202X演講人2025-12-11合并腎臟損傷患者的抗病毒方案調(diào)整合并腎臟損傷患者的抗病毒方案調(diào)整壹腎臟損傷與抗病毒治療的相互影響機制貳腎臟損傷的評估與分級：方案調(diào)整的基礎(chǔ)叁抗病毒藥物在腎臟損傷患者中的選擇原則肆常見病毒感染的抗病毒方案調(diào)整策略伍特殊人群的方案考量陸目錄治療過程中的監(jiān)測與隨訪柒01PARTONE合并腎臟損傷患者的抗病毒方案調(diào)整合并腎臟損傷患者的抗病毒方案調(diào)整引言在臨床實踐中，合并腎臟損傷的抗病毒治療始終是具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。腎臟作為藥物代謝與排泄的重要器官，其功能狀態(tài)直接影響抗病毒藥物的藥代動力學(xué)特征；同時，抗病毒藥物本身可能通過直接腎毒性、免疫介導(dǎo)損傷或晶體沉積等機制加重腎臟負擔。如何在確保病毒學(xué)抑制的同時規(guī)避腎臟風險，成為臨床決策的核心矛盾。作為長期深耕于感染性疾病與腎臟病交叉領(lǐng)域的臨床工作者，我深刻體會到：此類患者的方案調(diào)整絕非簡單的“減量”或“換藥”，而是基于腎功能精準評估、藥物特性全面把握、患者個體特征綜合考量的系統(tǒng)工程。本文將從腎臟損傷與抗病毒治療的相互作用出發(fā)，系統(tǒng)闡述方案調(diào)整的循證依據(jù)與臨床實踐策略，以期為同行提供兼具理論深度與實踐價值的參考。02PARTONE腎臟損傷與抗病毒治療的相互影響機制腎臟損傷與抗病毒治療的相互影響機制腎臟損傷與抗病毒治療之間存在著復(fù)雜的雙向作用機制。一方面，腎臟功能減退會改變藥物的吸收、分布、代謝與排泄過程，增加藥物蓄積風險；另一方面，抗病毒藥物可能通過多種途徑誘發(fā)或加重腎臟損傷，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。深入理解這些機制，是制定合理調(diào)整方案的前提。腎臟損傷對抗病毒藥物藥代動力學(xué)（PK）的影響腎臟在藥物排泄中扮演核心角色，尤其對于主要經(jīng)腎排泄的藥物，腎功能減退會顯著延長其半衰期、升高血藥濃度，進而增加不良反應(yīng)風險。具體表現(xiàn)為：腎臟損傷對抗病毒藥物藥代動力學(xué)（PK）的影響藥物排泄減少與蓄積風險抗病毒藥物中，核苷（酸）類似物（NAs）如恩替卡韋、阿德福韋酯、替諾福韋酯（TDF）等，主要通過腎小球濾過和腎小管分泌排泄。當腎小球濾過率（eGFR）下降時，這些藥物的清除率降低，穩(wěn)態(tài)血藥濃度升高。例如，TDF在腎功能不全患者中蓄積后，可顯著增加腎小管毒性風險；阿德福韋酯在eGFR<50ml/min時，其清除率下降約50%，若不及時調(diào)整劑量，發(fā)生Fanconi綜合征（腎小管功能不全）的風險可升高3-5倍。腎臟損傷對抗病毒藥物藥代動力學(xué)（PK）的影響藥物分布與蛋白結(jié)合率改變腎功能不全患者常存在低蛋白血癥，可能導(dǎo)致與血漿蛋白結(jié)合率高的抗病毒藥物游離濃度升高。例如，蛋白酶抑制劑（PIs）如洛匹那韋/利托那韋，血漿蛋白結(jié)合率>99%，當白蛋白<30g/L時，游離藥物濃度可增加20%-30%，進而可能增強肝毒性或腎毒性。腎臟損傷對抗病毒藥物藥代動力學(xué)（PK）的影響代謝產(chǎn)物蓄積部分抗病毒藥物需經(jīng)腎臟代謝為活性或毒性產(chǎn)物。例如，恩替卡韋在腎功能不全患者中代謝產(chǎn)物無明顯蓄積，但其原型藥物排泄減少仍需調(diào)整劑量；而更昔洛韋的代謝產(chǎn)物9-羰基更昔洛韋具有腎毒性，eGFR<30ml/min時，該產(chǎn)物蓄積風險顯著增加，易引發(fā)急性腎損傷（AKI）?？共《舅幬飳δI臟的潛在損傷機制抗病毒藥物誘發(fā)腎臟損傷的機制多樣，需結(jié)合藥物類別與患者個體特征綜合判斷：抗病毒藥物對腎臟的潛在損傷機制直接腎小管毒性以TDF和阿德福韋酯為代表，其通過抑制線粒體DNA聚合酶，導(dǎo)致腎小管上皮細胞能量代謝障礙、細胞凋亡。臨床表現(xiàn)為尿糖陽性、低磷血癥、尿酸排泄增加等Fanconi綜合征表現(xiàn)，嚴重者可進展為急性腎小管壞死。研究顯示，TDF相關(guān)的腎損傷發(fā)生率約為1%-3%，但合并基礎(chǔ)腎病、高齡、聯(lián)用腎毒性藥物時，風險可升至5%以上?？共《舅幬飳δI臟的潛在損傷機制免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球損傷干擾素（IFN）在治療HCV或HBV時，可能通過激活免疫系統(tǒng)形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于腎小球，引發(fā)膜性腎病或狼瘡樣腎炎。例如，IFN-α相關(guān)的腎炎發(fā)生率約為0.5%-2%，多在治療3-6個月出現(xiàn)，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，部分患者可伴血清補體下降?？共《舅幬飳δI臟的潛在損傷機制晶體性腎病更昔洛韋、阿昔洛韋等藥物在尿液中溶解度較低，當尿液pH<5.5或藥物濃度過高時，易形成結(jié)晶堵塞腎小管，引發(fā)AKI。一項回顧性研究顯示，大劑量阿昔洛韋（>10mg/kg）治療的艾滋病患者中，AKI發(fā)生率高達12%，其中30%與晶體腎病相關(guān)。抗病毒藥物對腎臟的潛在損傷機制間質(zhì)性腎炎奈韋拉平、利巴韋林等藥物可能通過遲發(fā)性過敏反應(yīng)引發(fā)急性間質(zhì)性腎炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多及腎功能急劇惡化，腎活檢可見腎間質(zhì)水腫、嗜酸性粒細胞浸潤。合并腎臟損傷患者的臨床挑戰(zhàn)此類患者的抗病毒治療需在多重矛盾中尋找平衡：-療效與安全的平衡：過度強調(diào)病毒學(xué)抑制可能導(dǎo)致藥物蓄積與腎損傷，而過度保守用藥則可能引發(fā)病毒耐藥或疾病進展。-多藥相互作用的復(fù)雜性：合并腎臟損傷患者常需聯(lián)用降壓藥（如ACEI/ARB）、降糖藥、抗凝藥等，藥物相互作用可能進一步影響抗病毒藥物的血藥濃度或腎臟安全性。-動態(tài)變化的腎功能：AKI患者腎功能可能短期波動，而慢性腎臟?。–KD）患者則呈進行性下降，需定期評估并動態(tài)調(diào)整方案。03PARTONE腎臟損傷的評估與分級：方案調(diào)整的基礎(chǔ)腎臟損傷的評估與分級：方案調(diào)整的基礎(chǔ)準確評估腎功能狀態(tài)是抗病毒方案調(diào)整的“第一關(guān)口”。單一的血清肌酐（Scr）或尿素氮（BUN）無法全面反映腎功能，需結(jié)合多維度指標進行綜合判斷，并依據(jù)權(quán)威指南進行分級，為藥物選擇與劑量調(diào)整提供依據(jù)。腎功能評估的核心指標腎小球濾過率（eGFR）eGFR是目前評估腎功能最敏感的指標，可通過CKD-EPI或MDRD公式計算，后者更適用于eGFR<60ml/min的患者。需要注意的是，Scr受年齡、性別、肌肉量、飲食等因素影響，例如老年患者、營養(yǎng)不良者Scr可能“正?！钡珜嶋HeGFR下降；而運動員或肌肉發(fā)達者Scr升高可能并不代表腎功能異常。腎功能評估的核心指標肌酐清除率（CrCl）CrCl通過24小時尿肌酐計算，是評估腎功能的“金標準”，尤其適用于eGFR與臨床不符的患者。但24小時尿收集存在誤差（如尿量不準、收集不全），臨床中常采用Cockcroft-Gault公式估算CrCl，其公式為：CrCl（ml/min）=[（140-年齡）×體重（kg）]/[72×Scr（mg/dl）]×（女性×0.85）。腎功能評估的核心指標尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）UACR是早期腎損傷的敏感指標，正常值<30mg/g，30-300mg/g為微量白蛋白尿（提示早期糖尿病腎病或高血壓腎損害），>300mg/g為顯性蛋白尿。對于抗病毒治療患者，基線UACR升高提示腎臟基礎(chǔ)病變，需密切監(jiān)測藥物腎毒性。腎功能評估的核心指標腎小管功能指標包括尿β2微球蛋白（<0.3mg/L）、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG，<18.5U/L）、尿糖（陰性）等，早期提示腎小管損傷。例如，TDF治療3-6個月后，若尿β2微球蛋白升高，需警惕腎小管毒性。腎臟損傷的分級標準依據(jù)KDIGO（腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后）指南，CKD分期基于eGFR和UACR，具體如下：1-G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m2，UACR正常（<30mg/g）；2-G2期：eGFR60-89ml/min/1.73m2，UACR正?；蛏?；3-G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m2；4-G3b期：eGFR30-44ml/min/1.73m2；5-G4期：eGFR15-29ml/min/1.73m2；6-G5期：eGFR<15ml/min/1.73m2（尿毒癥期）。7對于AKI患者，依據(jù)KDIGOAKI分級標準：8腎臟損傷的分級標準-1期：Scr升高≥26.5μmol/L或較基線升高>1.5-1.9倍；01-2期：Scr升高較基線>2.0-2.9倍；02-3期：Scr升高較基線>3倍或≥353.6μmol/L或需腎臟替代治療。03腎功能評估的注意事項11.動態(tài)監(jiān)測：對于CKD患者，每3-6個月復(fù)查eGFR和UACR；對于AKI患者，需每日監(jiān)測Scr直至穩(wěn)定，避免因單次腎功能波動導(dǎo)致方案過度調(diào)整。22.排除干擾因素：Scr升高需排除急性腎前性因素（如脫水、心力衰竭）、腎后性因素（如尿路梗阻）等，明確為腎實質(zhì)性損傷后再調(diào)整方案。33.合并用藥評估：避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、氨基糖苷類等腎毒性藥物，若必須使用，需短期、低劑量并密切監(jiān)測腎功能。04PARTONE抗病毒藥物在腎臟損傷患者中的選擇原則抗病毒藥物在腎臟損傷患者中的選擇原則抗病毒藥物的選擇需兼顧“抗病毒療效”與“腎臟安全性”，遵循“優(yōu)先低腎毒性、避免蓄積風險、個體化劑量”三大原則。以下按藥物類別具體闡述選擇策略：核苷（酸）類似物（NAs）：重點關(guān)注排泄途徑與腎毒性NAs是HBV、HIV治療的一線藥物，但其腎臟毒性差異顯著，需根據(jù)腎功能分期調(diào)整劑量：核苷（酸）類似物（NAs）：重點關(guān)注排泄途徑與腎毒性恩替卡韋-代謝特點：90%經(jīng)腎排泄，10%經(jīng)膽道排泄。1-調(diào)整策略：2-eGFR≥50ml/min：無需調(diào)整，0.5mg/日；3-eGFR30-49ml/min：0.25mg/日；4-eGFR15-29ml/min：0.15mg/日（需分裝）；5-eGFR<15ml/min或透析患者：0.05mg/日（血液透析后或腹膜透析時服用）。6-注意事項：恩替卡韋經(jīng)腎小管分泌，與丙磺舒聯(lián)用可能升高其血藥濃度，需監(jiān)測肝腎功能。7核苷（酸）類似物（NAs）：重點關(guān)注排泄途徑與腎毒性替諾福韋酯（TDF）-代謝特點：原藥經(jīng)腎小球濾過和腎小管主動分泌，腎毒性主要表現(xiàn)為近端腎小管損傷（Fanconi綜合征、骨密度下降）。-調(diào)整策略：eGFR<50ml/min時需減量或換藥，具體：-eGFR30-49ml/min：300mg，隔日1次；-eGFR15-29ml/min：300mg，每周3次；-eGFR<15ml/min或透析患者：不推薦使用（TAF替代）。-替代方案：替諾福韋艾拉酚胺（TAF）為TDF的前藥，血漿濃度低，腎臟暴露量僅TDF的1%，eGFR≥15ml/min時無需調(diào)整劑量（25mg/日），eGFR15-29ml/min時慎用（需監(jiān)測腎功能）。核苷（酸）類似物（NAs）：重點關(guān)注排泄途徑與腎毒性丙酚替諾福韋（TAF）-代謝特點：肝腎雙途徑代謝，腎臟暴露量極低，安全性優(yōu)于TDF。-調(diào)整策略：-HBV感染：eGFR≥15ml/min時25mg/日，無需調(diào)整；eGFR15-29ml/min時建議監(jiān)測eGFR和UACR；-HIV感染：eGFR≥30ml/min時25mg/日，eGFR15-29ml/min時需謹慎（數(shù)據(jù)有限，建議多學(xué)科討論）。核苷（酸）類似物（NAs）：重點關(guān)注排泄途徑與腎毒性阿德福韋酯-代謝特點：10%經(jīng)腎排泄，腎毒性風險高于TDF（尤其長期使用）。-調(diào)整策略：eGFR≥50ml/min時10mg/日，eGFR30-49ml/min時減至5mg/隔日，eGFR<30ml/min時禁用。核苷（酸）類似物（NAs）：重點關(guān)注排泄途徑與腎毒性拉米夫定（LAM）-代謝特點：70%經(jīng)腎排泄，腎毒性低，但耐藥率高。-調(diào)整策略：eGFR≥30ml/min時100mg/日，eGFR15-29ml/min時50mg/日，eGFR<15ml/min時30mg/日。蛋白酶抑制劑（PIs）：關(guān)注藥物相互作用與代謝產(chǎn)物PIs主要通過肝細胞色素P450酶代謝，部分藥物需利托那韋或考比司坦作為“藥代增強劑”，可能影響腎功能：蛋白酶抑制劑（PIs）：關(guān)注藥物相互作用與代謝產(chǎn)物洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）-代謝特點：經(jīng)CYP3A4代謝，藥代增強劑利托那韋抑制腎小管有機陰離子轉(zhuǎn)運體（OAT），可能升高其他經(jīng)OAT排泄藥物（如甲氨蝶呤）的血藥濃度。-調(diào)整策略：eGFR≥50ml/min時400mg/100mg，2次/日；eGFR30-49ml/min時200mg/50mg，2次/日；eGFR<30ml/min時禁用（代謝產(chǎn)物蓄積風險）。2.達蘆那韋/利托那韋（DRV/r）-代謝特點：經(jīng)CYP3A4代謝，腎毒性風險低，但需避免與TDF聯(lián)用（增加腎損傷風險）。-調(diào)整策略：eGFR≥50ml/min時600mg/100mg，1次/日；eGFR30-49ml/min時600mg/100mg，1次/日（無需調(diào)整）；eGFR<30ml/min時慎用。蛋白酶抑制劑（PIs）：關(guān)注藥物相互作用與代謝產(chǎn)物比克恩丙替（BIC/FTC/TAF）-代謝特點：BIC經(jīng)CYP3A4和UGT1A1代謝，F(xiàn)TC和TAF腎臟安全性高，是目前HIV合并CKD患者的優(yōu)選方案。-調(diào)整策略：eGFR≥30ml/min時50mg/200mg/25mg，1次/日；eGFR15-29ml/min時50mg/200mg/25mg，1次/日（數(shù)據(jù)有限，建議監(jiān)測）；eGFR<15ml/min時不推薦。（三）整合酶抑制劑（INSTIs）：整體安全性高，但需關(guān)注特殊人群INSTIs如多替拉韋（DTG）、拉替拉韋（RAL）等，主要通過肝腎代謝，腎臟毒性極低，是目前抗病毒治療的熱點選擇：蛋白酶抑制劑（PIs）：關(guān)注藥物相互作用與代謝產(chǎn)物多替拉韋（DTG）-代謝特點：經(jīng)UGT1A1代謝，原型藥物經(jīng)腎排泄<10%，腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。-調(diào)整策略：eGFR≥15ml/min時50mg，1次/日；eGFR<15ml/min或透析患者50mg，1次/日（無需調(diào)整）。蛋白酶抑制劑（PIs）：關(guān)注藥物相互作用與代謝產(chǎn)物拉替拉韋（RAL）-代謝特點：UGT1A1代謝，原型藥物經(jīng)腎排泄約70%，但腎毒性罕見。-調(diào)整策略：eGFR≥50ml/min時400mg，1次/日；eGFR30-49ml/min時400mg，1次/日；eGFR15-29ml/min時300mg，1次/日；eGFR<15ml/min時200mg，1次/日。（四）非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）：部分藥物需調(diào)整劑量NNRTIs主要經(jīng)肝代謝，但依非韋倫（EFV）和奈韋拉平（NVP）在腎功能不全時可能因代謝產(chǎn)物蓄積引發(fā)神經(jīng)毒性或肝毒性：蛋白酶抑制劑（PIs）：關(guān)注藥物相互作用與代謝產(chǎn)物依非韋倫（EFV）-代謝特點：經(jīng)CYP2B6代謝，活性代謝產(chǎn)物8-OH-EFV經(jīng)腎排泄。-調(diào)整策略：eGFR≥30ml/min時600mg，1次/日；eGFR<30ml/min時400mg，1次/日（避免神經(jīng)毒性）。蛋白酶抑制劑（PIs）：關(guān)注藥物相互作用與代謝產(chǎn)物利匹韋林（RPV）-代謝特點：經(jīng)CYP3A4代謝，原型藥物經(jīng)腎排泄<1%，腎功能不全時無需調(diào)整。-調(diào)整策略：eGFR≥50ml/min時25mg，1次/日；eGFR<50ml/min時25mg，1次/日（安全）。直接抗病毒藥物（DAA）：HCV治療的腎臟友好選擇HCV合并CKD患者的DAA選擇需基于基因型、腎功能分期與藥物相互作用：直接抗病毒藥物（DAA）：HCV治療的腎臟友好選擇格卡瑞韋/匹布他韋（GLE/PIB）-代謝特點：GLE經(jīng)CYP3A4和UGT1A1代謝，PIB經(jīng)CYP3A4代謝，腎臟暴露量低，eGFR≥15ml/min時無需調(diào)整。-調(diào)整策略：eGFR15-29ml/min時GLE/PIB300mg/120mg，1次/日（需監(jiān)測）；eGFR<15ml/min時不推薦。直接抗病毒藥物（DAA）：HCV治療的腎臟友好選擇索磷布韋（SOF）-代謝特點：經(jīng)肝代謝，原型藥物經(jīng)腎排泄<80%，但需聯(lián)用利巴韋林（RBV）時需注意RBV的腎毒性。-調(diào)整策略：eGFR≥30ml/min時400mg，1次/日；eGFR15-29ml/min時200mg，1次/日；eGFR<15ml/min時禁用（需聯(lián)用RBV時更謹慎）。3.艾爾巴韋/格拉瑞韋（EBR/GZR）-代謝特點：EBR經(jīng)UGT1A1代謝，GZR經(jīng)CYP3A4代謝，eGFR≥30ml/min時無需調(diào)整。-調(diào)整策略：eGFR<30ml/min時不推薦（數(shù)據(jù)有限）。05PARTONE常見病毒感染的抗病毒方案調(diào)整策略常見病毒感染的抗病毒方案調(diào)整策略不同病毒感染的致病機制、藥物譜系及腎臟損傷特征各異，需制定差異化的調(diào)整方案。以下針對HBV、HIV、HCV合并腎臟損傷患者的方案選擇進行詳細闡述：HBV相關(guān)腎病的抗病毒方案調(diào)整HBV相關(guān)腎病主要包括乙肝病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）和HBV合并CKD，抗病毒治療是核心，需優(yōu)先選擇強效低耐藥、腎安全性好的藥物：HBV相關(guān)腎病的抗病毒方案調(diào)整HBV-GN（以膜性腎病為主）1-一線方案：TAF或恩替卡韋（eGFR≥50ml/min時優(yōu)先TAF，eGFR30-49ml/min時選TAF25mg/日或恩替卡韋0.25mg/日）。2-目標：HBVDNA<20IU/ml，尿蛋白較基線減少≥50%，腎功能穩(wěn)定（eGFR波動<10%）。3-監(jiān)測：治療3個月、6個月檢測HBVDNA和eGFR，之后每6個月1次；尿蛋白每3個月1次，直至緩解。HBV相關(guān)腎病的抗病毒方案調(diào)整HBV合并CKD（非腎病綜合征）-eGFR≥30ml/min：TAF25mg/日或恩替卡韋0.5mg/日（優(yōu)先TAF，避免TDF腎毒性）；-eGFR15-29ml/min：TAF25mg/日（需監(jiān)測eGFR和UACR）或恩替卡韋0.15mg/日；-eGFR<15ml/min或透析：TAF25mg/日（血液透析患者可在透析后服用）或恩替卡韋0.05mg/日。3.特殊情況：-AKI合并HBV：若AKI由HBV活動引起（如HBV相關(guān)性急性小管間質(zhì)性腎炎），需立即啟動強效抗病毒治療（TAF或恩替卡韋），同時避免使用腎毒性藥物；-腎移植后HBV復(fù)發(fā)：優(yōu)先選擇TAF（不影響免疫抑制劑代謝），避免干擾素（增加排斥反應(yīng)風險）。HIV合并腎臟損傷的抗病毒方案調(diào)整HIV相關(guān)腎損傷包括HIV相關(guān)性腎?。℉IVAN）、藥物性腎損傷及合并CKD，抗病毒治療需兼顧“病毒學(xué)抑制”與“腎臟保護”，優(yōu)先選擇INSTIs或PIs：1.HIVAN（eGFR<60ml/min，尿蛋白>500mg/日）-一線方案：比克恩丙替（BIC/FTC/TAF，eGFR≥30ml/min）或多替拉韋+阿巴卡韋（ABC，eGFR≥15ml且無HLA-B5701陽性）。-避免藥物：TDF（腎毒性）、EFV（神經(jīng)毒性影響腎功能監(jiān)測）。-目標：HIVRNA<50copies/ml，eGFR穩(wěn)定或上升，尿蛋白減少≥30%。HIV合并腎臟損傷的抗病毒方案調(diào)整HIV合并CKD（非HIVAN）-eGFR≥30ml/min：BIC/FTC/TAF50mg/200mg/25mg，1次/日（首選，無需調(diào)整）；01-eGFR15-29ml/min：多替拉韋50mg+拉米夫定200mg，1次/日（避免ABC和TDF）；02-eGFR<15ml/min或透析：多替拉韋50mg+拉米夫定200mg，1次/日（透析后服用）或DTG50mg+3TC200mg，1次/日。03HIV合并腎臟損傷的抗病毒方案調(diào)整腎移植后HIV感染者-原則：避免與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）相互作用的藥物（如LPV/r），優(yōu)先選擇INSTIs（DTG或BIC）；-方案：DTG50mg+FTC200mg，1次/日（需監(jiān)測CNI濃度，避免DTG升高CNI血藥濃度）。HCV合并腎臟損傷的抗病毒方案調(diào)整HCV合并CKD患者抗病毒治療以DAA為主，需根據(jù)基因型、腎功能分期和藥物相互作用選擇方案，避免使用RBV（加重貧血和腎損傷）：HCV合并腎臟損傷的抗病毒方案調(diào)整基因1型或4型1-eGFR≥30ml/min：格卡瑞韋/匹布他韋（GLE/PIB）300mg/120mg，1次/日；2-eGFR15-29ml/min：GLE/PIB300mg/120mg，1次/日（需監(jiān)測eGFR）；3-eGFR<15ml/min或透析：索磷布韋/維帕他韋（SOF/VEL）400mg/100mg，1次/日（VEL不經(jīng)腎排泄，安全性高）。HCV合并腎臟損傷的抗病毒方案調(diào)整基因2型-eGFR≥30ml/min：SOF/VEL400mg/100mg，1次/日；-eGFR<30ml/min：SOF/VEL400mg/100mg，1次/日（無需調(diào)整）。HCV合并腎臟損傷的抗病毒方案調(diào)整基因3型-eGFR≥30ml/min：SOF/VEL400mg/100mg+格拉瑞韋300mg，1次/日；-eGFR15-29ml/min：SOF/VEL400mg/100mg+GLE300mg，1次/日（需監(jiān)測）；-eGFR<15ml/min：SOF/VEL400mg/100mg+PEG-IFNα+RBV（慎用，需密切監(jiān)測）。4.特殊情況：-透析患者：優(yōu)先選擇SOF/VEL或GLE/PIB，避免SOF單藥（療效不佳）；-腎移植后HCV復(fù)發(fā)：避免IFN（增加排斥風險），首選SOF/VEL（藥物相互作用少）。06PARTONE特殊人群的方案考量特殊人群的方案考量合并腎臟損傷的抗病毒治療需結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、生理狀態(tài)等因素個體化調(diào)整，以下針對老年、兒童、妊娠及AKI患者的特殊需求進行闡述：老年患者：生理功能減退下的精準調(diào)整老年患者（≥65歲）常存在生理性腎功能下降、多病共存、多重用藥等問題，抗病毒方案需遵循“低起始劑量、緩慢加量、密切監(jiān)測”原則：1.腎功能評估：優(yōu)先使用CKD-EPI公式計算eGFR，避免因肌肉量減少導(dǎo)致的Scr“假性正?！?。2.藥物選擇：優(yōu)先選擇TAF、DTG、BIC等腎安全性高的藥物，避免TDF、EFN等易蓄積或引發(fā)神經(jīng)毒性的藥物。3.劑量調(diào)整：即使eGFR≥50ml/min，老年患者仍建議按eGFR30-49ml/min的劑量調(diào)整（如恩替卡韋0.25mg/日），避免藥物過量。4.監(jiān)測頻率：每1-2個月檢測eGFR、Scr和電解質(zhì)，避免藥物相關(guān)的電解質(zhì)紊亂（如低磷血癥、低鉀血癥）。32145兒童患者：生長發(fā)育中的平衡兒童腎臟發(fā)育尚未成熟，藥物代謝與成人差異顯著，需根據(jù)體重、年齡調(diào)整劑量，并關(guān)注長期安全性：1.HBV感染兒童：-eGFR≥90ml/min：恩替卡韋（2歲及以上，0.5mg/日）或TAF（12歲及以上，25mg/日）；-eGFR30-89ml/min：恩替卡韋（2歲及以上，0.25mg/日）或TAF（12歲及以上，減量至15mg/日）。2.HIV感染兒童：-≥12歲且體重≥35kg：可使用成人方案（如BIC/FTC/TAF）；-<12歲或體重<35kg：優(yōu)先選擇多替拉韋+阿巴卡韋（需HLA-B5700檢測），避免TDF。兒童患者：生長發(fā)育中的平衡3.監(jiān)測重點：生長發(fā)育指標（身高、體重）、骨密度（長期使用TDF/TAF者）、腎功能（每3-6個月）。妊娠合并腎臟損傷：母嬰安全優(yōu)先妊娠期女性生理狀態(tài)特殊（血容量增加、腎血流量升高），抗病毒藥物需兼顧母嬰安全，避免致畸性藥物：1.HBV感染孕婦：-eGFR≥60ml/min：TAF25mg/日（妊娠期安全性數(shù)據(jù)充足，優(yōu)于TDF）；-eGFR<60ml/min：TAF25mg/日（需監(jiān)測腎功能），避免干擾素（致畸）。2.HIV感染孕婦：-首選方案：多替拉韋50mg+FTC200mg/TAF25mg，1次/日（妊娠早期即可使用，病毒抑制率高）；-避免藥物：EFV（妊娠早期致畸風險）、LPV/r（升高血糖和肝毒性）。妊娠合并腎臟損傷：母嬰安全優(yōu)先3.產(chǎn)后監(jiān)測：產(chǎn)后eGFR可能下降，需監(jiān)測腎功能和藥物蓄積風險；母乳喂養(yǎng)期間避免使用TDF（乳汁中低濃度，但安全性未完全明確）。AKI患者的臨時調(diào)整策略AKI患者腎功能短期波動大，抗病毒方案需根據(jù)病因和分期動態(tài)調(diào)整：11.腎前性AKI（如脫水、心力衰竭）：先糾正容量不足，待Scr恢復(fù)后按原劑量用藥；22.腎實質(zhì)性AKI（如急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎）：暫停腎毒性藥物（如TDF），待Scr降至基線1.5倍以下后，減量重啟抗病毒治療；33.尿毒癥期（eGFR<15ml/min）：優(yōu)先選擇透析患者可用的藥物（如恩替卡韋0.05mg/日、多替拉韋50mg/日），避免藥物蓄積。407PARTONE治療過程中的監(jiān)測與隨訪治療過程中的監(jiān)測與隨訪抗病毒方案調(diào)整并非“一勞永逸”，需通過全程監(jiān)測評估療效與安全性，及時優(yōu)化方案。監(jiān)測內(nèi)容包括病毒學(xué)應(yīng)答、腎功能變化、藥物不良反應(yīng)及患者依從性。病毒學(xué)監(jiān)測：確保治療有效性