一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)口腔黏膜皮膚病查房課件01前言前言作為一名在皮膚性病科摸爬滾打了12年的臨床護(hù)士，我常說：“口腔黏膜是人體的‘第二張臉’，它的健康狀態(tài)，藏著患者最難以言說的痛。”這些年，我見過太多因口腔黏膜病變不敢開口說話的年輕人，因潰瘍疼痛無法咀嚼的老人，甚至有母親抱著滿嘴水皰的孩子在治療室哭著問：“護(hù)士，他是不是以后都不能吃飯了？”口腔黏膜皮膚病，是皮膚與黏膜共患的一類疾病，涵蓋天皰瘡、類天皰瘡、扁平苔蘚、白塞病等十余種，其特點(diǎn)是“病在黏膜，痛在全身”——黏膜破潰、糜爛、水皰不僅直接影響進(jìn)食、語言功能，更會(huì)因反復(fù)不愈引發(fā)營養(yǎng)不良、感染，甚至心理障礙。2023年科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，口腔黏膜皮膚病患者中，73%存在中重度疼痛，41%因進(jìn)食困難出現(xiàn)體重下降，28%合并焦慮或抑郁情緒。前言今天要分享的這例大皰性類天皰瘡患者，就是典型代表。從他入院時(shí)捂著嘴掉眼淚，到出院時(shí)能笑著說“終于能喝口熱粥了”，整個(gè)護(hù)理過程讓我更深切體會(huì)到：這類患者的護(hù)理，絕不是簡(jiǎn)單的“換藥”“漱口”，而是一場(chǎng)需要精準(zhǔn)評(píng)估、多維度干預(yù)、全程人文關(guān)懷的“戰(zhàn)役”。02病例介紹病例介紹患者張某，男，68歲，退休教師，2024年11月15日因“口腔潰爛伴全身水皰1月，加重1周”入院。主訴：1月前無明顯誘因出現(xiàn)舌尖小潰瘍，自行含服西瓜霜無效，潰瘍逐漸擴(kuò)大至舌背、頰黏膜，進(jìn)食時(shí)灼痛明顯；2周后胸背部出現(xiàn)黃豆大小水皰，自行挑破后滲液不止，局部皮膚發(fā)紅；近1周口腔潰爛面積約占黏膜2/3，水皰泛發(fā)至四肢，因疼痛不敢進(jìn)食，體重下降5kg，遂來我院。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、過敏史。?？撇轶w：病例介紹口腔：雙側(cè)頰黏膜、舌背、軟腭見片狀糜爛面，表面覆黃白色假膜，觸之易出血，唾液黏稠呈拉絲狀；皮膚：胸背部、雙上肢見散在緊張性水皰（直徑0.5-2cm），部分破潰形成糜爛面，周圍有紅暈，尼氏征陰性；疼痛評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（NRS）6分（進(jìn)食時(shí)達(dá)8分）。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑）；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320；皮膚組織病理：表皮下大皰，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤；口腔分泌物培養(yǎng)：白色念珠菌（+）。病例介紹治療方案：系統(tǒng)治療：醋酸潑尼松40mg/d（0.8mg/kg），逐漸減量；復(fù)方甘草酸苷注射液40ml/d；局部治療：0.1%依沙吖啶溶液濕敷皮膚糜爛面，制霉菌素甘油（10萬U/ml）涂抹口腔；支持治療：靜脈營養(yǎng)（脂肪乳+氨基酸），碳酸鈣D3片0.6g/d（預(yù)防激素骨流失）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張老師這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“細(xì)到每一寸黏膜、每一塊皮膚”。我們從身體、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開：身體評(píng)估——“痛”與“損”的雙重打擊口腔功能：糜爛面覆蓋雙側(cè)頰黏膜（約5cm×3cm）、舌背（3cm×2cm），患者主訴“喝水都像吞刀片”，觀察其進(jìn)食時(shí)皺眉、吞咽動(dòng)作緩慢，每日僅能攝入約200ml溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）；皮膚狀態(tài)：胸背部、雙上肢共12處水皰（5處已破潰），最大水皰位于右側(cè)背部（2cm×2cm），破潰面滲液呈淡黃色，周圍皮膚觸之溫?zé)幔ㄆ剌^正常皮膚高1-2℃）；疼痛動(dòng)態(tài)：靜息時(shí)NRS4分，進(jìn)食/說話時(shí)升至8分，夜間因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（正?！?分）；營養(yǎng)指標(biāo)：入院體重58kg（身高172cm，BMI19.6），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示輕度營養(yǎng)不良；用藥反應(yīng)：患者對(duì)激素治療存在顧慮，反復(fù)詢問“吃激素會(huì)不會(huì)變胖？”“會(huì)不會(huì)得糖尿病？”心理社會(huì)評(píng)估——“不敢開口”的孤獨(dú)張老師是退休教師，從前最享受和學(xué)生、鄰居聊天，現(xiàn)在因口腔疼痛說話含糊，自覺“像個(gè)怪人”，家屬反映其近2周沉默寡言，常對(duì)著鏡子嘆氣。訪談中他說：“我現(xiàn)在最怕孫子來，他一喊‘爺爺’，我就躲進(jìn)房間……”焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。輔助檢查解讀——“感染”與“免疫”的警示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示存在感染傾向，口腔念珠菌陽性說明黏膜屏障破壞后機(jī)會(huì)性感染已發(fā)生；抗BP180抗體高滴度是大皰性類天皰瘡的特異性指標(biāo)，提示病情處于活動(dòng)期，需密切監(jiān)測(cè)激素療效及副作用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問題：2急性疼痛（口腔、皮膚）：與黏膜糜爛、皮膚水皰破潰及炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6-8分，患者主訴“灼痛”“刺痛”）；3口腔黏膜完整性受損：與自身免疫性水皰破潰、念珠菌感染有關(guān)（依據(jù)：頰黏膜、舌背片狀糜爛，假膜覆蓋，分泌物培養(yǎng)見念珠菌）；6焦慮：與疼痛反復(fù)、形象改變及疾病知識(shí)缺乏有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者主訴“擔(dān)心治不好”“怕拖累家人”）。5皮膚完整性受損：與水皰破潰、滲液有關(guān)（依據(jù)：胸背部、雙上肢12處水皰/糜爛面）；4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：體重1月下降5kg，前白蛋白降低）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)圍繞“緩解疼痛-修復(fù)黏膜/皮膚-改善營養(yǎng)-心理支持”遞進(jìn)展開，每項(xiàng)措施均細(xì)化至操作時(shí)間、頻率、觀察要點(diǎn)。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤3分，72小時(shí)內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（PSQI≤9分）措施：疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用NRS評(píng)分記錄（進(jìn)食前后、換藥前后重點(diǎn)評(píng)估），繪制疼痛曲線；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑在進(jìn)食前30分鐘含服0.5%利多卡因凝膠（避開糜爛面，避免長期使用），夜間疼痛影響睡眠時(shí)口服曲馬多50mg（按需，不超過2次/日）；非藥物鎮(zhèn)痛：護(hù)理目標(biāo)與措施口腔冷療：用4℃生理鹽水含漱（每次10ml，每日6次），降低神經(jīng)末梢敏感性；皮膚冷敷：用無菌紗布包裹冰袋（3-5℃）輕敷未破潰水皰周圍（每次10分鐘，間隔2小時(shí)），減輕炎癥水腫；分散注意力：為張老師播放其喜愛的京劇選段（《空城計(jì)》《霸王別姬》），指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)多回憶以往旅行趣事。（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)口腔糜爛面縮小1/2，假膜減少，分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰措施：精準(zhǔn)口腔護(hù)理（每日4次，餐后30分鐘+睡前）：用5ml注射器抽取3%碳酸氫鈉溶液（25℃）緩慢沖洗口腔（避開出血點(diǎn)），清除食物殘?jiān)凹倌?；護(hù)理目標(biāo)與措施無菌棉簽蘸取制霉菌素甘油（10萬U/ml）均勻涂抹糜爛面（注意動(dòng)作輕柔，棉簽旋轉(zhuǎn)力度以“不引起出血”為準(zhǔn)）；最后用康復(fù)新液5ml含漱1分鐘（吞咽，促進(jìn)黏膜修復(fù)）；環(huán)境控制：保持病室濕度50-60%（干燥易致黏膜皸裂），每日用紫外線消毒空氣2次（避開患者口腔護(hù)理后30分鐘）；飲食調(diào)整：暫停經(jīng)口進(jìn)食24小時(shí)（減少摩擦刺激），改為鼻飼勻漿膳（500ml/次，4次/日，溫度38-40℃），待疼痛緩解后過渡至溫涼流質(zhì)（如蒸蛋羹、豆腐腦）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：2周內(nèi)體重增加1-2kg，前白蛋白升至220mg/L以上措施：營養(yǎng)計(jì)算：根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝（BMR=66+13.7×58+5×172-6.8×68=1580kcal），總能量需求1580×1.3=2054kcal，其中蛋白質(zhì)1.2g/kg（69.6g）；腸內(nèi)為主，腸外補(bǔ)充：鼻飼勻漿膳（每100ml含能量100kcal，蛋白質(zhì)4g），每日2000ml（2000kcal，80g蛋白），靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸250ml/d（提供18g蛋白）；口感優(yōu)化：鼻飼前用溫水漱口（清潔口腔），鼻飼后用棉簽蘸取少量蜂蜜涂抹口唇（緩解干燥），待經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)后，指導(dǎo)家屬制作“水果泥”（香蕉+藍(lán)莓，用輔食機(jī)打碎）、“魚肉羹”（龍利魚+山藥，燉至糊狀）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：1周內(nèi)皮膚水皰無新增，破潰面滲液減少，無感染加重措施：水皰護(hù)理：未破潰水皰用無菌紗布覆蓋（避免摩擦），標(biāo)記大?。ㄓ糜浱?hào)筆在周圍皮膚畫圈）；直徑＞1cm水皰在無菌操作下低位穿刺抽液（保留皰壁，覆蓋凡士林油紗）；糜爛面處理：0.1%依沙吖啶溶液浸濕6層無菌紗布（濕度以“不滴水”為準(zhǔn)）濕敷，每次20分鐘，每日3次（濕敷后涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防細(xì)菌感染）；體位管理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），避免胸背部水皰受壓；使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身1次（記錄受壓皮膚顏色）。目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至45分以下，主動(dòng)表達(dá)需求措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)+視頻”講解大皰性類天皰瘡病因（自身抗體攻擊皮膚黏膜）、治療（激素+局部護(hù)理）及預(yù)后（80%患者1年內(nèi)控制），重點(diǎn)說明“激素需慢減，不是‘毒藥’”；情感支持：安排責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間（16:00-16:30）陪張老師聊天，鼓勵(lì)他說“今天最難受的是什么？”“最想做的事是什么？”；聯(lián)系其學(xué)生錄制祝福視頻（“老師，我們等您回來講故事”）；家庭參與：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)口腔護(hù)理操作（示范2次后讓家屬操作，護(hù)士在旁糾正），強(qiáng)調(diào)“你們的耐心比藥物更重要”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，需“眼觀六路，耳聽八方”：繼發(fā)感染——“看不見的危機(jī)”觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃（每4小時(shí)監(jiān)測(cè)）；口腔分泌物變渾濁、有臭味，皮膚糜爛面滲液變膿性（黃色黏稠）；血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L或中性粒細(xì)胞＞80%。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用含醇洗手液搓洗15秒）；口腔護(hù)理用物“一人一用一消毒”（棉簽、注射器用后毀形，彎盤用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘）；皮膚換藥時(shí)遵循“先清潔區(qū)后感染區(qū)”（先處理未破潰水皰，再處理滲液多的糜爛面）。激素副作用——“治療的雙刃劍”觀察要點(diǎn)：血糖：空腹＞7.0mmol/L或餐后2小時(shí)＞11.1mmol/L（每日監(jiān)測(cè)，早餐前+午餐后2小時(shí)）；血壓：＞140/90mmHg（每日2次，固定時(shí)間測(cè)量）；骨痛：腰背部或關(guān)節(jié)疼痛（詢問“有沒有像被人敲骨頭一樣的痛？”）；精神癥狀：失眠、煩躁（夜間巡視時(shí)觀察睡眠狀態(tài)）。護(hù)理對(duì)策：飲食指導(dǎo)：低鹽（＜5g/d）、低糖（避免甜粥、蛋糕）、高鈣（牛奶250ml/日+深綠色蔬菜）；激素副作用——“治療的雙刃劍”運(yùn)動(dòng)建議：疼痛緩解后指導(dǎo)床上關(guān)節(jié)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)、握拳-松拳，每日3組，每組10次）；心理疏導(dǎo)：向患者解釋“激素引起的滿月臉、水牛背是暫時(shí)的，減藥后會(huì)逐漸恢復(fù)”。營養(yǎng)不良加重——“雪上加霜的惡性循環(huán)”觀察要點(diǎn)：1進(jìn)食量＜500ml/日（記錄24小時(shí)出入量）；2體重持續(xù)下降（每日晨起空腹稱重，穿相同衣物）；3乏力、頭暈（詢問“從床上坐起來會(huì)不會(huì)眼前發(fā)黑？”）。4護(hù)理對(duì)策：5調(diào)整鼻飼速度（200ml/小時(shí)，用輸液泵控制），避免腹脹；6經(jīng)口進(jìn)食時(shí)選擇“軟、爛、溫”食物（如南瓜粥、雞蛋軟餅），用吸管小口吸食（減少口腔摩擦）；7必要時(shí)聯(lián)系營養(yǎng)科會(huì)診（本例患者第5天請(qǐng)營養(yǎng)科調(diào)整勻漿膳配方，增加乳清蛋白粉）。807健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”張老師出院前3天，我們通過“一對(duì)一講解+情景模擬”完成健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三堅(jiān)持、兩注意”：堅(jiān)持規(guī)范用藥——“激素減藥如抽絲”詳細(xì)繪制“潑尼松減量表”（初始40mg/d，每2周減5mg，至20mg/d后每4周減2.5mg），標(biāo)注具體日期（如“12月1日減至35mg，12月15日減至30mg”）；提醒“漏服不補(bǔ)”（若漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過，次日按原劑量服用）；指導(dǎo)記錄“用藥日記”（日期、劑量、身體反應(yīng)，如“12月5日，35mg，今天血糖5.8mmol/L，皮膚無新水皰”）。堅(jiān)持口腔護(hù)理——“每天3次，雷打不動(dòng)”工具選擇：軟毛兒童牙刷（刷頭小，減少刺激）+含氟牙膏（預(yù)防齲齒）；01方法示范：餐后30分鐘用“巴氏刷牙法”（牙刷與牙面呈45，小幅度震顫），重點(diǎn)刷舌苔（用刮舌板輕刮，避免用力）；02特殊情況處理：若出現(xiàn)新潰瘍，立即用“地塞米松潰瘍貼”（貼于潰瘍面，每日2次），24小時(shí)不緩解需返院。03堅(jiān)持皮膚保護(hù)——“水皰來了別慌張”穿著要求：純棉寬松衣物（避免化纖摩擦），新衣服先洗后穿（去除甲醛）；01水皰處理：發(fā)現(xiàn)新水皰（直徑＜1cm）用無菌紗布覆蓋，不挑破；直徑＞1cm時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生，不可自行抽液；02防曬措施：外出戴寬檐帽（帽檐＞7cm），暴露部位涂抹SPF30+防曬霜（每2小時(shí)補(bǔ)涂）。03注意感染信號(hào)——“早發(fā)現(xiàn)早處理”發(fā)熱＞38℃、口腔有腐臭味、皮膚糜爛面滲液變膿，立即就診；避免去人群密集場(chǎng)所（如菜市場(chǎng)、超市），外出戴醫(yī)用外科口罩（每4小時(shí)更換）。注意心理調(diào)節(jié)——“您不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”加入“口腔黏膜病患者群”（由科室護(hù)士定期推送科普），鼓勵(lì)分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；每周安排1次家庭聚會(huì)（與孫子視頻聊天，或邀請(qǐng)老友來家喝茶），重建社交信心。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我看著張老師帶著“出院指導(dǎo)手冊(cè)”和家屬有說有笑地離開，手機(jī)里還存著他昨天用棉簽蘸著水在本子上寫的話：“謝謝你們，讓我又能好好吃飯、說話了?！边@例患者的護(hù)理，讓我更深切體會(huì)到：