一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與醫(yī)院文化建設(shè)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕觸剛寫完的“2025皮膚學(xué)皮膚病護(hù)理培訓(xùn)與醫(yī)院文化建設(shè)”標(biāo)題，身后是科室新入職的護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和護(hù)理骨干們。窗外的梧桐葉在秋風(fēng)里沙沙作響，像極了去年此時，我跟著帶教老師第一次參與皮膚?？撇榉繒r的場景——那時的我，看著患者身上大片紅斑、鱗屑，聽著他們哽咽著說“不敢穿短袖”“半夜癢得睡不著”，才真正明白：皮膚病護(hù)理從不是簡單的“涂藥換藥”，它是醫(yī)學(xué)技術(shù)的精準(zhǔn)，是人文關(guān)懷的溫度，更是醫(yī)院文化在臨床最直接的投射。2025年，隨著皮膚學(xué)科的發(fā)展，患者對護(hù)理的需求早已從“治愈皮損”延伸到“身心整體康復(fù)”。我們科今年提出“皮膚護(hù)理+文化浸潤”的培訓(xùn)理念，就是要讓每一位護(hù)理人員明白：當(dāng)我們面對銀屑病患者反復(fù)發(fā)作的皮損時，不僅要掌握最新的生物制劑用藥護(hù)理，更要學(xué)會安撫他們因“外貌焦慮”產(chǎn)生的自我厭惡；當(dāng)處理大皰性類天皰瘡患者的創(chuàng)面時，不僅要遵循無菌操作規(guī)范，更要在掀被子、碰皮膚的每一個動作里傳遞“我懂你的痛”的共情。前言今天的查房，我們以13床王阿姨的病例為切入點(diǎn)。她是一位反復(fù)發(fā)作5年的銀屑病患者，這次因“全身紅斑、鱗屑加重伴劇烈瘙癢1周”入院。通過對她的護(hù)理全過程復(fù)盤，我們既要梳理皮膚病護(hù)理的核心要點(diǎn)，更要探討如何將“尊重、共情、賦能”的醫(yī)院文化融入每一個護(hù)理細(xì)節(jié)——這，就是今天查房的意義。02病例介紹病例介紹推開通往病房的玻璃門，13床的窗簾半掩著，王阿姨正背對著門坐著，左手輕輕撓著右側(cè)手臂。聽見腳步聲，她迅速把手放下，轉(zhuǎn)頭時勉強(qiáng)扯出一個笑容：“小張護(hù)士，又來啦？”我注意到她床頭擺著一頂針織帽——這是她入院第三天自己從家里帶來的，“頭發(fā)里全是鱗屑，一梳就往下掉，太難看了……”基本信息：王某某，女，58歲，退休教師，既往體健，無藥物過敏史，家族中無銀屑病病史。主訴：全身紅斑、鱗屑反復(fù)發(fā)作5年，加重伴劇烈瘙癢1周?，F(xiàn)病史：5年前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性），診斷為“尋常型銀屑病”，予外用藥（卡泊三醇軟膏）及窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療后緩解。近1周因家庭矛盾（兒子婚期臨近，與兒媳因裝修爭執(zhí)）情緒波動，軀干、四肢紅斑擴(kuò)大融合，鱗屑增厚，夜間瘙癢劇烈（VAS評分7-8分），影響睡眠，自行搔抓后部分皮損破潰滲液，遂急診入院。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.2%（正常0.4-8%），C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常＜10mg/L）；皮膚鏡檢查可見典型“紅點(diǎn)征”“環(huán)狀血管”；心理評估（PHQ-9）得分12分（提示輕度抑郁）。當(dāng)前治療：系統(tǒng)性使用阿普米司特（口服，每日2次）調(diào)節(jié)免疫，局部予0.1%他克莫司軟膏聯(lián)合保濕劑（神經(jīng)酰胺乳）外用，夜間口服氯雷他定10mg止癢；同時請心理科會診，予認(rèn)知行為干預(yù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估拉著王阿姨的手坐下，她的掌心有些涼。“阿姨，昨晚睡得怎么樣？”“還是癢，后半夜迷迷糊糊睡了兩小時。”她掀起衣袖，前臂的紅斑從肘窩延伸到手腕，鱗屑呈層狀，邊緣有抓痕，幾處破潰處結(jié)著薄痂。這是我們護(hù)理評估的起點(diǎn)——身體狀況評估皮膚黏膜：頭面部（發(fā)際線、耳后）、軀干（胸背部為主）、四肢（伸側(cè)顯著）可見境界清楚的紅斑，最大融合皮損約15cm×20cm，上覆厚層銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)糜爛面（面積約占體表面積12%），皮溫稍高，觸痛（+）。癥狀評估：瘙癢為持續(xù)性，夜間靜息時加重（VAS評分7-8分），患者描述“像有螞蟻在皮下爬，越抓越癢”；無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等系統(tǒng)癥狀。生命體征：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP125/75mmHg，均在正常范圍。心理社會評估“退休前站在講臺上，我最在意形象?，F(xiàn)在這副樣子，連孫子都不敢抱，怕他說‘奶奶身上好丑’……”王阿姨的眼眶泛紅。她的社會支持系統(tǒng)中，老伴因腦梗長期住院，兒子工作繁忙，兒媳尚未見過她發(fā)病時的狀態(tài)，家庭溝通存在隔閡。PHQ-9評分12分提示輕度抑郁，SAS焦慮量表得分55分（輕度焦慮），主要焦慮源為“疾病影響家庭關(guān)系”“治療效果不確定”。生活習(xí)慣評估飲食偏辛辣（自述“無辣不歡”），每日飲水約800ml（偏少）；睡眠習(xí)慣不規(guī)律（退休后常熬夜看?。?；皮膚護(hù)理方式不當(dāng)（發(fā)病時自行用熱水燙洗止癢，認(rèn)為“燙完暫時不癢”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷綜合評估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損與銀屑病皮損及搔抓致破潰有關(guān)依據(jù)：全身可見紅斑、鱗屑及抓痕、糜爛面，體表面積受累約12%。急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢刺激有關(guān)依據(jù)：VAS評分7-8分，夜間加重，影響睡眠。焦慮/抑郁與疾病反復(fù)發(fā)作、形象改變及家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：存在熱水燙洗、搔抓等不當(dāng)行為，對生物制劑/新型口服藥認(rèn)知不足。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定的）與缺乏銀屑病規(guī)范治療及自我護(hù)理知識有關(guān)依據(jù)：PHQ-9評分12分，SAS評分55分，主訴“怕影響兒子婚姻”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)不是把皮損‘蓋住’，而是讓王阿姨既能‘皮膚好起來’，也能‘心里好起來’?！辈榉繒r，護(hù)士長的話點(diǎn)醒了我們。針對護(hù)理診斷，我們制定了“皮損管理-癥狀控制-心理支持-知識賦能”四位一體的護(hù)理方案。皮膚完整性受損：促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少繼發(fā)損傷目標(biāo)：7日內(nèi)糜爛面無感染，14日內(nèi)皮損面積縮小30%，鱗屑變薄。措施：創(chuàng)面處理：每日2次溫水清潔（38-40℃），避免用力搓擦；糜爛處予生理鹽水濕敷（每次15分鐘），待干燥后薄涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染），再覆蓋無菌紗布（僅貼敷破潰區(qū)域，避免過度包裹影響皮膚呼吸）；非破潰區(qū)域用棉簽蘸取橄欖油軟化鱗屑（10分鐘后輕柔刮除），隨后涂抹他克莫司軟膏（指尖單位法：每指尖單位約0.5g，覆蓋成人手掌大小面積）。環(huán)境干預(yù)：病房濕度維持50-60%（使用加濕器），溫度22-24℃（避免過熱加重瘙癢）；床單、被罩每日更換（選用純棉材質(zhì)，減少摩擦）。行為干預(yù)：為患者佩戴棉質(zhì)手套（夜間），床頭懸掛“禁止搔抓”提示卡；指導(dǎo)替代止癢法（輕拍、冷敷），示范“從皮損周圍向中心輕壓”的按摩手法。急性疼痛（瘙癢）：降低瘙癢強(qiáng)度，改善睡眠質(zhì)量目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評分降至5分以下，1周內(nèi)夜間睡眠≥5小時。措施：藥物護(hù)理：氯雷他定餐后30分鐘服用（減少胃腸道刺激），觀察有無嗜睡副作用（告知患者服藥后避免駕駛）；阿普米司特需整片吞服，不可嚼碎（避免影響藥效），記錄用藥后1-2周的瘙癢緩解時間（通常需2周起效）。非藥物干預(yù)：晚間行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（指導(dǎo)患者從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松，配合深呼吸）；播放白噪音（雨聲、溪流聲）輔助入睡；瘙癢發(fā)作時用涼毛巾（4℃）包裹保鮮袋局部冷敷（每次不超過10分鐘，避免凍傷）。焦慮/抑郁：改善負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心目標(biāo)：10日內(nèi)PHQ-9評分降至8分以下，患者能主動表達(dá)內(nèi)心感受。措施：個體化溝通：每日晨間護(hù)理時預(yù)留10分鐘“情感對話”（如“阿姨，昨天您說孫子喜歡聽您講故事，等您好了，我們錄段音頻給他好不好？”）；引導(dǎo)患者回憶“既往治療有效時的狀態(tài)”（“5年前用UVB照光后，皮損消退了80%，那時您是不是覺得特別有希望？”）。家庭支持介入：與患者兒子溝通（視頻連線），解釋“銀屑病不傳染”“情緒穩(wěn)定對病情的影響”，指導(dǎo)他每日發(fā)1條關(guān)心信息（如“媽，今天護(hù)士說您皮損輕了，我下班買您愛吃的軟餅”）；邀請兒媳入院探視（提前溝通皮損情況，避免驚嚇），鼓勵她參與“給阿姨挑帽子”的小互動（王阿姨在意形象，兒媳選了頂帶小花的針織帽，她當(dāng)時就笑了）。知識缺乏：建立正確認(rèn)知，掌握自我護(hù)理技能目標(biāo)：出院前能獨(dú)立完成“清潔-軟化鱗屑-用藥-保濕”全流程操作，知曉誘發(fā)加重因素。措施：可視化教學(xué)：制作“銀屑病護(hù)理步驟圖”（配照片：正確清潔手法、棉簽取藥姿勢），用便簽紙標(biāo)注“關(guān)鍵時間點(diǎn)”（如“保濕劑在清潔后3分鐘內(nèi)涂抹，鎖水效果最好”）。情景模擬：讓患者扮演護(hù)士，為模型手臂“上藥”（我們在模型上標(biāo)記鱗屑、破潰區(qū)域），糾正不當(dāng)動作（如用力刮鱗屑）；提問“如果明天癢得厲害，您會怎么做？”（正確回答：冷敷、輕拍，不抓撓）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“皮膚病的并發(fā)癥往往藏在細(xì)節(jié)里?！辈榉繒r，主任指著王阿姨前臂的一處小紅點(diǎn)說：“這是搔抓后的毛囊感染先兆，現(xiàn)在處理還來得及?！蔽覀冎攸c(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：皮膚繼發(fā)感染觀察要點(diǎn)：皮損處是否出現(xiàn)膿性分泌物、紅腫熱痛加重、局部皮溫升高＞37.5℃；血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是否升高。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即留取分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（如外用夫西地酸乳膏，嚴(yán)重時口服頭孢類）；加強(qiáng)手衛(wèi)生（指導(dǎo)患者及家屬用免洗消毒液），避免交叉感染。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：阿普米司特可能引起腹瀉（發(fā)生率約15%）、惡心；他克莫司軟膏可能導(dǎo)致局部灼熱感（用藥前冷敷可緩解）。護(hù)理：用藥前告知不良反應(yīng)及應(yīng)對方法（如“如果腹瀉，先吃清淡飲食，2天不緩解找醫(yī)生”）；記錄大便次數(shù)、性狀，出現(xiàn)3次/日以上稀便時聯(lián)系醫(yī)師。心理問題惡化觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)“興趣減退”（如不再提及孫子）、“自我否定”（“治不好了，別浪費(fèi)錢”）、睡眠障礙加重（整夜未眠）。護(hù)理：及時聯(lián)系心理科會診，必要時短期使用抗抑郁藥物（如舍曲林）；增加陪伴時間（安排責(zé)任護(hù)士每日固定探視），鼓勵參與病房活動（如手工小組，轉(zhuǎn)移注意力）。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨把我拉到床邊：“小張，我記了滿滿一本子，你幫我看看對不對？”她翻出筆記本，上面歪歪扭扭記著“洗澡水不超過40℃”“辣的暫時不吃”“每周稱體重（阿普米司特可能影響體重）”。這讓我想起護(hù)士長常說的：“健康教育不是‘我說你聽’，是‘你懂你做’?！蔽覀儚囊韵戮S度展開：疾病知識用“比喻法”解釋銀屑?。骸澳钠つw像一臺‘過度工作的機(jī)器’，免疫細(xì)胞誤把正常皮膚當(dāng)敵人攻擊，所以會長紅斑、脫屑。它不傳染，但情緒、感染、飲食可能‘啟動’這臺機(jī)器?！庇盟幹笇?dǎo)外用藥：“先涂藥膏（他克莫司），等5分鐘吸收了，再涂保濕霜（像給皮膚蓋層被子，鎖住水分）。”口服藥：“阿普米司特要和食物一起吃，減少胃不舒服；如果漏服，距離下次服藥超過4小時就補(bǔ)一片，否則跳過?！鄙罘绞秸{(diào)整飲食：“暫時忌辛辣、酒精（您愛吃的火鍋，可以等皮損穩(wěn)定后少吃點(diǎn)），多吃富含Omega-3的食物（深海魚、亞麻籽），幫助抗炎?！弊飨ⅲ骸巴砩?0點(diǎn)前睡覺，熬夜會讓免疫力‘罷工’，您以前看劇到12點(diǎn)，現(xiàn)在調(diào)整到9點(diǎn)半，試試看？”運(yùn)動：“選擇溫和的運(yùn)動（快走、瑜伽），出汗后及時擦干（別讓汗水刺激皮膚），運(yùn)動后2小時內(nèi)洗澡。”復(fù)診與隨訪“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（阿普米司特可能影響肝酶），如果出現(xiàn)‘皮損突然變大、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛’，立即來醫(yī)院。我們會每周電話隨訪，你有問題隨時打護(hù)士站電話?！?8總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，窗外的梧桐葉已鋪滿地面。王阿姨明天就要出院了，今天早晨她摘了帽子，讓我看頭皮的鱗屑——“已經(jīng)薄得能看見頭發(fā)了，護(hù)士說再涂兩周藥就能梳辮子啦！”她的笑容里，有我剛?cè)肼殨r沒見過的光。這次查房，我們不僅梳理了銀屑病護(hù)理的“技術(shù)線”（創(chuàng)面處理、用藥觀察），更串聯(lián)起了“文化線”（從“解決問題”到“關(guān)懷整體”）。醫(yī)院文化不