一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025慢性淋巴細胞白血病查房課件01前言前言清晨的陽光透過病房的窗戶灑在護理站的白板上，我盯著今日查房的重點——慢性淋巴細胞白血?。–LL）患者的護理方案，筆桿在指間轉(zhuǎn)了兩圈，想起上周科里組織的病例討論會上，主任說的那句話：“CLL不是急性病，但它像一場‘細水長流’的戰(zhàn)爭，患者、醫(yī)生、護士都要做好‘持久戰(zhàn)’的準備?！甭粤馨图毎籽∈且环N以成熟B淋巴細胞克隆性增殖為特征的惰性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于60歲以上老年人群，占成人白血病的30%左右。近年來，隨著流式細胞術(shù)、分子生物學(xué)檢測技術(shù)的進步，CLL的診斷更精準；BTK抑制劑、BCL-2抑制劑等靶向藥物的應(yīng)用，也讓患者生存期顯著延長。但臨床中我常發(fā)現(xiàn)，許多患者對“惰性”二字存在誤解——以為“不著急治”，結(jié)果因感染、貧血等并發(fā)癥反復(fù)住院；或是治療后癥狀緩解，便忽視長期隨訪，導(dǎo)致疾病進展未被及時發(fā)現(xiàn)。前言今天要討論的病例，是我們科住了2周的王大爺（化名），72歲，退休教師，確診CLL3年，此次因“乏力加重伴頸部包塊1月”入院。通過他的案例，我們不僅要梳理CLL的護理要點，更要思考如何通過系統(tǒng)化護理，幫助患者在“持久戰(zhàn)”中掌握主動權(quán)。02病例介紹病例介紹王大爺?shù)谝淮蝸砦覀兛剖?022年，當(dāng)時因“體檢發(fā)現(xiàn)淋巴細胞升高”就診，血常規(guī)顯示淋巴細胞計數(shù)12×10?/L（正常0.8-4×10?/L），流式細胞術(shù)提示CD5?、CD19?、CD23?，符合CLL免疫表型；骨髓活檢淋巴細胞浸潤35%，F(xiàn)ISH檢測無17p缺失（提示預(yù)后較好），根據(jù)iW-CLL標準，當(dāng)時無治療指征，建議定期隨訪。這次入院，他扶著老伴的胳膊走進病房，第一句話就是：“護士，我最近爬兩層樓都喘，脖子這兒的包塊摸著硬了，夜里還總出汗?！弊穯柌∈?，近1月體重下降3kg，無發(fā)熱、出血；既往有高血壓（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg）、前列腺增生史；否認糖尿病、肝炎等。病例介紹入院后檢查：血常規(guī)Hb85g/L（正常130-175g/L），PLT102×10?/L（正常125-350×10?/L），淋巴細胞計數(shù)22×10?/L；LDH280U/L（正常120-240U/L）；頸部淋巴結(jié)超聲提示左側(cè)頸后淋巴結(jié)3.5cm×2.0cm，血流豐富；骨髓活檢淋巴細胞浸潤60%，F(xiàn)ISH仍無17p缺失，但出現(xiàn)11q缺失（提示可能進展）。結(jié)合癥狀（B癥狀：體重下降＞10%、盜汗）及實驗室指標，符合治療指征，予伊布替尼（BTK抑制劑）靶向治療，同時糾正貧血（輸注紅細胞2U）?！伴|女，這病是不是又嚴重了？”王大爺拉著我的手問，老伴在旁邊抹眼淚：“他總說自己沒事，最近連最愛的京劇票友活動都不去了……”那一刻，我意識到護理的重點不僅是“治病”，更是“治心”。03護理評估身體狀況評估通過系統(tǒng)查體，王大爺體溫36.8℃，脈搏88次/分（活動后可達105次/分），呼吸20次/分，血壓132/82mmHg；皮膚黏膜蒼白（以甲床、瞼結(jié)膜為著），無瘀點瘀斑；雙側(cè)頸部、腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，左側(cè)頸后淋巴結(jié)質(zhì)硬、活動度差，無壓痛；肝肋下2cm，脾肋下3cm，無觸痛；雙肺呼吸音清，心率齊，未聞及雜音；雙下肢無水腫。實驗室及輔助檢查除了前面提到的血常規(guī)、LDH、淋巴結(jié)超聲，還需關(guān)注：免疫功能：IgG5.2g/L（正常7-16g/L），提示體液免疫缺陷（CLL患者常因克隆性B細胞抑制正常漿細胞，導(dǎo)致低丙種球蛋白血癥，易感染）；凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），無明顯異常；心電圖：竇性心律，無QT間期延長（伊布替尼可能影響QT間期，需基線評估）。心理社會評估王大爺是退休教師，性格要強，患病前常組織社區(qū)活動，此次因身體衰退產(chǎn)生強烈挫敗感。訪談中他反復(fù)說：“我現(xiàn)在成了家里的累贅?！彼吡勘碓u估顯示，夜間覺醒次數(shù)3-4次，多因“想病情”失眠；老伴退休后專職照顧他，但經(jīng)濟壓力大（靶向藥物未完全納入醫(yī)保）；子女在外地工作，每周視頻一次，支持力度有限。治療耐受性評估伊布替尼需長期口服，主要副作用包括出血（抑制BTK影響血小板功能）、腹瀉、房顫等。王大爺目前無牙齦出血、黑便，大便1-2次/日（成形），心電圖QTc430ms（正常＜450ms），暫未出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：活動無耐力與貧血、腫瘤消耗及治療后體力下降有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：Hb85g/L（中度貧血），患者主訴“爬2層樓氣喘”，日常生活（如洗漱、如廁）需協(xié)助。02依據(jù)：IgG5.2g/L（明顯降低），淋巴細胞計數(shù)22×10?/L（克隆性細胞占主導(dǎo)，正常免疫細胞減少），住院環(huán)境存在交叉感染風(fēng)險。2.有感染的危險與低丙種球蛋白血癥、淋巴細胞功能異常及靶向治療免疫抑制有關(guān)焦慮與疾病進展、經(jīng)濟壓力及生活質(zhì)量下降有關(guān)依據(jù)：睡眠差（夜間覺醒≥3次），反復(fù)詢問“還能活多久”，家屬反映患者“總盯著手機查病”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定疾?。┡cCLL病程復(fù)雜性及靶向治療相關(guān)知識未掌握有關(guān)依據(jù)：患者認為“CLL是‘懶癌’不用治”，對伊布替尼的副作用（如出血風(fēng)險）、隨訪要求（如定期查血常規(guī)、淋巴結(jié)）不了解。5.潛在并發(fā)癥：出血、房顫、Richter轉(zhuǎn)化與靶向治療副作用及疾病進展有關(guān)依據(jù)：伊布替尼可能抑制血小板功能；CLL患者隨病程延長有1-5%轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤（Richter綜合征）風(fēng)險。05護理目標與措施活動無耐力目標：1周內(nèi)患者活動耐力提高，能獨立完成洗漱、如廁，爬1層樓無明顯氣喘。措施：休息與活動指導(dǎo)：制定“階梯式”活動計劃，急性期（前3天）以臥床休息為主，床邊坐起→扶床行走→室內(nèi)慢走，每次5-10分鐘，每日2-3次，以不感疲勞為度；貧血護理：輸注紅細胞后觀察面色、甲床改善情況（24小時后復(fù)查Hb應(yīng)升至95-100g/L），指導(dǎo)患者改變體位時動作緩慢（防直立性低血壓）；營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白、高鐵飲食（如瘦肉、動物肝臟、菠菜），避免生冷（防感染），王大爺偏好面食，特將“紅棗紅豆粥”“牛肉餛飩”加入餐單；氧療：活動后血氧飽和度＜92%時予鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，緩解缺氧癥狀。有感染的危險目標：住院期間不發(fā)生感染（體溫＜37.5℃，無咳嗽、咽痛、尿頻等癥狀）。措施：環(huán)境管理：將王大爺安置在單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；手衛(wèi)生強化：床頭備速干手消毒劑，護士操作前嚴格六步洗手法，王大爺飯前、便后必須洗手（親自示范，他開玩笑說“比給學(xué)生查作業(yè)還嚴格”）；黏膜護理：用軟毛牙刷刷牙（防牙齦出血），生理鹽水漱口每日4次；溫水清潔會陰部，避免導(dǎo)尿（防尿路感染）；感染監(jiān)測：每日測體溫4次，觀察咽峽部、皮膚有無紅腫，聽診雙肺呼吸音，每周查血常規(guī)（重點關(guān)注中性粒細胞絕對值，王大爺目前1.8×10?/L，接近正常下限）。焦慮目標：3天內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：認知干預(yù)：用“圖文手冊”結(jié)合講解，讓王大爺明白CLL雖無法治愈，但通過靶向治療可長期控制（舉了本科室一位80歲患者帶瘤生存10年的例子）；情緒疏導(dǎo)：每日下午3點陪他聊15分鐘（他愛聽京劇，我特意學(xué)了《空城計》的片段，他哼著哼著就笑了）；家屬參與：單獨與王大爺老伴溝通，教她“積極傾聽”（如不說“別想太多”，而是“我知道你難受”），并聯(lián)系其子女增加視頻頻率（女兒上周特意請了假來陪他2天）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒），睡前播放輕音樂助眠（他選了《高山流水》）。知識缺乏目標：出院前患者能復(fù)述伊布替尼的服用方法、副作用識別及隨訪要求。措施：藥物指導(dǎo)：用“藥物卡片”標注“每日固定時間口服（早餐后），不可掰開或咀嚼，漏服不補（距下次服藥＞6小時可補）”；重點強調(diào)出血信號（牙齦出血、黑便、鼻出血）需立即就診；疾病知識：制作“CLL病程手冊”，用圖表解釋“為什么現(xiàn)在需要治療”（B癥狀+貧血），“定期復(fù)查查什么”（血常規(guī)看淋巴細胞/血紅蛋白，淋巴結(jié)超聲看大小，F(xiàn)ISH看基因變化）；互動考核：出院前讓王大爺模擬“接到社區(qū)醫(yī)生電話”，復(fù)述“我現(xiàn)在吃伊布替尼，每天1次，要是大便變黑或者脖子包塊突然變大，我得馬上來醫(yī)院”——他說得很順，老伴在旁邊直點頭。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CLL病程長，并發(fā)癥是影響預(yù)后的關(guān)鍵，我們重點關(guān)注以下3類：感染CLL患者約50%死于感染，尤其是低丙種球蛋白血癥（IgG＜5g/L）者。王大爺IgG5.2g/L，需警惕。01觀察要點：體溫＞37.5℃、咳嗽咳痰、尿頻尿急、口腔白斑（念珠菌感染）、皮膚紅腫熱痛；02護理：一旦發(fā)熱，2小時內(nèi)完成血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期最佳）、咽拭子/痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），同時輸注丙種球蛋白（20g/次，連用3天）提升免疫力。03出血03護理：避免摳鼻、用力擤涕，用電動剃須刀；飲食忌堅硬（如堅果）、過熱；若出現(xiàn)黑便，立即禁食，急查便潛血、血常規(guī)，必要時輸血小板。02觀察要點：牙齦滲血、鼻出血、皮膚瘀斑、黑便（消化道出血）、頭痛（顱內(nèi)出血）；01伊布替尼可能抑制血小板功能，王大爺PLT102×10?/L（接近正常下限），需防出血。Richter轉(zhuǎn)化（CLL轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤）發(fā)生率約3-5%，多表現(xiàn)為淋巴結(jié)迅速增大（2周內(nèi)增大＞50%）、高熱（＞38.5℃）、LDH顯著升高（＞正常2倍）。觀察要點：王大爺左側(cè)頸后淋巴結(jié)3.5cm，需每周測大?。ㄓ糜浱柟P標記位置，尺量最長徑）；監(jiān)測LDH（入院時280U/L，若升至500U/L需警惕）；護理：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)快速增大或持續(xù)高熱，立即聯(lián)系醫(yī)生行淋巴結(jié)活檢（病理+流式），一旦確診，需調(diào)整治療方案（如換用化療或CAR-T細胞治療）。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺坐在床邊整理衣物，突然說：“小周（我），你們寫的那個手冊我都收好了，以后按上面的做?！边@讓我覺得健康教育不是“完成任務(wù)”，而是幫患者建立“自我管理”的信心。我們從3個階段展開：住院期（強化認知）飲食：“多吃雞蛋、魚肉，水果用開水燙一下再吃，別喝生水”；活動：“每天散步20分鐘，累了就歇，別跟以前比”。用藥：“伊布替尼要按時吃，不能自己停，副作用別慌，但得記下來（發(fā)了‘服藥日記卡’）”；出院后1-3個月（鞏固行為）隨訪：每2周查血常規(guī)（重點看Hb、PLT、淋巴細胞計數(shù)），每月查淋巴結(jié)超聲，每3個月復(fù)查骨髓；01癥狀監(jiān)測：“如果發(fā)燒超過38℃，或者身上出現(xiàn)紫斑，或者脖子包塊又大了，馬上來醫(yī)院”；02生活方式：“別去菜市場、超市人多的地方，戴口罩（教他正確佩戴方法），家里用84消毒液擦桌子（濃度1:100）”。03長期（融入生活）心理調(diào)適：“參加老年大學(xué)的線上京劇課，別把自己關(guān)家里”；01經(jīng)濟支持：“幫您問了醫(yī)?？?，伊布替尼明年可能進慢病報銷，壓力會小些”；02家庭支持：“讓老伴也學(xué)學(xué)護理（教了她測血壓、看大便顏色），你們是‘戰(zhàn)友’”。0308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王大爺已經(jīng)能自己走到護士站拿藥，臉上有了血色。他說：“以前總覺得這病治不治都行，現(xiàn)在才明白，護理和治療一樣重要。