5題，治療4題。本單元每年都考,

題量相對來說較少，重要知識點范圍較小。

出題點散，診斷和鑒別診斷稍多，應重點

掌握。其他合適理解。

第九單元肺血栓栓塞癥

本單元為2023年新大綱增長的考點，重要

知識點為發(fā)病原因及誘因，臨床體現(xiàn)中的

癥狀，以及診斷的原則，考生應重點掌握。

（一）病因及發(fā)病機制

1.病因：大部分來自下肢深靜脈，尤

其是股靜脈上端到骼靜脈段的下肢近端深

靜脈。

2.發(fā)病機制：肺動脈高壓。

（二）臨床體現(xiàn)及輔助檢查

1.癥狀：呼吸困難、胸痛、咯血"三聯(lián)

征”。

2.體征：呼吸急促，發(fā)絹，肺部可

聞及細濕啰音。心動過速，血壓變化，頸靜

脈充盈或異常搏動，肺動脈瓣第二心音亢

進或分裂。低熱。

3.輔助檢查：血漿D-二聚體、動脈

血氣分析、心電圖、X線((①肺動脈阻塞征;

②肺動脈高壓征及右心擴大征；③肺組織繼

發(fā)變化)檢查。

(三)診斷和鑒別診斷

1.診斷

(1)螺旋CT,為目前最常用來診斷PTE

手段。

(2)放射性核素肺通氣/血流灌注掃描:

PTE重要的診斷措施。

(3)磁共振成像(MRI)。

(4)肺動脈造影。

2.鑒別診斷：與冠心病、肺炎、積極脈

夾層鑒別。

(四)治療

呼吸循環(huán)支持、溶栓、抗凝、肺動脈血

栓內(nèi)膜剝脫術等。

第十單元呼吸衰竭

本單元2023?2023年約考過29題。病因及

發(fā)病機制18題，臨床體現(xiàn)3題，診斷及鑒

別診斷3題，治療5題。本單元每年都考,

題量較多，重要知識點范圍較大?？碱}基本

上各個環(huán)節(jié)均有。

***(一)病因及發(fā)病機制

L病因：原因不一。

2.發(fā)病機制：低氧血癥和高碳酸血癥

(肺通氣局限性，彌散障礙，V/Q比例失調,

肺內(nèi)動.靜脈解剖分流增長)。

**(二)分類

1.胺動脈血氣分析分為兩種類型

(1)1型呼吸衰竭：缺氧而無C02潴留。

PaO2V60mmHg,Pa02正?；蛳陆?。

(2)11型呼吸衰竭：缺氧而伴有C02潴

田OPa02<60mmHg,PaO2>50mmHg。

2.根據(jù)發(fā)病時急緩分為

(1)急性呼吸衰竭：本來呼吸功能正常,

致病原因忽然發(fā)展，短時間內(nèi)導致呼吸衰

竭（ARDS、氣管異物、中毒、張力性氣胸、

肺栓塞）。

（2）慢性呼吸衰竭：最常見時為COPD。

***（三）臨床體現(xiàn)

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管擴張、血流增

長、血管通透性增長，致腦水腫、顱內(nèi)壓增

高；先興奮后克制；肺性腦病。

2.心血管系統(tǒng)：低氧使肺小動脈痙攣

導致肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病；代償

性紅細胞增多，血液黏度增長，加重肺動

脈高壓。

3.呼吸系統(tǒng):PaO2V60mmHg時才能興奮

呼吸中樞，急性二氧化碳潴田，PaO2每提

高ImmHg,通氣提高2L/min（深大呼吸）；吸

入高濃度二氧化碳有呼吸克制作用；慢性

PaO2潴留往往導致中樞適應。

4.酸堿平衡：無氧代謝增長導致代酸；

高鉀（與氫離子互換）；急性呼吸衰竭PaO2

迅速提高。腎臟來不及保留HC03,pH減少;

慢性呼吸衰竭PaO2提高慢，機體來得及保

留HC03,PH不變。

（四）診斷

根據(jù)血氣Pa02<60mmHg伴有或不伴有

Pa02>50mmHg,PaC02升高pH>7.35為代償

性呼吸性酸中毒；PaO2升高pH<7.35為失

代償性呼吸性酸中毒。

***（五）治療

1.保持氣道暢通：保持呼吸道暢通、氣

管插管、切開；增進痰液排出；霧化吸入B

2受體激動藥、選擇性M受體拮抗藥。

2.氧療：I型呼吸衰竭高濃度氧

（35%?50%）使Pa02>60mmHg或Sa02>

90%；假如存在肺內(nèi)分流導致低氧，單純高

濃度氧效果不良；II型呼吸衰竭低濃度（V

35%）持續(xù)給氧；慢性呼吸衰竭時機體對

Pa02時升高反應遲鈍，呼吸時維持依賴低

氧對外周化學感受器的I刺激，假如Pa02迅

速上升，導致呼吸淺慢，PaCO2會迅速上

升。

3.增長通氣：呼吸興奮藥對于中樞克制

導致的低通氣量效果好,不用于換氣功能

障礙者；必要時可行機械通氣。

4.維持酸堿平衡：單純呼吸性酸中毒改

善通氣即可，不適宜補堿。呼吸性酸中毒合

并代謝性酸中毒時可合適補堿。

歷年試題

1.呼吸衰竭的血氣診斷原則是(E)

A.動脈血氧含量低于9mmol/L

B.動脈血氧飽和度(SaOz)低于90%

C.pH<7.35

D.動脈血二氧化碳分壓(PaCOz)高于

50mmHg

E.動脈血氧分壓(PaOz)低于60mmHg

2.診斷慢性呼吸衰竭最重要的根據(jù)是(E)

A.有呼吸困難，發(fā)維等癥狀

B.意識障礙伴球結膜水腫

C.Sa020<90%

D.Pa02<80mmHg,PaCO2>50mmHg

E.PaO2<60mmHg,或伴有PaC02>50mmHg

3.對1型呼吸衰竭患者若予以高濃度氧療仍

無效，其原因很也許為(B)

A.嚴重肺通氣功能障礙

B.嚴重肺動-靜脈樣分流

C.通氣/血流比例增大

D.肺彌散功能障礙

E.耗氧量增長

4.呼吸衰竭最重要的臨床體現(xiàn)是(C)

A.呼吸費力伴呼氣延長

B.呼吸頻率增快

C.呼吸困難與發(fā)州

D.神經(jīng)精神癥狀

E.雙肺有大量濕啰音

5.男性，67歲，肺源性心臟病急性加重

期患者。血氣分析：pH7.25,PaC029.3kPa

(70mmHg),HCO-3.30mmol/L；對其酸堿失

衡的治療措施應為(E)

A.靜脈滴注5%碳酸氫納

B.靜脈滴注鹽酸精氨酸

C.予以利尿劑

D.補充氯化鉀

E.改善通氣功能

解析：該患者為n型呼衰，呼酸代酸，關

鍵治療是改善通氣。

(6?7題共用題干)

女性，55歲。為慢性阻塞性肺疾病(COPD)

氣腫型患者。近年來輕微活動即感氣急，咳

嗽輕，咳痰少。血氣分析：Pa02

9.3kPa(70mmHg),PaC024.8kPa(36mmHg)o

6.根據(jù)血氣分析成果，該患者的呼吸功能

障礙為(B)

A.通氣功能障礙

B.換氣功能障礙

C.通氣和換氣功能障礙并存

D.肺泡膜增厚所致彌散功能減少

E.通氣/血流比例減少

7.該COPD患者病情發(fā)展已出現(xiàn)(C)

A.I型呼吸衰竭

B.n型呼吸衰竭

C.低氧血癥

D.高碳酸血癥

E.以上都不是

第十一單元急性呼吸窘迫綜合征及多器

官功能障礙綜合征(外科)

本單元2023?2023年約考過9題。臨床體

現(xiàn)7題，治療2題。題量較少，重要知識點

在臨床體現(xiàn)及治療方面。出題重要集中在臨

床體現(xiàn)及治療上，其中又以臨床體現(xiàn)為重

點。需要考生重點掌握，其他的各個環(huán)節(jié)的

知識點也需掌握。

第十二單元胸腔積液、膿胸

本單元2023?2023年約考過23題，其中,

胸腔積液17題，急慢性膿胸6題，本單元

幾乎每年必考，每年2?3題。出題重要集

中在試驗室檢查，另一方面是診斷與鑒別

診斷方面，應重點掌握，本單元考察形式

靈活，常結合臨床體現(xiàn)及診斷等多方面綜

合考察。

一、胸腔積液

(一)病因及發(fā)病機制

①心源性：心力衰竭、縮窄性心包炎

(2023)、限制性心肌病;

②肝源性：肝硬化；

③腎源性：NS、腎小球腎炎、腎衰竭;

④血管源性:上腔靜脈阻塞綜合征。

⑵滲出液

①感染：肺炎、胸膜炎、肺結核；

②CTD:狼瘡(2023)、RA.

③腫瘤：癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤、轉移瘤。

**2.臨床體現(xiàn)

(1)癥狀及體征：胸悶、呼吸困難、叩

濁