一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025慢性呼吸衰竭查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，慢性呼吸衰竭（CRF）仍是呼吸系統(tǒng)疾病管理中的“硬骨頭”。隨著我國老齡化進(jìn)程加速（60歲以上人口已超2.8億），COPD、間質(zhì)性肺疾病等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率逐年攀升，CRF的患病率較十年前增長了47%——這組數(shù)據(jù)就掛在我們呼吸科的質(zhì)控看板上，每一筆都沉甸甸的。作為一線護(hù)理人員，我常想起科主任說的那句話：“呼吸衰竭不是一個(gè)病，是多器官功能失衡的戰(zhàn)場?！边@里的“戰(zhàn)場”，不僅是肺泡與氧氣的博弈，更是患者身心狀態(tài)、家庭支持、醫(yī)療護(hù)理全程管理的綜合考驗(yàn)。今天要討論的病例，是我們科上周剛收治的王大爺——68歲，COPD病史12年，這次因“受涼后咳嗽、氣促加重5天，意識模糊1天”入院。從他的治療護(hù)理過程中，我們能更直觀地理解：為什么說“慢性呼吸衰竭的護(hù)理，是一場需要精準(zhǔn)評估、動(dòng)態(tài)調(diào)整的‘持久戰(zhàn)’”。02病例介紹病例介紹王大爺被120送進(jìn)搶救室時(shí)，我正在夜班。他半靠在推床上，口唇發(fā)紺像抹了層藍(lán)紫色的蠟，呼吸頻率32次/分，鼻翼扇動(dòng)得厲害，雙手不自主地抓著胸口的睡衣。家屬攥著病歷本直掉眼淚：“前幾天就咳黃痰，他說‘老毛病，扛扛就好’，誰知道昨晚叫他吃飯，喊了半天才應(yīng)，說話都含糊……”基本信息男，68歲，退休工人，吸煙史40年（20支/日），已戒3年；COPD病史12年（GOLD3級），近3年每年急性加重2-3次，長期家庭氧療（1-2L/min，每日8-10小時(shí)）。入院時(shí)關(guān)鍵指標(biāo)0504020301生命體征：T38.2℃，P118次/分，R32次/分，BP145/88mmHg，SpO?（未吸氧）72%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管3L/min吸氧）：pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?79mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.6×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，C反應(yīng)蛋白56mg/L（提示感染）；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀滲出影（COPD急性加重合并肺部感染）；意識狀態(tài)：嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。治療經(jīng)過入院后立即予低流量吸氧（1-2L/min）、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、甲潑尼龍抗炎、氨茶堿解痙、氨溴索祛痰，同時(shí)監(jiān)測血?dú)狻?小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓簆H7.32，PaO?65mmHg，PaCO?75mmHg，意識稍轉(zhuǎn)清，但仍訴“胸口壓著石頭”。目前入院第3天，體溫正常，咳嗽有痰（黃白黏痰，易咳出），SpO?（2L/min吸氧）92%，意識清楚，能坐起進(jìn)食，但下床如廁即感氣促。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王大爺這樣的CRF急性加重患者，護(hù)理評估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”——就像剝洋蔥，每一層都關(guān)聯(lián)著后續(xù)護(hù)理決策。健康史評估（縱向追蹤）從家屬主訴和既往病歷中梳理：患者近3年急性加重頻率增加，主要誘因是受涼、自行減少氧療時(shí)間（家屬反映“他覺得吸氧麻煩，冬天嫌管子冰”）。本次發(fā)病前1周曾因送孫子上學(xué)淋了小雨，未及時(shí)用藥，痰量從“每日10ml”增至“50ml”，但未引起重視——這提示我們：患者對疾病急性加重的識別能力薄弱，家庭支持系統(tǒng)的健康指導(dǎo)存在缺口。身體狀況評估（重點(diǎn)在呼吸系統(tǒng)）3241呼吸功能：呼吸淺快（28次/分），輔助呼吸肌參與（聳肩、鎖骨上窩凹陷），雙肺可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音；營養(yǎng)狀況：BMI19.5kg/m2（偏瘦），近期3個(gè)月體重下降3kg（與食欲差、呼吸做功增加有關(guān)）。循環(huán)系統(tǒng)：心率偏快（105次/分），頸靜脈輕度充盈（需警惕右心負(fù)荷增加）；神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚（較入院時(shí)明顯改善），但注意力不集中（問“今天星期幾”需思考10秒），四肢肌力Ⅴ級，病理征陰性；心理社會評估（容易被忽視的“軟指標(biāo)”）晨間護(hù)理時(shí)，王大爺拉著我的手說：“閨女，我是不是快不行了？上次加重住了半個(gè)月，這次更重……”他眼眶泛紅，手指無意識地?fù)钢粏巍＜覍賱t悄悄問：“這病是不是越來越難治？我們以后怎么照顧他？”這反映出患者存在明顯的焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮），家屬照護(hù)能力不足（缺乏痰量監(jiān)測、氧療規(guī)范等知識）。輔助檢查動(dòng)態(tài)分析（護(hù)理的“數(shù)據(jù)支撐”）血?dú)馐荂RF的“晴雨表”。王大爺入院時(shí)pH7.28（失代償性酸中毒），PaCO?79mmHg（高碳酸血癥抑制呼吸中樞，導(dǎo)致嗜睡）；經(jīng)治療后pH回升至7.35（代償期），但PaCO?仍72mmHg——這說明他的肺泡通氣量仍不足，需繼續(xù)關(guān)注呼吸驅(qū)動(dòng)和痰液引流情況。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.氣體交換受損與肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（首要問題）依據(jù)：PaO?58mmHg（入院時(shí)）、PaCO?79mmHg，低氧血癥合并高碳酸血癥；呼吸淺快，SpO?波動(dòng)于88%-92%（2L/min吸氧）。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)依據(jù)：咳黃白黏痰（每日約40ml），雙肺濕啰音，患者訴“痰堵在喉嚨里，咳得胸口疼”?；顒?dòng)無耐力與缺氧、呼吸肌疲勞、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)依據(jù)：下床如廁即感氣促（MMRC呼吸困難量表3級），BMI19.5kg/m2，近3月體重下降3kg。焦慮與疾病反復(fù)、健康狀況惡化、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，患者主訴“害怕拖累家人”，睡眠淺（夜間覺醒3-4次）。5.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：PaCO?持續(xù)＞70mmHg（易誘發(fā)腦水腫）；長期使用利尿劑（本次治療未用，但需警惕激素導(dǎo)致的低鉀）；活動(dòng)減少（臥床時(shí)間＞16小時(shí)/日）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，必須“可量化、可操作”。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕?天-7天-出院前”的階段性目標(biāo)，并匹配了具體措施。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤70mmHg，SpO?≥90%（2L/min吸氧）措施：精準(zhǔn)氧療：嚴(yán)格遵循Ⅱ型呼衰“低流量、低濃度”原則（1-2L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞。每2小時(shí)監(jiān)測SpO?，每日2次血?dú)夥治觯ǚ€(wěn)定后改為每日1次）。體位管理：采取半臥位（床頭抬高30-45），背后墊軟枕支撐，減少腹部對膈肌的壓迫。夜間睡眠時(shí)使用U型枕，避免仰臥位舌后墜。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：清醒時(shí)指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），每次10分鐘，每日3次；腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)下陷），與縮唇呼吸交替進(jìn)行。目標(biāo)2：3天內(nèi)痰液變稀，有效咳嗽頻率增加，肺部濕啰音減少措施：濕化氣道：霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg+特布他林5mg）每日3次，霧化后立即拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱和肩胛骨，力度以患者不感疼痛為宜）。指導(dǎo)有效咳嗽：示范“深吸氣-屏氣2秒-腹肌用力咳嗽”的技巧，王大爺?shù)谝淮卧嚨臅r(shí)候咳得滿臉通紅，我扶著他的背說：“別急，我們慢慢來，先吸足氣……”他緩了緩，第二次就咳出了一大口黃痰，眼睛亮起來：“原來這樣有用！”護(hù)理目標(biāo)與措施飲水管理：每日飲水量1500-2000ml（心腎功能正常），溫水小口頻飲，避免一次性喝太多導(dǎo)致胃脹影響呼吸。目標(biāo)3：7天內(nèi)活動(dòng)耐力提高，能獨(dú)立完成床邊洗漱（3分鐘內(nèi)無明顯氣促）措施：漸進(jìn)式活動(dòng)：從床上坐起（第1天，每次5分鐘，每日3次）→床邊靜坐（第2天，每次10分鐘）→扶床行走（第3天，5步/次，每日2次）→獨(dú)立洗漱（第5-7天）。每次活動(dòng)前評估SpO?（＜90%暫停），活動(dòng)后休息10分鐘復(fù)測。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師合作制定飲食計(jì)劃，早餐加1個(gè)雞蛋，午餐/晚餐增加瘦肉或魚（50g/餐），加餐選酸奶或堅(jiān)果。王大爺嫌“肉腥”，我們就建議家屬做魚丸湯、蒸蛋羹，他嘗了一口說：“這魚丸軟乎，能咽下去?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施呼吸肌鍛煉：使用呼吸訓(xùn)練器（阻力2級），每日2次，每次10分鐘，逐漸增加阻力（目標(biāo)4級）。目標(biāo)4：5天內(nèi)焦慮緩解（SAS評分≤45分），睡眠質(zhì)量提高（夜間覺醒≤2次）措施：心理疏導(dǎo)：利用晨間護(hù)理、治療間隙與王大爺聊天，傾聽他的擔(dān)憂（“我孫子還小，想看著他上小學(xué)”），肯定他的進(jìn)步（“今天比昨天多走了5步，真棒！”）。家屬參與：教家屬“情緒安撫四步法”（傾聽→共情→鼓勵(lì)→行動(dòng)），比如王阿姨（老伴）總說“你別瞎想”，我們建議她改說：“我知道你難受，咱們一起把痰排出來，明天就能去走廊轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)了。”環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），拉上隔簾減少干擾，睡前30分鐘協(xié)助溫水泡腳，播放輕音樂（王大爺選了《茉莉花》）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRF的并發(fā)癥像“暗礁”，稍不留意就可能翻船。我們重點(diǎn)盯緊了以下3類：肺性腦?。ㄗ钗ｋU(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：意識狀態(tài)（從嗜睡→煩躁→昏迷）、有無撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背向下，觀察是否不自主抖動(dòng)）、頭痛/嘔吐（顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)）。王大爺入院第2天曾說“頭蒙蒙的”，我們立即復(fù)查血?dú)猓≒aCO?76mmHg），調(diào)整氧流量（維持1.5L/min），并告知醫(yī)生，未進(jìn)展為肺性腦病。護(hù)理措施：避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），以免抑制呼吸；若出現(xiàn)煩躁，優(yōu)先用約束帶保護(hù)（而非鎮(zhèn)靜）；及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（王大爺目前未達(dá)到指征）。電解質(zhì)紊亂（最常見）觀察要點(diǎn)：監(jiān)測血生化（重點(diǎn)血鉀、血氯），注意有無乏力、腹脹（低鉀）、手足抽搐（低鈣）。王大爺使用甲潑尼龍（可能導(dǎo)致低鉀），我們每日觀察他的飲食（鼓勵(lì)吃香蕉、橙子），第3天查血鉀4.1mmol/L（正常）。護(hù)理措施：記錄24小時(shí)出入量（尿量＜400ml/日需警惕）；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)控制速度（≤1g/h），口服補(bǔ)鉀建議餐后服用（減少胃腸道刺激）。深靜脈血栓（易被忽視）觀察要點(diǎn)：雙下肢是否對稱腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度（患側(cè)偏高）、D-二聚體（入院時(shí)1.2μg/ml，正常＜0.5）。王大爺活動(dòng)少，我們給他穿了醫(yī)用彈力襪（中壓級），并指導(dǎo)家屬每日幫他做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組20次，每日3組）。護(hù)理措施：避免在下肢輸液（減少血管損傷）；若出現(xiàn)下肢腫脹，立即抬高30，禁止按摩（防血栓脫落），并報(bào)告醫(yī)生。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，是“家庭護(hù)理戰(zhàn)”的開始。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕叭S度”教育計(jì)劃（患者-家屬-社區(qū)），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“可操作性”。疾病認(rèn)知教育（打破“誤區(qū)”）糾正“不喘就不吸氧”的錯(cuò)誤：解釋長期家庭氧療（LTOT）的目標(biāo)（SpO?≥90%或PaO?≥60mmHg），指導(dǎo)每日吸氧≥15小時(shí)（王大爺之前只吸8小時(shí)），并教會他用氧量表記錄。識別急性加重信號：痰量增加＞50%、痰色變深（白→黃/綠）、氣促加重（平時(shí)走100米喘，現(xiàn)在走50米就喘）、意識模糊，出現(xiàn)任一情況立即就診。自我管理技能（“手把手”教學(xué)）排痰技巧：教王阿姨“背部叩擊法”（五指并攏成杯狀，腕部發(fā)力），并讓她現(xiàn)場操作，我們糾正手法（“對，就是這樣，從下往上，避開腰背部”）。呼吸訓(xùn)練：制作“縮唇呼吸步驟卡”（圖文版），貼在王大爺床頭，要求他每日練習(xí)3次（早中晚飯后30分鐘），家屬監(jiān)督并記錄。用藥管理：用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分藥物（紅色=激素，藍(lán)色=支氣管擴(kuò)張劑），制作“服藥時(shí)間表”（早餐后→甲潑尼龍，睡前→孟魯司特），避免漏服。家庭支持強(qiáng)化（“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”）與社區(qū)護(hù)士對接：將王大爺?shù)牟±畔浫搿奥院粑膊」芾砥脚_”，社區(qū)護(hù)士每月上門隨訪（評估氧療依從性、痰液情況），每季度復(fù)查血?dú)?。建立“家屬支持群”：拉王阿姨進(jìn)科里的“呼吸之家”微信群，群里有醫(yī)生、護(hù)士和其他COPD患者家屬，定期推送科普視頻（如《如何判斷痰量是否異?！罚膭?lì)家屬分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)（有位家屬說“用空礦泉水瓶裝痰，每天量一量，心里有數(shù)”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王大爺正坐在病房門口的椅子上曬太陽，手里攥著呼吸訓(xùn)練器，老伴在旁邊剝橘子。他抬頭沖我們笑：“護(hù)士姑娘，我今天自己走到護(hù)士站又回來了，沒喘！”那一刻，所有的評估、診斷、措施都有了溫度——這就是護(hù)理的意義：不僅是糾正血?dú)庵笜?biāo)，更是幫患