缺鐵性貧血內(nèi)科學(xué)

irondeficiencyanemia，IDA概

述01缺鐵性貧血（IDA）指機(jī)體內(nèi)貯存鐵耗盡，進(jìn)而導(dǎo)致缺鐵性紅細(xì)胞生成不足引發(fā)的貧血，典型表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血及其他相關(guān)異常。鐵缺乏癥的三階段鐵耗盡（ID）：為鐵缺乏的早期階段，僅體內(nèi)貯存鐵水平下降，尚未影響紅細(xì)胞生成；缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE）：貯存鐵進(jìn)一步耗竭，紅細(xì)胞生成開始受鐵缺乏影響，但尚未出現(xiàn)明顯貧血；缺鐵性貧血（IDA）：鐵缺乏持續(xù)進(jìn)展，紅細(xì)胞生成嚴(yán)重受抑，出現(xiàn)典型的小細(xì)胞低色素性貧血。一、缺鐵性貧血的核心定義與鐵缺乏癥分期二、IDA的病因分類根據(jù)鐵代謝異常的環(huán)節(jié)，可分為以下6類：鐵攝入不足：常見于嬰幼兒輔食添加不足、青少年長期偏食、成年人飲食中鐵元素?cái)z入?yún)T乏等情況；鐵需求量增加：以妊娠期、哺乳期女性為典型人群，此階段機(jī)體造血及胎兒/嬰兒生長發(fā)育需大量鐵，易出現(xiàn)鐵相對(duì)不足；鐵吸收不良：多由胃腸道疾病導(dǎo)致，如慢性胃炎、胃潰瘍、腸道吸收障礙綜合征等，影響腸道對(duì)鐵的攝?。昏F轉(zhuǎn)運(yùn)障礙：包括無轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥、嚴(yán)重肝病（影響轉(zhuǎn)鐵蛋白合成）、慢性炎癥（干擾鐵轉(zhuǎn)運(yùn)通路）等；鐵丟失過多：各類慢性失血為主要誘因，如婦女月經(jīng)過多、痔出血、消化道慢性出血、慢性腎病血尿等；鐵利用障礙：如鐵粒幼細(xì)胞貧血（鐵利用酶缺陷）、鉛中毒（干擾鐵代謝）、慢性病貧血（鐵釋放與利用受阻）等。三、IDA的流行病學(xué)特點(diǎn)整體發(fā)病情況：IDA是全球最常見的貧血類型，WHO估算全球約1/4人口患貧血，其中多數(shù)由鐵缺乏引起；2016年全球IDA患者超1.2億；高發(fā)人群與地區(qū)：在發(fā)展中國家、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率顯著升高；高發(fā)人群包括嬰幼兒、育齡期婦女、妊娠期女性；國內(nèi)地區(qū)數(shù)據(jù)（以上海為例）人群分類鐵缺乏癥年發(fā)病率IDA患病率6個(gè)月～2歲嬰幼兒75.0%~82.5%33.8%~45.7%妊娠3個(gè)月以上婦女66.7%19.3%育齡婦女43.3%11.4%10~17歲青少年13.2%9.8%人體鐵代謝機(jī)制02功能狀態(tài)鐵（參與機(jī)體生理活動(dòng)）血紅蛋白鐵：占體內(nèi)總鐵的67%，是血液攜氧的核心物質(zhì)；肌紅蛋白鐵：占15%，主要儲(chǔ)存于肌肉組織，參與肌肉氧供；其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（3~4mg）、乳鐵蛋白結(jié)合鐵、酶及輔因子結(jié)合鐵（參與各類生化反應(yīng)）；貯存鐵（鐵儲(chǔ)備形式）存在形式：鐵蛋白、含鐵血黃素；儲(chǔ)存部位：肝、脾、骨髓等器官的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)；儲(chǔ)存量：成年男性約1000mg，女性300~400mg；總鐵含量：成年男性50~55mg/kg，女性35~40mg/kg。一、體內(nèi)鐵的分布二、鐵的來源與吸收造血所需鐵的主要來源：每天造血需20~25mg鐵，絕大多數(shù)來自衰老破壞的紅細(xì)胞分解回收；食物鐵攝入需求：正常人每日需從食物攝鐵1~1.5mg，妊娠期、哺乳期婦女需2~4mg；鐵吸收率差異：動(dòng)物食品鐵吸收率高（可達(dá)20%），植物食品鐵吸收率低（僅1%~7%）；主要吸收部位：十二指腸及空腸上段；鐵吸收影響因素：食物中鐵的價(jià)態(tài)（二價(jià)鐵更易吸收）、胃腸內(nèi)酸堿度（酸性環(huán)境促進(jìn)吸收）、體內(nèi)鐵貯量（貯量低時(shí)吸收增加）、骨髓造血狀態(tài)（造血旺盛時(shí)吸收增強(qiáng)）、輔助物質(zhì)（如維生素C可促進(jìn)鐵吸收）。三、鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)與利用轉(zhuǎn)運(yùn)過程吸收入血的二價(jià)鐵經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化為三價(jià)鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)至全身組織；幼紅細(xì)胞通過膜上轉(zhuǎn)鐵蛋白受體將鐵攝入細(xì)胞內(nèi)，鐵還原為二價(jià)后參與血紅蛋白合成；核心調(diào)控因子肝臟分泌的鐵調(diào)素是腸道鐵吸收和巨噬細(xì)胞鐵釋放的主要負(fù)調(diào)控因子，其表達(dá)受機(jī)體鐵狀態(tài)、致炎因子、細(xì)菌內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等多種因素調(diào)節(jié)。四、鐵的排泄人體每日排鐵量不超過1mg，主要排泄途徑為腸黏膜脫落細(xì)胞隨糞便排出，少量通過尿液、汗液排出，哺乳期婦女可通過乳汁排出部分鐵。病因和發(fā)病機(jī)制03鐵攝入不足1鐵吸收障礙2鐵丟失過多3一、病因IDA的病因主要可分為一、病因需鐵量增加而鐵攝入不足高發(fā)人群：嬰幼兒、青少年、妊娠及哺乳期婦女；具體誘因：嬰幼兒生長發(fā)育快，若未及時(shí)添加蛋類、肉類等富鐵輔食，易出現(xiàn)鐵缺乏；青少年長期偏食，鐵攝入來源單一；女性月經(jīng)過多、妊娠或哺乳期需鐵量大幅增加，若未針對(duì)性補(bǔ)充富鐵食物，可引發(fā)IDA。一、病因鐵吸收障礙典型場(chǎng)景：胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進(jìn)入空腸，繞過鐵的主要吸收部位（十二指腸），直接導(dǎo)致鐵吸收減少；其他誘因：長期不明原因腹瀉、慢性腸炎、克羅恩病等胃腸道功能紊亂，會(huì)破壞腸道吸收環(huán)境，阻礙鐵的攝取。一、病因鐵丟失過多長期慢性鐵丟失未得到糾正為核心誘因，常見失血途徑包括：慢性胃腸道失血：痔出血、胃十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染、食管胃底靜脈曲張破裂等；月經(jīng)過多：宮內(nèi)節(jié)育器放置、子宮肌瘤、月經(jīng)失調(diào)等婦科異常；咯血/肺泡出血：肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等；血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、冷抗體型自身免疫性溶血、人工心臟瓣膜損傷、行軍性血紅蛋白尿等；其他途徑：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、慢性腎衰竭血液透析、多次獻(xiàn)血等。二、發(fā)病機(jī)制缺鐵會(huì)從鐵代謝、造血系統(tǒng)、組織細(xì)胞代謝三個(gè)層面引發(fā)機(jī)體異常，具體機(jī)制如下：1.對(duì)鐵代謝的影響

當(dāng)貯存鐵不足以維持功能狀態(tài)鐵需求時(shí)，鐵代謝指標(biāo)出現(xiàn)特征性改變：貯存鐵指標(biāo)：鐵蛋白、含鐵血黃素水平減低；血清鐵相關(guān)指標(biāo)：血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力、未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高；特殊指標(biāo)變化：紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏時(shí)，紅系造血細(xì)胞膜表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進(jìn)入血液，使血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）水平升高。二、發(fā)病機(jī)制缺鐵會(huì)從鐵代謝、造血系統(tǒng)、組織細(xì)胞代謝三個(gè)層面引發(fā)機(jī)體異常，具體機(jī)制如下：2.對(duì)造血系統(tǒng)的影響核心異常：紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵導(dǎo)致血紅素合成障礙，大量原卟啉無法與鐵結(jié)合形成血紅素，會(huì)以紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）形式蓄積，或與鋅結(jié)合為鋅原卟啉（ZPP）；貧血表現(xiàn)：血紅蛋白生成減少，紅細(xì)胞胞質(zhì)不足、體積縮小，形成小細(xì)胞低色素性貧血；嚴(yán)重并發(fā)癥：缺鐵嚴(yán)重時(shí)，粒細(xì)胞、血小板的生成也會(huì)受到抑制，引發(fā)全血細(xì)胞減少傾向。二、發(fā)病機(jī)制缺鐵會(huì)從鐵代謝、造血系統(tǒng)、組織細(xì)胞代謝三個(gè)層面引發(fā)機(jī)體異常，具體機(jī)制如下：3.對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響組織缺鐵會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)含鐵酶、鐵依賴酶活性降低，進(jìn)而引發(fā)多系統(tǒng)功能異常：神經(jīng)精神層面：影響精神狀態(tài)、行為模式及智力發(fā)育；體能免疫層面：導(dǎo)致體力和耐力下降，機(jī)體抗感染能力降低；組織器官層面：引發(fā)黏膜組織病變和外胚葉組織營養(yǎng)障礙。臨床表現(xiàn)041.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)與失血或鐵吸收障礙的原發(fā)病直接相關(guān)，如：消化性潰瘍、腫瘤、痔引發(fā)的黑便、血便或腹部不適；腸道寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛、大便性狀改變；婦科疾病引發(fā)的月經(jīng)過多；腫瘤性疾病導(dǎo)致的消瘦；血管內(nèi)溶血出現(xiàn)的血紅蛋白尿等。與普通貧血癥狀一致，包括：全身癥狀：乏力、易疲倦、食欲缺乏；神經(jīng)循環(huán)癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短；體征：皮膚黏膜蒼白、心率增快。2.貧血表現(xiàn)3.組織缺鐵表現(xiàn)為IDA的特異性癥狀，具有診斷提示意義：精神行為異常：煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；生長發(fā)育與體能異常：兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下，成人體力和耐力下降；免疫功能異常：機(jī)體易發(fā)生感染；黏膜病變：口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；外胚葉組織異常：毛發(fā)干枯脫落、皮膚干燥皺縮、指/趾甲脆薄易裂，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)匙狀甲。實(shí)驗(yàn)室檢查05一、實(shí)驗(yàn)室檢查IDA的實(shí)驗(yàn)室檢查可從血象、骨髓象、鐵代謝、紅細(xì)胞卟啉代謝、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體五個(gè)維度明確鐵缺乏狀態(tài)，具體指標(biāo)如下：一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象核心特征：小細(xì)胞低色素性貧血，即平均紅細(xì)胞體積（MCV）＜80fl、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）＜27pg、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜320g/L；紅細(xì)胞形態(tài)：血涂片可見紅細(xì)胞體積小、中央淡染區(qū)擴(kuò)大；其他指標(biāo)：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度增高；白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可正常/減低，部分患者血小板升高。一、實(shí)驗(yàn)室檢查2.骨髓象增生程度：骨髓增生活躍或明顯活躍；細(xì)胞比例：紅系細(xì)胞增生為主，粒系、巨核系無明顯異常；紅系形態(tài)：中、晚幼紅細(xì)胞為主，呈“核老漿幼”特征（核染色質(zhì)致密、胞質(zhì)少且邊緣不整齊，血紅蛋白形成不良）。一、實(shí)驗(yàn)室檢查3.鐵代謝指標(biāo)異常表現(xiàn)血清鐵＜8.95μmol/L總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%血清鐵蛋白＜12μg/L血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）＞8mg/L骨髓鐵染色（普魯士藍(lán)）骨髓小粒無含鐵血黃素顆粒；鐵粒幼細(xì)胞＜15%一、實(shí)驗(yàn)室檢查3.紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血）；鋅原卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L（全血）；FEP/Hb＞4.5μg/gHb。一、實(shí)驗(yàn)室檢查4.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測(cè)定血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）＞26.5nmol/L（2.25μg/ml）可診斷缺鐵，是反映缺鐵性紅細(xì)胞生成的最佳指標(biāo)。二、診斷IDA的診斷需分為：鐵缺乏分期診斷（可明確鐵缺乏程度）病因診斷（是根治關(guān)鍵）二、診斷（一）鐵缺乏癥分期診斷標(biāo)準(zhǔn)1.鐵耗盡（ID）血清鐵蛋白＜12μg/L；骨髓鐵染色示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞＜15%；血紅蛋白、血清鐵等指標(biāo)正常。二、診斷（一）鐵缺乏癥分期診斷標(biāo)準(zhǔn)2.缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE）滿足ID的全部標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%；FEP/Hb＞4.5μg/gHb；血紅蛋白仍正常。二、診斷（一）鐵缺乏癥分期診斷標(biāo)準(zhǔn)3.缺鐵性貧血（IDA）滿足IDE的全部標(biāo)準(zhǔn)；小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb＜120g/L、女性Hb＜110g/L、孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl、MCH＜27pg、MCHC＜320g/L。二、診斷（二）病因診斷核心意義：只有明確病因才能根治IDA，部分病因（如胃腸道惡性腫瘤）可能比貧血本身更嚴(yán)重；針對(duì)性檢查：胃腸道失血：多次查糞便隱血，必要時(shí)行胃腸X線或內(nèi)鏡檢查；月經(jīng)過多：排查婦科疾?。ㄈ缱訉m肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器異常等）。三、鑒別診斷需與以下四類小細(xì)胞性貧血鑒別，核心鑒別點(diǎn)在于鐵代謝指標(biāo)及原發(fā)病特征：鑒別疾病核心鑒別要點(diǎn)鐵粒幼細(xì)胞貧血血清鐵蛋白、骨髓含鐵血黃素顆粒、鐵粒幼細(xì)胞（可見環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞）均增高；血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高，總鐵結(jié)合力正常珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）有家族史及溶血表現(xiàn)；血涂片見大量靶形紅細(xì)胞；血紅蛋白組分異常（HbF或HbA2增高、出現(xiàn)HbH包涵體）；鐵代謝指標(biāo)（鐵蛋白、骨髓可染鐵等）不低甚至增高慢性病貧血有慢性炎癥/感染/腫瘤病史；貯存鐵（血清鐵蛋白、骨髓含鐵血黃素）增多；血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力均減低轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥分先天性（常染色體隱性遺傳，幼兒發(fā)病伴多臟器受累）和獲得性（肝病/腫瘤繼發(fā)）；血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、骨髓含鐵血黃素均顯著降低治療、預(yù)防和預(yù)后06IDA治療需遵循兩大核心原則：根除病因（根治基礎(chǔ)）補(bǔ)足貯存鐵（是糾正貧血、恢復(fù)鐵儲(chǔ)備的關(guān)鍵）一、治療原則

兩者缺一不可二、具體治療（一）病因治療：需針對(duì)不同病因采取針對(duì)性干預(yù)，從源頭解決鐵缺乏問題：鐵攝入不足類人群青少年、育齡期/妊娠期/哺乳期女性：改善飲食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充瘦肉、動(dòng)物肝臟等含鐵豐富且易吸收的食物；育齡期女性可預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑（每日或隔日補(bǔ)充元素鐵）。慢性失血類病因月經(jīng)過多：積極排查月經(jīng)量過多的病因（如子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器異常等）并治療；寄生蟲感染：及時(shí)開展驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤：根據(jù)病情進(jìn)行手術(shù)、放療或化療；消化性潰瘍：給予抑酸護(hù)胃治療，修復(fù)潰瘍創(chuàng)面、減少慢性失血。二、具體治療（二）補(bǔ)鐵治療（補(bǔ)鐵制劑分無機(jī)鐵和有機(jī)鐵兩類，優(yōu)先選擇口服途徑）：1.鐵劑類型與選擇無機(jī)鐵：以硫酸亞鐵為代表，價(jià)格低廉但胃腸道不良反應(yīng)較明顯；有機(jī)鐵：包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物等，胃腸道耐受性更好，是臨床常用選擇；給藥途徑：首選口服鐵劑，無法耐受或吸收障礙時(shí)選擇注射鐵劑。二、具體治療（二）補(bǔ)鐵治療（補(bǔ)鐵制劑分無機(jī)鐵和有機(jī)鐵兩類，優(yōu)先選擇口服途徑）：1.口服鐵劑方案常用劑量：硫酸亞鐵0.3g/次，每日3次；或右旋糖酐鐵50mg/次，每日2~3次；服用時(shí)間：餐后服用，可降低胃腸道刺激、提高耐受性；吸收影響因素：抑制吸收：谷類、乳類、茶等，服藥期間需避免大量攝入；促進(jìn)吸收：魚、肉類、維生素C，可適當(dāng)搭配以提升補(bǔ)鐵效果；療效監(jiān)測(cè)：早期指標(biāo)：服藥后5~10天外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞達(dá)高峰，提示鐵劑開始起效；貧血糾正：2周后血紅蛋白濃度開始上升，一般2個(gè)月左右恢復(fù)正常；停藥時(shí)機(jī)：血紅蛋白恢復(fù)正常后需繼續(xù)