胰腺癌動脈周圍清掃技術2026近30年來，胰腺癌5年總生存率從4%提升到13%，這歸因于系統(tǒng)治療的進步、外科根治技術的改良和大型胰腺癌治療中心的經驗積累［12］。根治性切除目前仍然是胰腺癌患者獲得長期生存的重要保障，但即便如此，在篩選嚴格的RCT中，接受手術切除聯(lián)合化療胰腺癌患者的中位總生存時間和5年總生存率僅為28.0~53.5個月和28.8%~44.1%［35］。所有惡性腫瘤中，胰腺癌手術根治率最低，R0切除率僅為43%（21%~66%），遠低于其他腹部腫瘤［6］。R0切除是影響胰腺癌生存預后最重要的因素之一。持續(xù)提高胰腺癌根治術R0切除率，是每位胰腺外科醫(yī)師畢生努力的方向和目標。這不僅是評價胰腺癌手術質量最為重要的指標，也是外科醫(yī)師對于胰腺癌患者臨床治療最大的貢獻。胰腺癌手術根治率偏低有許多原因，其中腫瘤神經侵犯和動脈累及是最為重要的2個原因，且兩者之間密切關聯(lián)。神經侵犯是胰腺癌動脈累及的關鍵組織病理學基礎，而動脈累及則是胰外神經侵犯的臨床表現(xiàn)形式。近年來，胰腺外科技術突飛猛進，為胰腺癌根治術提供了更為有力的武器；圍手術期綜合治療模式的提出，則為胰腺癌根治術提供了更多的選擇。然而胰腺癌外科治療仍有許多進步空間。以胰十二指腸切除術為例，唯一的動脈周圍切緣——鉤突切緣的陽性率最高，可達15%~45%，占所有切緣陽性患者的46%~88%，其對患者整體生存預后的影響巨大［6］。而從術后局部復發(fā)模式來看，動脈周圍是腫瘤局部復發(fā)的高危區(qū)域，動脈周圍及區(qū)域淋巴結復發(fā)在總體局部復發(fā)中的占比為51%［7］。因此，針對腫瘤動脈累及的外科技術對策是現(xiàn)代胰腺外科當下的熱點和焦點問題，筆者歸納胰腺癌動脈累及外科治療領域最新進展，總結中國和日本2家大型胰腺癌治療中心的動脈周圍清掃經驗。一、胰腺癌的神經侵犯和動脈累及胰腺癌神經侵犯被認為是除淋巴結轉移、血行轉移或直接侵犯周圍組織以外的第4種腫瘤擴散途徑。神經增生和腫瘤神經侵犯被認為是胰腺癌微環(huán)境的顯著特征，系統(tǒng)性病理學回顧性研究結果顯示：100%的胰腺癌患者存在腫瘤神經侵犯，遠高于其他消化道惡性腫瘤。并且，消化道惡性腫瘤中，胰腺癌腫瘤細胞對神經組織的侵襲性排名第一［8］。顯微鏡下胰腺癌神經侵犯可分為3個等級：（1）神經外膜侵犯。腫瘤細胞直接接觸神經外膜，但未穿透神經束膜。（2）神經束膜侵犯。腫瘤細胞位于神經束膜內。（3）神經內膜侵犯。腫瘤細胞侵入神經內膜。胰腺周圍的胰外神經組織主要包括胰頭神經Ⅰ/Ⅱ叢、腸系膜上動脈（superiormesentericartery，SMA）神經叢、肝總動脈神經叢、肝十二指腸韌帶神經叢、脾神經叢和腹腔干神經叢［9］。這些神經組織的構成，從結構、遞質和功能而言均多種多樣，相互形成拓撲構象和功能鏈接都十分復雜的神經網絡，以蔓狀分布的方式包繞胰腺周圍動脈。胰內、外分布的神經纖維呈連續(xù)性，胰外神經侵犯與胰內神經侵犯是一個連續(xù)的病理學事件，多由腫瘤細胞沿神經纖維自腫瘤內向外周組織蔓延而形成［10］。胰腺癌的胰外神經侵犯與胰內神經侵犯高度相關，發(fā)生胰內神經侵犯的患者中，有2/3的患者存在大血管周圍的胰外神經侵犯，并且與腫瘤靜脈侵犯以及手術切緣陽性密切相關［11］。本中心針對胰腺癌動脈周圍組織進行深入病理學研究，結果發(fā)現(xiàn)：在胰腺癌累及動脈的周圍，大量纖維結締組織中散在分布著單純腫瘤病灶和腫瘤神經侵犯病灶，這2種情況均是導致動脈切緣陽性的重要原因［12］。二、胰腺癌動脈周圍清掃技術（一）癌研有明醫(yī)院肝膽胰外科經驗1.患者選擇：局部晚期胰腺癌患者經誘導治療后，滿足以下4條標準，建議手術探查。（1）腫瘤體積縮小。（2）腫瘤標志物CA199水平恢復正常水平。（3）患者改良格拉斯哥預后評分為0分。（4）化療時間≥6個月［13-14］。2.術前準備：可采用新輔助化療或轉化治療聯(lián)合放療的術前治療方案，以盡可能實現(xiàn)腫瘤局部降期。目前在日本，對于解剖學標準可切除胰腺癌，提倡采用吉西他濱+S-1的方案進行新輔助治療，這是基于1項日本全國多中心RCT的結果［15］。而對于解剖學或生物學標準交界可切除胰腺癌，提倡采用吉西他濱+白蛋白紫杉醇方案或改良FOLFIRINOX方案進行≥4個月的新輔助治療，以觀察腫瘤治療后的反應［16］。針對局部晚期不可切除胰腺癌，則提倡采用吉西他濱+白蛋白紫杉醇方案或改良FOLFIRINOX方案進行誘導治療后，再根據上述4條患者選擇標準尋求轉化手術機會。對于極限局部晚期胰腺癌，如腫瘤360°包繞SMA，提倡在系統(tǒng)化療有效前提下，再給予患者一定時間的放療［17］。3.技術要點：以開腹胰頭癌根治術為例，可將動脈周圍清掃分為3個層次。第1層次清掃無需行淋巴結和神經清掃，不屬于腫瘤根治切除技術，不在此討論。第2層次清掃目的在于實現(xiàn)胰腺系膜的整塊切除，包括動脈優(yōu)先入路（癌研有明醫(yī)院稱之為centralvascularligation）策略，術中早期于根部結扎離斷SMA發(fā)至鉤突部的各動脈分支［1819］。術中需系統(tǒng)清掃胰腺系膜及淋巴結，但保留SMA神經叢，具體清掃范圍包括胰十二指腸前后淋巴結（No.17a/b、No.13a/b），肝十二指腸韌帶淋巴結（No.12a/b/c/p），SMA淋巴結（No.14p/d），幽門區(qū)淋巴結（No.5、6）以及肝總動脈周圍淋巴結（No.8a/p）。第2層次清掃適用于腫瘤距離SMA較遠，或患者全身狀況（年齡、營養(yǎng)狀況、體力評分）較差，無法耐受更大范圍清掃的患者。第3層次清掃則是在第2層次清掃基礎上，進一步整塊切除半周SMA神經叢，以減少因腫瘤神經侵犯所導致的陽性切緣可能性，因此，適用于疑似累及胰腺系膜但尚未侵犯SMA的患者。對于侵犯SMA<180°的交界可切除胰腺癌，SMA神經叢的切除則通常需>180°以保證切緣陰性，可稱之為擴大第3層次清掃。與第3層次清掃比較，擴大第3層次清掃對于動脈的清掃深度并未增加，而是環(huán)周范圍的擴大。對于侵犯SMA全周的胰腺癌，可行動脈全周第3層次清掃，以達到根治效果，但需考慮術后頑固性腹瀉的風險。在行SMA第2層次清掃時，應充分結合右側和左側清掃，根據開腹和微創(chuàng)手術的不同特點，選擇不同的動脈入路途徑。開腹手術選擇結腸上區(qū)前方入路先行解剖動脈右側，而機器人手術則宜選擇結腸下區(qū)左側入路優(yōu)先解剖動脈左側。開腹手術中先行擴大Kocher切口，從右側顯露SMA根部并予以懸吊。于胰腺頸部下方解剖并離斷腸系膜上靜脈主干分支，懸吊腸系膜上靜脈主干并向右側牽拉，以獲得SMA右側良好顯露和操作空間。通過向頭側牽拉胰腺下緣顯露其遠端SMA主干，并精準牽拉SMA神經叢或動脈外膜，向左順時針旋轉SMA主干，可獲得SMA右側及后方的良好顯露，進而可安全地自右側離斷胰十二指腸下動脈等動脈分支。當從右側分離至SMA的5點鐘方向時，需轉至動脈左側繼續(xù)進行分離，此時需根據血管離斷情況，確定空腸及系膜離斷范圍。第2層次清掃時，無論在動脈右側還是左側，空腸靜脈干都是重要的解剖標志，其標志著SMA神經叢表面，術中可引導SMA后方完成左右側清掃平面的匯合。當完成SMA與胰腺和腫瘤之間的完全分離，達到左腎靜脈上方水平時，標志動脈優(yōu)先入路成功，可繼續(xù)向前推進手術進程。第3層次清掃的目的在于盡可能擴大腫瘤與切緣之間的安全距離，其主要步驟與上述基本一致，解剖層次比第2層次清掃更深，從動脈前方由遠及近打開血管周圍纖維結締組織及SMA神經叢，直至動脈外膜表面，并沿此解剖平面片狀剝除SMA右側5點至11點鐘方向神經叢及結締組織，應盡量保留動脈左側神經叢。分離時，使用電刀分離動脈周圍神經及纖維組織，貼近動脈外膜進行操作時，則使用剪刀進行“冷分離”。在逐支分離SMA分支過程中，通過血管吊帶懸吊分支近遠端動脈主干，以確保出現(xiàn)意外時能夠實現(xiàn)近遠端控制。若腫瘤組織距離分支根部較遠，分支根部留有足夠空間，可采用結扎后離斷的方法，而在腫瘤貼近動脈的位置，動脈分支根部往往無法保證足夠的安全距離，則可使用哈巴狗鉗控制動脈主干近端和遠端后，剪刀于分支根部銳性離斷后，采用血管縫線關閉主干側壁分支開口。4.術后腹瀉控制：通過每天排便次數(shù)及糞便性狀評估術后腹瀉癥狀。若患者每天發(fā)生>5次的水樣瀉，且沒有細菌性腸炎的相關證據，首先給予非阿片類止瀉藥物（鞣酸蛋白3~6g/d，天然鋁硅酸鹽3~6g/d）。若癥狀無法緩解，則升級使用阿片類止瀉劑（阿片酊），治療起始劑量為每餐前0.3mg，并根據癥狀調整劑量，以≤3次/d的固體便或軟便為治療目的［20］?；颊叱鲈汉?，應根據腹瀉癥狀的好轉情況，給予降階梯治療或停藥［21］。難治性腹瀉定義為阿片類藥物無法控制，或影響術后化療的腹瀉。（二）江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）胰腺中心經驗苗毅教授首次提出胰腺癌動脈剝除的技術理念，該技術理念提倡緊貼大動脈彈力層，系統(tǒng)性清掃富含神經、淋巴結動脈外鞘及侵犯動脈外鞘的腫瘤組織［12，22-23］。1.患者選擇：推薦選擇腫瘤累及動脈，或腫瘤鄰近動脈（距離<1cm）的胰腺癌患者開展動脈鞘剝除；其他壺腹周圍癌的患者若無動脈侵犯情況，通常僅需行淋巴結清掃即可。動脈形態(tài)對于動脈鞘剝除可行性判斷至關重要，長距離侵犯、動脈扭曲變形、內腔狹窄通常預示著無法開展動脈鞘剝除。約翰霍普金斯醫(yī)院團隊提出的“暈輪征（halosign）”和“線征（stringsign）”對于預測動脈鞘剝除可行性具有重要的借鑒作用［23］。合并肝動脈、SMA等侵犯的胰腺癌屬于交界可切除或不可切除胰腺癌，均推薦開展新輔助或轉化治療。2.術前準備：（1）患者術前應當完善薄層增強CT檢查的掃描，以判斷動脈解剖、規(guī)劃手術入路、識別技術難點。通過仔細閱讀CT檢查結果，通常無需額外進行動脈三維重建，即可進行精準判斷。（2）通過肝臟增強MRI檢查排除腫瘤肝轉移。（3）若患者存在MRI檢查禁忌證，PET/CT檢查則成為選擇。（4）開展多學科討論［24］。3.技術要點［25］：采用超聲刀和手術剪分離相結合的方法進行動脈鞘剝除。超聲刀使用過程中，應當注意避免對動脈壁的熱損傷，這要求時刻保持刀頭工作端遠離動脈側，部分超聲刀長期激發(fā)后即使是非工作端也會產生高溫，此時應注意切勿將非工作端側長時間緊貼于動脈表面。超聲刀盡量避免進行大口咬合組織操作，以減少術中誤損傷風險。使用手術剪進行鈍性和銳性結合分離是便捷、安全的操作方式，能夠即刻顯示血管損傷以便于術中妥善處理，但對于操作者要求高，需對解剖層次有更好的把握。一般進行動脈鞘剝除時，特別是在貼近外彈力層解剖時，可以利用血管鉗插入外膜與外彈力層之間的潛在間隙，以電刀或剪刀進行分離。確定分離層面是實施動脈鞘剝除技術的重點和難點，特別是對于經過術前系統(tǒng)抗腫瘤治療的患者，通常情況下難以分辨其動脈周圍的纖維化組織和腫瘤組織的邊界［26］。筆者推薦：（1）術前精準分析并判斷腹腔干和SMA系統(tǒng)的動脈分支走行和變異是關鍵，要做到對每一根需要處理動脈分支的發(fā)出部位、走行情況和可能變異了然于心。（2）從動脈受腫瘤侵犯的遠端或近端正常部位開始進行動脈鞘剝除，這些部位的動脈沒有受到腫瘤侵犯，動脈解剖層次更為清晰，往往能夠找到正確的動脈解剖平面。沿這一平面向腫瘤侵犯部位進行解剖，可起到很好的引導作用?？捎蓜用}外周向動脈外彈力層進行逐層分離。外彈力層表面往往存在相對疏松的解剖間隙，即便是對于經術前治療的患者，尋找該解剖層次也相對容易。動脈鞘剝除時，最容易發(fā)生出血的部位是動脈分支處，一旦出血則難以控制，因而推薦首先充分游離動脈主干，遇到分支時，先游離分支起始處上、下游主干，然后再離斷分支，若殘端過短，則要用血管縫線仔細縫扎。（5）術中一旦發(fā)生外彈力層損傷導致動脈內膜膨出，可嘗試行動脈修補術，縫合破損之動脈中膜（外彈力層），需注意避免動脈狹窄。在此基礎上，可選擇術中或術后立即行受損動脈腔內覆膜支架置入，受損動脈外包裹牛心包等人工血管材料也可降低出血的發(fā)生率。若受累動脈無法修復或術中置入支架失敗，則需果斷行動脈切除和重建術。三、目前存在的問題及未來的發(fā)展方向當前胰腺癌外科治療面臨患者選擇不夠精準，早期診斷困難，轉化治療后手術要求高，新輔助治療效果不盡理想等問題。近年來新興生物標志物的開發(fā)利用（如游離DNA等），以及胰腺癌分子分型的探索，有望于術前確認系統(tǒng)轉移高風險的患者，為指導精準手術提供新機會［27］。此外，新型分子靶向治療（KRAS抑制劑等），以及免疫治療等藥物的更新和臨床應用，給圍手術期的抗腫瘤綜合治療帶來新的選擇，并可能徹底改變當前胰腺癌的治療策略。隨著微創(chuàng)技術越來越多應用于胰腺外科，已有多個胰腺中心（包括日本癌研有明醫(yī)院）探索微創(chuàng)技術條件下的動脈周圍清掃技術，并初步證明其安全性和可行性。微創(chuàng)手術具有其獨特的技術特點，應充分發(fā)揮其優(yōu)勢，設計合適的動脈周圍清掃技術路徑［28］。并在“設計、開發(fā)、探索、評價和長期隨訪（IDEAL）”框架下有序開展臨床研究，進一步推動外科技術規(guī)范創(chuàng)新。如何控制術后失去