一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療心理支持查房課件01前言前言作為在康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作了12年的護(hù)士，我常說：“康復(fù)治療的戰(zhàn)場，一半在肢體，一半在心里。”這話不是空穴來風(fēng)——去年科室做過一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，68%的康復(fù)患者存在不同程度的焦慮或抑郁情緒，其中32%的患者因心理問題直接影響功能訓(xùn)練進(jìn)度，甚至出現(xiàn)“能走卻不敢走”“能握卻不愿握”的“心因性功能障礙”。隨著2025年《健康中國行動(dòng)》對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會(huì)”整體模式的進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，心理支持早已從“輔助手段”升級(jí)為“核心環(huán)節(jié)”。今天我們要討論的，正是這樣一個(gè)典型案例——通過查房實(shí)景，拆解康復(fù)治療中心理支持的全流程。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角，張叔，58歲，退休教師。今年3月因左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血入院，經(jīng)急診手術(shù)及2個(gè)月急性期治療后，于5月20日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行康復(fù)治療。入院時(shí)查體：右側(cè)肢體肌力3級(jí)（上肢持物不穩(wěn)，下肢可在床面平移但無法獨(dú)立站立），右側(cè)偏身感覺減退，構(gòu)音障礙（語速慢，吐字含糊）。更讓我們揪心的是他的精神狀態(tài)——第一次見他時(shí)，我端著評(píng)估表走到床邊，他盯著自己萎縮的右腿小聲說：“護(hù)士，我是不是廢了？”家屬補(bǔ)充，他術(shù)后在家常偷偷抹淚，拒絕照鏡子，甚至把床頭柜上的全家福倒扣著。轉(zhuǎn)機(jī)出現(xiàn)在入院第7天。那天我查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)他床頭多了個(gè)保溫杯，杯身貼著張便簽：“爸，您教了30年書，現(xiàn)在學(xué)生是您自己，我們陪您補(bǔ)課。”是他女兒寫的。這個(gè)細(xì)節(jié)讓我意識(shí)到：張叔的心理癥結(jié)，既有對(duì)“教師尊嚴(yán)”喪失的恐懼，也有對(duì)“成為家人負(fù)擔(dān)”的愧疚。而我們的任務(wù)，就是幫他重新找到“康復(fù)的意義感”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估為了精準(zhǔn)干預(yù)，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度對(duì)張叔進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生理層面：通過Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)估，右側(cè)上肢得分22分（滿分66分），下肢得分14分（滿分34分），提示中重度運(yùn)動(dòng)功能障礙；改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分45分，需部分依賴他人；構(gòu)音障礙評(píng)估顯示，他因舌肌力量不足導(dǎo)致聲母“d、t”發(fā)音不清，這進(jìn)一步加重了他的社交回避。心理層面：采用PHQ-9（患者健康問卷）評(píng)估抑郁，得分15分（中度抑郁）；GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分12分（中度焦慮）；訪談中他反復(fù)提到“以前能寫板書、能爬樓梯帶孫子，現(xiàn)在連自己上廁所都費(fèi)勁”，反映出強(qiáng)烈的“自我認(rèn)同危機(jī)”。社會(huì)層面：家庭支持系統(tǒng)良好——女兒是小學(xué)老師，每周請(qǐng)假3天陪他康復(fù)；兒子在外地工作，每天視頻鼓勵(lì)；老伴負(fù)責(zé)飲食，變著法做他愛吃的紅燒肉（但需控制鹽量，這也是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)）。經(jīng)濟(jì)方面，醫(yī)保覆蓋大部分費(fèi)用，無明顯經(jīng)濟(jì)壓力。護(hù)理評(píng)估評(píng)估結(jié)論：張叔的心理問題與“功能喪失導(dǎo)致的社會(huì)角色中斷”“病恥感”高度相關(guān)，需通過“重建功能信心-修復(fù)社會(huì)角色-強(qiáng)化支持系統(tǒng)”三步干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)的焦慮（與突發(fā)疾病導(dǎo)致的功能喪失有關(guān)）：依據(jù)是GAD-7評(píng)分12分，表現(xiàn)為入睡困難（每晚醒3-4次）、反復(fù)詢問“我還能好嗎”。自我認(rèn)同紊亂（與病前“教師”角色與當(dāng)前“患者”角色沖突有關(guān)）：依據(jù)是訪談中“現(xiàn)在連話都說不利索，怎么當(dāng)老師”的表述，以及拒絕參與病房集體活動(dòng)（如手工小組）。康復(fù)訓(xùn)練依從性低下（與功能進(jìn)步緩慢導(dǎo)致的挫敗感有關(guān)）：前3天他曾2次提前結(jié)束PT（物理治療），理由是“練也沒用”。家庭照護(hù)者壓力（與家屬缺乏科學(xué)照護(hù)知識(shí)有關(guān)）：老伴因擔(dān)心他跌倒，總?cè)滩蛔v扶，反而干擾了平衡訓(xùn)練；女兒雖用心，但常說“您再努力點(diǎn)就能走了”，無形增加了他的心理負(fù)擔(dān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埵逯贫恕岸唐?中期-長期”分層目標(biāo)，措施則貫穿“治療-訓(xùn)練-生活”全場景。短期目標(biāo)（1-2周）：緩解焦慮，建立信任目標(biāo)：PHQ-9評(píng)分降至10分以下，主動(dòng)參與每日1次的集體活動(dòng)（如康復(fù)知識(shí)講座）。措施：支持性心理治療：每天晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“專屬對(duì)話”，我會(huì)先分享其他患者的進(jìn)步（比如“2床王阿姨上周只能扶著走5步，今天能自己走10步了”），再引導(dǎo)他回憶過去的成就（“您以前帶的畢業(yè)生現(xiàn)在都當(dāng)校長了，他們肯定希望看到您現(xiàn)在的樣子嗎？”）。感官刺激干預(yù)：考慮到他愛讀書，我們?cè)赑T室放了小音箱，播放他喜歡的《新聞聯(lián)播》背景音樂；OT（作業(yè)治療）時(shí)讓他練習(xí)翻書（用患手輔助），把“訓(xùn)練”變成“做喜歡的事”。家庭同步干預(yù)：單獨(dú)和家屬溝通，教他們用“具體鼓勵(lì)法”——不說“您真棒”，而是“今天您扶著欄桿站了3分鐘，比昨天多了30秒！”。中期目標(biāo)（3-4周）：重建功能信心，激活角色認(rèn)同目標(biāo)：FMA下肢得分提升至20分（可獨(dú)立站立1分鐘），主動(dòng)提及“等好了想回學(xué)?？纯础薄４胧簼u進(jìn)式目標(biāo)設(shè)定：和PT師、張叔共同制定“階梯目標(biāo)”——第1周扶拐站5秒，第2周扶拐走1米，第3周靠墻站30秒。每次達(dá)標(biāo)后，我們會(huì)在他的“康復(fù)進(jìn)度本”上貼星星（他說像給學(xué)生批作業(yè)）。角色代入訓(xùn)練：考慮到他曾是語文老師，OT時(shí)設(shè)計(jì)“朗讀訓(xùn)練”——先讀簡單的短句（“今天天氣好”），逐漸增加難度到古詩（“白日依山盡”），同時(shí)練習(xí)舌肌力量（用壓舌板抵抗訓(xùn)練）。他第一次完整讀出“黃河入海流”時(shí)，眼眶都紅了，說：“這感覺，像給學(xué)生范讀課文。”中期目標(biāo)（3-4周）：重建功能信心，激活角色認(rèn)同社會(huì)連接重建：聯(lián)系他以前的學(xué)生（我們通過家屬要了聯(lián)系方式），錄制鼓勵(lì)視頻——有個(gè)學(xué)生說：“張老師，您教我寫作文時(shí)說‘慢慢來，多改幾次就成’，現(xiàn)在我們等您慢慢來?！币曨l播放那天，他握著遙控器反復(fù)看了3遍。長期目標(biāo)（5-8周）：回歸家庭角色，形成主動(dòng)康復(fù)動(dòng)力目標(biāo)：MBI評(píng)分提升至75分（輕度依賴），能參與家庭決策（如“周末想去公園”）。措施：家庭功能訓(xùn)練：設(shè)計(jì)“家庭任務(wù)”——讓他用患手幫老伴擇菜（雖然慢，但能完成），教孫女背古詩（用簡單句子）。老伴一開始怕他累，我提醒：“他現(xiàn)在最需要的，是‘被需要’的感覺。”復(fù)發(fā)預(yù)防教育：結(jié)合他的教師身份，讓他當(dāng)“康復(fù)小老師”——在病房給新患者講“我是怎么克服害怕走路的”，這種“助人者”角色極大提升了他的自我價(jià)值感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)治療中的心理問題若處理不當(dāng)，可能引發(fā)“心身交互并發(fā)癥”。我們重點(diǎn)觀察了以下3類：心理性運(yùn)動(dòng)抑制表現(xiàn)為：患者能完成某個(gè)動(dòng)作（如抬腿），但因恐懼跌倒而拒絕嘗試。張叔在訓(xùn)練獨(dú)立站立時(shí)就出現(xiàn)過這種情況——他明明能扶著欄桿站穩(wěn)，卻喊“腿軟”。我們的應(yīng)對(duì)是：先讓他在鏡子前觀察自己的姿勢(shì)（“您看，膝蓋是直的，重心在中間”），再用彈力帶輔助（增加安全感），最后逐步減少輔助。睡眠障礙加重焦慮會(huì)導(dǎo)致入睡困難，而睡眠不足又會(huì)加劇情緒低落。我們給張叔制定了“睡眠日記”，記錄入睡時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)，同時(shí)指導(dǎo)他用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）助眠。發(fā)現(xiàn)他因擔(dān)心起夜跌倒而不敢喝水后，調(diào)整了飲水時(shí)間（下午4點(diǎn)前喝夠量，晚上少喝）。家庭照護(hù)者倦怠家屬長期陪伴也會(huì)產(chǎn)生壓力。我們每周組織1次“家屬茶話會(huì)”，張叔老伴曾哭著說：“我比他還緊張，怕他摔了，怕他不高興。”我們教她“情緒隔離法”——每天留30分鐘做自己的事（跳廣場舞），并強(qiáng)調(diào)“您先照顧好自己，才能照顧好他”。07健康教育健康教育健康教育不是單向灌輸，而是“共同學(xué)習(xí)”。我們針對(duì)張叔和家屬設(shè)計(jì)了“三階段教育”：入院期：消除認(rèn)知誤區(qū)重點(diǎn)講解“腦出血后3-6個(gè)月是康復(fù)黃金期”“功能恢復(fù)是波浪式前進(jìn)”（用圖表展示“進(jìn)步-平臺(tái)-再進(jìn)步”曲線），糾正他“練不好就是沒希望”的錯(cuò)誤認(rèn)知。康復(fù)中期：掌握照護(hù)技巧教家屬“輔助轉(zhuǎn)移三步法”（站穩(wěn)-扶腰-慢移），避免錯(cuò)誤攙扶導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷；教張叔“情緒急救包”——當(dāng)他覺得“練不下去”時(shí)，先做3次深呼吸，再問自己：“我現(xiàn)在的感覺是事實(shí)，還是想象？”（比如“腿酸”是事實(shí)，“永遠(yuǎn)好不了”是想象）。出院前期：制定延續(xù)計(jì)劃和他一起寫“出院康復(fù)清單”：每天上午9點(diǎn)做15分鐘肢體拉伸，下午3點(diǎn)讀10分鐘報(bào)紙（訓(xùn)練語言），每周六和女兒視頻“匯報(bào)進(jìn)展”。特別強(qiáng)調(diào)“允許自己偶爾偷懶”——康復(fù)不是沖刺，是馬拉松。08總結(jié)總結(jié)今天查房結(jié)束時(shí)，張叔扶著助行器走到治療室門口，轉(zhuǎn)頭對(duì)我說：“小周，下周我想試試去樓下花園走走，你陪我嗎？”他的語氣里，已經(jīng)沒有了最初的絕望，多了幾分期待。這讓我更深刻地理