一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療康復(fù)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)查房課件前言作為一名在康復(fù)醫(yī)學(xué)科摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我常說(shuō)：“康復(fù)護(hù)理不是簡(jiǎn)單的‘照護(hù)’，而是用專(zhuān)業(yè)和溫度，幫患者把‘失去的生活’一點(diǎn)點(diǎn)撿回來(lái)?！彪S著老齡化社會(huì)加劇、慢性病發(fā)病率攀升，康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性愈發(fā)凸顯——2023年國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年約有1200萬(wàn)腦卒中患者進(jìn)入康復(fù)期，60%的骨科術(shù)后患者需要系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。而康復(fù)護(hù)理，正是連接臨床治療與功能恢復(fù)的“最后一公里”。今天的查房，我們以一例典型的腦卒中后康復(fù)患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，掰開(kāi)揉碎地梳理康復(fù)護(hù)理的全流程。這不僅是一次經(jīng)驗(yàn)分享，更是提醒我們：康復(fù)護(hù)理的核心，是“以人為本”——既要盯著患者的肌力評(píng)分、ADL（日常生活活動(dòng)能力）量表，更要看見(jiàn)他藏在輪椅背后的焦慮，聽(tīng)見(jiàn)家屬深夜陪護(hù)時(shí)的嘆息，摸到他因長(zhǎng)期臥床而發(fā)涼的手背。病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們今天的主角——張叔，63歲，退休教師。2024年11月15日因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”入院，頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml），經(jīng)神經(jīng)外科保守治療后，生命體征平穩(wěn)，于12月5日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行康復(fù)治療。第一次見(jiàn)張叔時(shí)，他半靠在推床上，左側(cè)肢體軟塌塌地垂著，右手攥著老伴的手腕，指節(jié)發(fā)白：“老陳啊，我這手是不是廢了？以后吃飯、上廁所都得麻煩你們……”老伴紅著眼眶拍他手背：“大夫說(shuō)能恢復(fù)，咱聽(tīng)護(hù)士的，慢慢練?！比朐簳r(shí)評(píng)估：左側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)），下肢Ⅲ期（可完成部分協(xié)同運(yùn)動(dòng)，如伸膝）；改良Rankin量表（mRS）評(píng)分3分（輕度依賴(lài)）；洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)（飲水時(shí)嗆咳1次）；簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE）26分（輕度認(rèn)知障礙）；焦慮自評(píng)量表（SAS）52分（輕度焦慮）。病例介紹他的康復(fù)需求很明確：3個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)獨(dú)立完成進(jìn)食、穿脫上衣，在助行器輔助下行走50米；長(zhǎng)期目標(biāo)是回歸家庭，能參與簡(jiǎn)單家務(wù)（如擇菜、澆花）。但挑戰(zhàn)也不小——張叔有10年高血壓病史，平時(shí)總說(shuō)“血壓高不難受就不吃藥”；老伴61歲，有腰椎間盤(pán)突出，體力有限；兒子在外地工作，只能周末回來(lái)。這些都是影響康復(fù)進(jìn)程的“隱形障礙”。護(hù)理評(píng)估基于張叔的情況，我們從“生物-心理-社會(huì)”三層面展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。身體功能評(píng)估是基礎(chǔ)。首先是運(yùn)動(dòng)功能：左側(cè)肱二頭肌、股四頭肌肌力2級(jí)（Lovett分級(jí)），腕背伸、踝背屈肌力0級(jí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：左肩關(guān)節(jié)前屈僅30（正常180），髖關(guān)節(jié)屈曲90（正常120），存在輕度肩痛（VAS評(píng)分2分）；平衡能力：坐位平衡1級(jí)（不能保持，需支撐），立位平衡0級(jí)（無(wú)法站立）。其次是吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)顯示，50ml溫水分2次咽下，第二次出現(xiàn)嗆咳，喉鏡檢查提示會(huì)厭谷殘留，環(huán)咽肌開(kāi)放延遲——這意味著他不僅有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的隱患也在累積（入院時(shí)體重較病前下降8%）。再看日常生活能力：Barthel指數(shù)評(píng)分35分（進(jìn)食5分、穿衣0分、轉(zhuǎn)移10分、如廁5分、行走0分），屬于重度依賴(lài)。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估更需細(xì)致。張叔是教師，從前最驕傲的就是“站著把課講完”，現(xiàn)在坐輪椅都晃悠，他總說(shuō)“沒(méi)臉見(jiàn)以前的學(xué)生”；老伴每天凌晨4點(diǎn)起床給他做勻漿膳，白天還要扶他坐起、拍背，腰椎疼得直不起腰，卻總說(shuō)“我能行”；兒子視頻時(shí)紅著眼說(shuō)“要不我辭職回來(lái)”，張叔立刻急了：“別！你工作剛上軌道……”環(huán)境評(píng)估也不能忽視。張叔家是老房子，衛(wèi)生間沒(méi)有扶手，臥室到客廳有3級(jí)臺(tái)階，廚房操作臺(tái)高度80cm（他坐著輪椅夠不著）。這些“不方便”，可能成為他出院后康復(fù)的“絆腳石”。護(hù)理診斷評(píng)估完，問(wèn)題就清晰了。我們列出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙：與腦出血后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、肌力下降有關(guān)。自理能力缺陷（進(jìn)食、穿衣、如廁）：與左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、協(xié)調(diào)能力下降有關(guān)。吞咽障礙：與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的吞咽肌群協(xié)調(diào)障礙、環(huán)咽肌開(kāi)放延遲有關(guān)。焦慮：與功能恢復(fù)緩慢、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肩手綜合征、肺部感染。每個(gè)診斷都像一根線頭，牽出背后的康復(fù)需求。比如“焦慮”不僅影響張叔的訓(xùn)練依從性，還會(huì)通過(guò)應(yīng)激反應(yīng)降低免疫力——前幾天他因?yàn)橛?xùn)練時(shí)摔了杯子，一整天都不肯做關(guān)節(jié)松動(dòng)，血壓也升到了165/100mmHg。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)要“跳一跳夠得著”。我們和張叔、家屬一起制定了短期（2周）、中期（1個(gè)月）、長(zhǎng)期（3個(gè)月）目標(biāo)：短期目標(biāo)：左上肢Brunnstrom分期達(dá)Ⅲ期（可完成部分協(xié)同運(yùn)動(dòng)），坐位平衡2級(jí)（可左右傾斜保持平衡）；Barthel指數(shù)提升至50分（能獨(dú)立完成部分進(jìn)食、在輔助下穿衣）；焦慮評(píng)分降至45分以下；無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。長(zhǎng)期目標(biāo)：3個(gè)月時(shí)左下肢肌力達(dá)4級(jí)，能扶杖行走50米；Barthel指數(shù)≥80分（基本獨(dú)立完成日?；顒?dòng)）；回歸家庭，參與簡(jiǎn)單家務(wù)。措施要“量身定制”。拿“軀體活動(dòng)障礙”來(lái)說(shuō)，我們分階段推進(jìn)：早期（1-2周）：抑制異常模式，預(yù)防廢用綜合征護(hù)理目標(biāo)與措施良肢位擺放：每2小時(shí)翻身一次，患側(cè)臥位時(shí)，肩胛骨前伸，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背屈，手指伸展；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢放于軟枕上，高于心臟水平；仰臥位時(shí)，避免患側(cè)肩后縮，膝關(guān)節(jié)下墊薄枕（高度不超過(guò)5cm），防止過(guò)伸。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)：從近端到遠(yuǎn)端（肩→肘→腕→指），每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次/組，2組/天，動(dòng)作要緩慢，感受關(guān)節(jié)阻力，避免暴力（張叔第一次做時(shí)，我邊活動(dòng)邊說(shuō)：“您感覺(jué)我推您胳膊的時(shí)候，有沒(méi)有‘卡住’的地方？疼的話立刻說(shuō)?！保?。床上運(yùn)動(dòng)：Bobath握手（雙手交叉，患手拇指在上）前伸訓(xùn)練，每天3組，每組10次；橋式運(yùn)動(dòng)（抬臀）訓(xùn)練，促進(jìn)核心肌群控制，從5秒/次逐步增加到30秒/次。中期（3-4周）：誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提升協(xié)調(diào)性護(hù)理目標(biāo)與措施上肢：使用彈力帶進(jìn)行肩外展抗阻訓(xùn)練（彈力帶固定于床頭，張叔用患手抓住拉向體側(cè)）；捏橡皮泥訓(xùn)練（從直徑5cm的軟膠開(kāi)始，逐漸換硬膠、小顆粒），改善手指分離運(yùn)動(dòng)。下肢：坐位屈膝訓(xùn)練（健側(cè)腿輔助患側(cè)，從0到90）；站立平衡訓(xùn)練（雙手扶床欄，重心左右轉(zhuǎn)移，家屬在旁保護(hù)）。吞咽障礙的干預(yù)更要“細(xì)之又細(xì)”。我們用了“三步法”：間接訓(xùn)練：冰刺激（用冰棉棒輕擦軟腭、咽后壁，每次10秒，3次/組，3組/天），提升吞咽反射敏感性；門(mén)德?tīng)査墒址ǎㄍ萄蕰r(shí)主動(dòng)屏氣，保持5秒，促進(jìn)喉上抬）。直接訓(xùn)練：食物選擇從糊狀（如米糊）過(guò)渡到軟食（煮爛的面條），最后到普通食物；喂食時(shí)，張叔取30半臥位，頭稍前傾，用小勺從健側(cè)口角送入，每次5ml，喂完輕拍背部。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬培訓(xùn)：教老伴用“Valsalva動(dòng)作”（深吸氣后屏氣，增加腹壓）輔助張叔排痰，避免誤吸。心理護(hù)理不是“說(shuō)教”，是“共情”。我常搬個(gè)凳子坐在張叔床邊，聽(tīng)他嘮叨“以前上課能說(shuō)三小時(shí)”“現(xiàn)在說(shuō)兩句話就喘氣”，等他說(shuō)完了，再遞上記錄本：“您看，上周您只能抬胳膊5cm，今天能抬10cm了；昨天喝水沒(méi)嗆著，這就是進(jìn)步！”老伴腰椎疼，我們聯(lián)系康復(fù)治療師教她“省力移位法”——用轉(zhuǎn)移滑板代替直接攙扶，給她買(mǎi)了護(hù)腰，還讓張叔每天下午做10分鐘“主動(dòng)翻身”訓(xùn)練，減輕老伴負(fù)擔(dān)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)期的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能打翻康復(fù)進(jìn)程。我們重點(diǎn)盯緊4類(lèi)：壓瘡：張叔骶尾部皮膚曾出現(xiàn)過(guò)1期壓紅（局部皮膚發(fā)紅，30分鐘不消退），我們立刻調(diào)整了翻身頻率（每1.5小時(shí)一次），用氣墊床，每天用賽膚潤(rùn)涂抹受壓部位，現(xiàn)在皮膚已恢復(fù)正常。DVT：他左下肢曾出現(xiàn)腫脹（周徑比健側(cè)大2cm），我們馬上做了超聲，提示脛后靜脈血流緩慢。除了常規(guī)的氣壓治療（每天2次，每次30分鐘），還教他做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，10次/組，5組/天），現(xiàn)在腫脹已消退。肩手綜合征：張叔早期說(shuō)“肩膀酸酸脹脹的”，我們檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)手背部輕度水腫，皮溫高于健側(cè)。立即調(diào)整良肢位（避免患側(cè)上肢下垂），用彈性繃帶從指尖向近端纏繞（注意不要過(guò)緊），配合超短波治療（每天1次），1周后癥狀緩解。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺部感染：他有吞咽障礙，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，我們每天做2次呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸：吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇，10次/組），拍背排痰（從下往上，空心掌，每次5分鐘），目前未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽。觀察并發(fā)癥，關(guān)鍵是“早”。我們給責(zé)任護(hù)士做了培訓(xùn)：每天查房必看皮膚顏色、觸摸肢體溫度、詢(xún)問(wèn)患者主觀感受（“今天肩膀比昨天疼嗎？”“腿有沒(méi)有發(fā)沉？”），數(shù)據(jù)異常立刻上報(bào)。健康教育康復(fù)護(hù)理的“最后一公里”是家庭。我們做了3次集中宣教，還單獨(dú)給張叔老伴“開(kāi)小灶”?？祻?fù)知識(shí)宣教：用圖卡解釋“Brunnstrom分期”，告訴他們“康復(fù)不是‘越快越好’，肌肉力量要像蓋樓，得一層一層來(lái)”；強(qiáng)調(diào)“抗痙攣體位”的重要性——張叔在家總愛(ài)把患手搭在輪椅扶手上，我們就用玩偶演示“手垂著會(huì)加重水腫”，教老伴用三角巾懸吊。訓(xùn)練方法指導(dǎo)：教家屬做“輔助下坐起”（健側(cè)手勾住家屬脖子，家屬一手扶肩，一手扶膝，同時(shí)用力）；“進(jìn)食指導(dǎo)”（準(zhǔn)備食物時(shí)，把菜切小，用厚底碗防止滑動(dòng)）；“安全防護(hù)”（衛(wèi)生間裝扶手，地板鋪防滑墊，輪椅剎要隨時(shí)鎖死）。健康教育心理支持：和張叔兒子視頻時(shí)，我特意說(shuō)：“您爸最在意的是‘別拖累你們’，您每周打兩次電話，說(shuō)說(shuō)工作里的小事，比寄錢(qián)管用?！爆F(xiàn)在兒子會(huì)分享女兒學(xué)寫(xiě)字的視頻，張叔看著直樂(lè)：“這丫頭，握筆姿勢(shì)跟我教學(xué)生似的?！睆?fù)診計(jì)劃：出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，重點(diǎn)評(píng)估肌力、ADL評(píng)分、吞咽功能，調(diào)整訓(xùn)練方案?？偨Y(jié)今天的查房，從張叔的病例出發(fā)，我們串起了康復(fù)護(hù)理的全鏈條——從評(píng)估到診斷，從干預(yù)到預(yù)防，從醫(yī)院到家庭。但更讓我觸動(dòng)的，是張叔上周的變化：他坐在輪椅上，用健手握著患手，慢慢把勺子送到嘴邊，雖然灑了半口，但他抬頭笑了：