面部注射治療協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有進(jìn)行面部注射治療的需求，甲方具備提供該治療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方面部注射治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及內(nèi)容1.治療項(xiàng)目：面部注射治療，具體包括但不限于使用[具體注射產(chǎn)品名稱(chēng)]對(duì)面部特定部位進(jìn)行填充、除皺等改善面部外觀的治療。2.治療部位：詳細(xì)描述乙方希望進(jìn)行注射治療的面部具體部位，如額頭、眉間、眼周、法令紋、蘋(píng)果肌等。3.治療目的：乙方期望通過(guò)面部注射治療達(dá)到改善面部皺紋、凹陷，提升面部飽滿度和緊致度，從而改善面部整體外觀，增強(qiáng)自信心等目的。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史、疾病史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)乙方的面部狀況、治療需求及身體狀況，制定個(gè)性化的治療方案，但該方案需經(jīng)乙方書(shū)面確認(rèn)。在治療過(guò)程中，如因乙方自身特殊身體狀況或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素導(dǎo)致治療無(wú)法按原計(jì)劃進(jìn)行或需調(diào)整治療方案，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)整，并及時(shí)告知乙方。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并確保所有參與治療的醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)資格和技能。向乙方充分說(shuō)明面部注射治療的相關(guān)信息，包括治療方法、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等，確保乙方在充分知情的情況下做出治療決策。嚴(yán)格按照已確定的治療方案進(jìn)行操作，確保治療過(guò)程的安全、規(guī)范，并盡最大努力達(dá)到預(yù)期的治療效果。治療過(guò)程中使用的注射產(chǎn)品應(yīng)為經(jīng)國(guó)家相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的合格產(chǎn)品，并向乙方提供產(chǎn)品的相關(guān)信息，包括產(chǎn)品名稱(chēng)、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、有效期等。為乙方建立完整的治療檔案，記錄治療過(guò)程、所用產(chǎn)品、治療效果及后續(xù)隨訪情況等信息，并妥善保管。在治療后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和建議，告知乙方注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持注射部位清潔、避免食用刺激性食物等。按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)乙方的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解面部注射治療的詳細(xì)信息，包括治療方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)等，甲方應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)信息。在充分了解治療情況后，自主決定是否接受治療及選擇具體的治療方案。對(duì)治療過(guò)程及效果有知情權(quán)，有權(quán)隨時(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員咨詢治療進(jìn)展及相關(guān)問(wèn)題。如對(duì)治療效果不滿意或出現(xiàn)異常情況，有權(quán)要求甲方給予合理的解釋和處理措施。2.義務(wù)向甲方如實(shí)告知個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史、疾病史、正在服用的藥物等相關(guān)信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，以確保身體狀況適合接受面部注射治療。簽署本協(xié)議前，仔細(xì)閱讀協(xié)議條款，對(duì)協(xié)議內(nèi)容理解無(wú)異議后簽字確認(rèn)。按照約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用。積極配合甲方的治療安排，遵守治療過(guò)程中的各項(xiàng)醫(yī)囑和注意事項(xiàng)，如按時(shí)復(fù)診、正確護(hù)理注射部位等。在治療后如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)與甲方聯(lián)系，并按照甲方要求進(jìn)行處理。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：本次面部注射治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含注射產(chǎn)品費(fèi)用、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等與治療相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能因乙方自身原因?qū)е碌念~外檢查、治療費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為定金，即人民幣[X]元。剩余治療費(fèi)用人民幣[X]元，乙方應(yīng)在治療前[X]天支付完畢。3.費(fèi)用調(diào)整：如因治療方案調(diào)整、增加治療項(xiàng)目或使用更高規(guī)格的注射產(chǎn)品等原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方，乙方應(yīng)在接到通知后[X]天內(nèi)支付增加的費(fèi)用。如因乙方自身原因要求變更治療方案導(dǎo)致費(fèi)用增加，增加的費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。四、治療效果及風(fēng)險(xiǎn)1.治療效果甲方承諾在嚴(yán)格按照治療方案操作的情況下，盡力達(dá)到預(yù)期的治療效果，即改善面部皺紋、凹陷，提升面部飽滿度和緊致度等。但由于個(gè)體差異及多種因素影響，實(shí)際治療效果可能與預(yù)期存在一定差異，乙方對(duì)此應(yīng)予以理解。治療效果并非永久性的，隨著時(shí)間推移及身體新陳代謝等原因，效果可能會(huì)逐漸減退。甲方會(huì)根據(jù)乙方的具體情況，在適當(dāng)時(shí)間提供合理的后續(xù)治療建議，但乙方應(yīng)自行承擔(dān)后續(xù)可能需要的再次治療費(fèi)用。2.風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥盡管甲方會(huì)采取一切合理措施確保治療安全，但面部注射治療仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于局部腫脹、淤血、疼痛、感染、過(guò)敏反應(yīng)、血管栓塞、皮膚壞死、表情不自然、注射物移位等。甲方已向乙方詳細(xì)說(shuō)明可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，乙方已充分了解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但甲方應(yīng)盡最大努力降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率。如乙方在治療后出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，甲方應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施進(jìn)行處理，但因個(gè)體差異及病情復(fù)雜性，處理后的恢復(fù)情況及最終結(jié)果無(wú)法完全保證。如因甲方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致乙方出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，包括未履行告知義務(wù)、未按照治療方案操作、使用不合格產(chǎn)品等，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或未達(dá)到預(yù)期治療效果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括退還已收取的治療費(fèi)用、賠償乙方因治療遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）及根據(jù)實(shí)際情況給予一定的精神損害賠償。若甲方泄露乙方的個(gè)人隱私信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失。若乙方未如實(shí)告知個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史、疾病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于接受相應(yīng)治療、支付治療費(fèi)用及賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反治療過(guò)程中的醫(yī)囑和注意事項(xiàng)，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)并發(fā)癥等不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本