腎科醫(yī)院操作規(guī)程一、總則

腎科醫(yī)院操作規(guī)程旨在規(guī)范腎科診療、治療及護(hù)理流程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本規(guī)程適用于腎內(nèi)科門診、住院及手術(shù)的各項(xiàng)操作，所有醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守。

二、門診操作規(guī)程

（一）接診流程

1.醫(yī)生接待患者，詢問主訴及病史。

2.進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注血壓、腎功能指標(biāo)。

3.開具檢查單，包括尿常規(guī)、血肌酐、電解質(zhì)等。

（二）檢查與診斷

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)尿常規(guī)：觀察蛋白、血尿、白細(xì)胞等情況。

(2)血液檢查：檢測(cè)血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)水平。

2.影像學(xué)檢查：

(1)超聲檢查：評(píng)估腎臟大小、形態(tài)及血流情況。

(2)CT或MRI：必要時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估。

（三）治療方案制定

1.根據(jù)檢查結(jié)果，明確診斷。

2.制定個(gè)體化治療方案，包括藥物治療（如激素、免疫抑制劑）、生活方式調(diào)整等。

三、住院操作規(guī)程

（一）入院評(píng)估

1.醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)問診，了解患者病史及過敏史。

2.體格檢查，記錄生命體征（血壓、心率、呼吸等）。

3.完成入院檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。

（二）治療過程管理

1.透析治療：

(1)血液透析：

-患者準(zhǔn)備：術(shù)前消毒皮膚，建立血管通路。

-設(shè)備校準(zhǔn)：確保透析機(jī)參數(shù)正常（如電導(dǎo)率、跨膜壓）。

-透析過程：監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，調(diào)整超濾率及抗凝劑用量。

(2)腹膜透析：

-患者培訓(xùn)：指導(dǎo)患者正確操作導(dǎo)管及灌液。

-漏出量監(jiān)測(cè)：定期檢查腹腔內(nèi)透析液情況。

2.藥物治療：

(1)根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量，如ACE抑制劑、鈣通道阻滯劑等。

(2)定期復(fù)查肝腎功能，避免藥物不良反應(yīng)。

（三）并發(fā)癥處理

1.低血壓：

(1)立即停止透析，補(bǔ)充生理鹽水。

(2)必要時(shí)使用升壓藥物。

2.感染：

(1)遵醫(yī)囑使用抗生素。

(2)加強(qiáng)透析器及導(dǎo)管消毒。

四、手術(shù)操作規(guī)程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.醫(yī)生評(píng)估手術(shù)必要性，簽署知情同意書。

2.完成術(shù)前檢查，包括凝血功能、電解質(zhì)等。

3.患者準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水，建立靜脈通路。

（二）手術(shù)流程

1.腎穿刺活檢：

(1)患者體位：仰臥位，消毒皮膚。

(2)麻醉：局部麻醉，監(jiān)測(cè)患者疼痛反應(yīng)。

(3)操作步驟：使用穿刺針進(jìn)行腎穿刺，獲取組織樣本。

2.腎移植手術(shù)：

(1)供體評(píng)估：檢查供體腎臟功能及安全性。

(2)受體準(zhǔn)備：免疫抑制方案制定，預(yù)防排斥反應(yīng)。

(3)手術(shù)過程：進(jìn)行腎臟切除及移植，確保血供正常。

（三）術(shù)后管理

1.密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、尿量等。

2.抗生素使用：預(yù)防感染，根據(jù)情況調(diào)整用藥。

3.免疫抑制劑調(diào)整：根據(jù)患者反應(yīng)優(yōu)化用藥方案。

五、護(hù)理操作規(guī)程

（一）日常護(hù)理

1.觀察患者癥狀，記錄尿量、水腫情況。

2.定期測(cè)量生命體征，確保穩(wěn)定。

3.營養(yǎng)指導(dǎo)：低蛋白飲食，控制磷攝入。

（二）透析護(hù)理

1.血液透析：

(1)透析前檢查：確保透析器及管路清潔。

(2)透析中監(jiān)測(cè)：觀察患者反應(yīng)，如瘙癢、肌肉痙攣等。

2.腹膜透析：

(1)漏出量記錄：每日記錄腹腔內(nèi)透析液情況。

(2)感染預(yù)防：定期消毒導(dǎo)管及周圍皮膚。

（三）并發(fā)癥護(hù)理

1.低血壓：

(1)立即協(xié)助患者平臥，抬高下肢。

(2)補(bǔ)充液體，必要時(shí)使用升壓藥物。

2.感染：

(1)監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

(2)遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)消毒措施。

六、消毒與感染控制

（一）器械消毒

1.透析器及管路：每次使用后徹底清洗消毒。

2.穿刺針：一次性使用，避免交叉感染。

（二）環(huán)境消毒

1.診療區(qū)域每日清潔消毒，保持通風(fēng)。

2.地面及家具定期消毒，減少病原體傳播。

（三）手衛(wèi)生

1.醫(yī)護(hù)人員操作前后必須洗手或使用手消毒劑。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免污染。

七、應(yīng)急處理

（一）急性并發(fā)癥

1.心臟驟停：

(1)立即啟動(dòng)急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

(2)調(diào)整透析參數(shù)，必要時(shí)暫停治療。

2.出血：

(1)立即停止穿刺，壓迫止血。

(2)遵醫(yī)囑使用止血藥物。

（二）突發(fā)事件

1.火災(zāi)：

(1)啟動(dòng)消防預(yù)案，疏散患者及醫(yī)護(hù)人員。

(2)使用滅火器控制火勢(shì)，確保安全。

2.醫(yī)療事故：

(1)立即報(bào)告上級(jí)，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)及患者信息。

(2)調(diào)整治療方案，避免二次傷害。

八、總結(jié)

腎科醫(yī)院操作規(guī)程是保障醫(yī)療安全的重要依據(jù)，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期培訓(xùn)，熟悉各項(xiàng)流程。通過規(guī)范操作，提高診療效率，改善患者預(yù)后。

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**一、總則**

腎科醫(yī)院操作規(guī)程旨在規(guī)范腎科診療、治療及護(hù)理流程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)。本規(guī)程是基于國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐并結(jié)合本院實(shí)際情況制定，涵蓋了從門診接診到住院治療、手術(shù)操作、護(hù)理管理及感染控制等各個(gè)環(huán)節(jié)。所有腎科醫(yī)護(hù)人員、技師及相關(guān)輔助人員必須嚴(yán)格遵守本規(guī)程，不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，提升專業(yè)技能，確保各項(xiàng)操作符合醫(yī)學(xué)倫理和標(biāo)準(zhǔn)。本規(guī)程是日常工作的指導(dǎo)性文件，也是質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)。

**二、門診操作規(guī)程**

（一）接診與初篩

1.**患者接待與信息采集：**

(1)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)、熱情接待患者，使用規(guī)范、易懂的語言詢問主訴（如水腫、乏力、腰痛、尿異常等）。

(2)詳細(xì)詢問病史，包括：發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀演變、既往腎臟病史（如慢性腎炎、糖尿病腎?。⒚谀蛳到y(tǒng)病史、高血壓/糖尿病控制情況、過敏史、用藥史（特別是可能影響腎功能的藥物）、家族遺傳病史等。

(3)詢問生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒史、飲食偏好（鹽分、蛋白質(zhì)攝入）、職業(yè)暴露情況等。

2.**體格檢查：**

(1)系統(tǒng)性進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)包括：

-生命體征：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓（注意體位性低血壓）。

-一般狀況：評(píng)估精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、水腫程度（眼瞼、面部、下肢、陰囊等）。

-皮膚黏膜：檢查有無干燥、瘙癢、黃疸。

-眼底檢查：使用眼底鏡檢查眼底血管情況，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病等并發(fā)癥。

-腰部檢查：聽診雙腎區(qū)有無血管雜音，叩擊腎區(qū)有無疼痛。

-外生殖器及肛周檢查：必要時(shí)檢查有無尿路感染、前列腺疾病等。

3.**初步評(píng)估與優(yōu)先級(jí)排序：**

(1)根據(jù)主訴、病史和體格檢查，初步判斷病情緊急程度，對(duì)危急重癥患者（如急性腎損傷伴嚴(yán)重高鉀血癥、消化道大出血等）優(yōu)先處理，安排緊急檢查或收入院。

(2)對(duì)非急癥患者，根據(jù)病情緩急安排就診順序。

（二）輔助檢查與診斷

1.**實(shí)驗(yàn)室檢查：**

(1)**尿常規(guī)：**必查項(xiàng)目。注意觀察尿量、顏色、透明度，有無泡沫（蛋白尿）、血尿（顏色、隱血）、膿尿、casts（細(xì)胞管型、顆粒管型、紅/白細(xì)胞管型）。記錄尿蛋白定性及定量（24小時(shí)尿蛋白或隨機(jī)尿蛋白定量/估算值）。

(2)**血液檢查：**

-**腎功能：**必查。包括血肌酐（Creatinine,Cr）、尿素氮（UreaNitrogen,BUN）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估腎臟功能損傷程度和進(jìn)展。

-**電解質(zhì)：**必查。包括鉀（Potassium,K+）、鈉（Sodium,Na+）、氯（Chloride,Cl-）、鈣（Calcium,Ca2+）、磷（Phosphorus,P）、鎂（Magnesium,Mg）。高鉀血癥是緊急情況，需重點(diǎn)關(guān)注。

-**酸堿平衡：**血?dú)夥治觯ˋrterialBloodGas,ABG或VenousBloodGas,VBG），評(píng)估是否存在代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒或堿中毒。

-**血脂：**腎病綜合征患者常合并高脂血癥。

-**凝血功能：**腎病綜合征患者易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，可查PT、APTT、INR、Fib等。

-**血常規(guī)：**了解有無貧血（腎性貧血）、感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）。

-**肝功能：**評(píng)估肝臟合成功能及膽紅素代謝，特別是使用某些藥物時(shí)。

-**免疫指標(biāo)（如需）：**抗“O”、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、補(bǔ)體（C3、C4）等，用于診斷自身免疫性腎病或評(píng)估疾病活動(dòng)度。

(3)**特殊檢查（根據(jù)需要）：**如甲狀腺功能、血糖（糖尿病篩查或評(píng)估糖尿病腎?。⒆陨砜贵w譜等。

2.**影像學(xué)檢查：**

(1)**腎臟超聲：**必查。評(píng)估雙腎大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)厚度、皮質(zhì)回聲、有無囊腫、結(jié)石、積水、腫瘤等。測(cè)量腎臟血流參數(shù)（RI、PSV）有助于評(píng)估腎臟活力。對(duì)于尿路梗阻患者尤為重要。

(2)**腎臟CT：**

-高分辨率CT腎盂腎炎掃描：用于診斷復(fù)雜腎盂腎炎或obstruction。

-腎臟CTA：用于評(píng)估腎血管狹窄（如腎動(dòng)脈狹窄）、腎腫瘤、腎外傷等。

-腎臟CT灌注：評(píng)估腎臟皮質(zhì)血流灌注情況。

(3)**MRI：**

-MRI尿路造影（MRU）：無碘造影劑，適用于碘過敏、腎功能嚴(yán)重受損無法耐受CT造影的患者，用于診斷梗阻、畸形等。

-MRI腎臟掃描：軟組織分辨率高，可用于評(píng)估腎腫瘤、囊腫、炎癥等。

3.**腎活檢病理學(xué)檢查（必要時(shí)）：**

(1)**適應(yīng)癥：**對(duì)于不明原因的腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭進(jìn)展迅速、需要制定精確治療方案（如是否使用激素、免疫抑制劑）等情況，當(dāng)臨床分型不明確時(shí)，應(yīng)考慮腎活檢。

(2)**術(shù)前準(zhǔn)備：**評(píng)估患者凝血功能、血小板計(jì)數(shù)，簽署知情同意書，告知風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、血尿、腎周血腫等）。術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能）。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食水（根據(jù)麻醉要求）、備皮、排空膀胱。

(3)**操作方法：**常規(guī)采用經(jīng)皮穿刺活組織檢查法，多采用trucut式活檢。選擇合適的腎穿刺點(diǎn)（通常在肋脊角或肋間溝），在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。根據(jù)需要可取腎小球數(shù)（通常10-15個(gè)腎小球）。

(4)**術(shù)后護(hù)理與觀察：**穿刺點(diǎn)壓迫止血15-30分鐘，臥床休息1-2小時(shí)，觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無滲血、血尿情況，術(shù)后常規(guī)使用止血、抗感染藥物（根據(jù)醫(yī)院常規(guī)和患者情況）。術(shù)后2-3天復(fù)查尿常規(guī)，必要時(shí)復(fù)查腎功能。

(5)**病理報(bào)告解讀：**腎病理醫(yī)生根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征，結(jié)合免疫熒光和/或電鏡檢查（如需要），做出病理診斷（如系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、微小病變腎病等），并評(píng)估預(yù)后。

（三）門診治療與隨訪

1.**制定治療方案：**

(1)結(jié)合臨床診斷、檢查結(jié)果和患者具體情況（年齡、合并癥、腎功能、經(jīng)濟(jì)狀況等），制定個(gè)體化治療計(jì)劃。

(2)**藥物治療：**如利尿劑（心衰、水腫）、降壓藥（控制血壓，常用ACEI/ARB類藥物，尤其對(duì)蛋白尿有益）、激素（如腎病綜合征、活動(dòng)性腎炎）、免疫抑制劑（如狼瘡性腎炎、重度腎病綜合征）、抗凝藥（腎病綜合征預(yù)防血栓）、糾正電解質(zhì)紊亂藥物（如保鉀利尿劑、葡萄糖酸鈣、胰島素等治療高鉀血癥）。

(3)**生活方式指導(dǎo)：**低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（腎功能不全時(shí)），充足飲水（除非有禁忌），控制血壓、血糖，戒煙限酒，避免使用腎毒性藥物。

(4)**其他治療：**如中醫(yī)中藥調(diào)理、血液凈化（門診血液透析或腹膜透析的預(yù)處理、隨訪）。

2.**開具檢查/處方與宣教：**

(1)根據(jù)治療需要，開具后續(xù)檢查單（如定期監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血壓、尿蛋白等）。

(2)開具治療藥物處方。

(3)向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案、藥物作用及副作用、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間及聯(lián)系方式。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查的重要性。

3.**預(yù)約與轉(zhuǎn)診：**

(1)安排合理的復(fù)診時(shí)間。

(2)對(duì)于需要住院、手術(shù)或轉(zhuǎn)診至其他?？疲ㄈ顼L(fēng)濕免疫科、心血管科、內(nèi)分泌科等）的患者，及時(shí)開具轉(zhuǎn)診單，并做好交接。

**三、住院操作規(guī)程**

（一）入院與評(píng)估

1.**辦理入院手續(xù)：**患者憑門診或急診住院?jiǎn)无k理入院手續(xù)，領(lǐng)取相關(guān)標(biāo)識(shí)和物品。

2.**入院評(píng)估與登記：**

(1)住院醫(yī)生接診，再次詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)評(píng)估生命體征、水腫程度、尿量、有無并發(fā)癥（如高血壓危象、酸中毒、感染、心衰等）。

(2)完成入院病歷書寫，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。

(3)建立靜脈通路，必要時(shí)建立動(dòng)靜脈通路（用于血液透析）。

(4)安排必要的急診檢查：如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜（如有胸痛等癥狀）、尿常規(guī)、胸部X光片等。

3.**風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：**

(1)進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、深靜脈血栓形成（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取預(yù)防措施。

(2)評(píng)估患者及家屬的知情同意能力。

（二）治療與管理

1.**透析治療管理（血液透析/腹膜透析）：**

(1)**血液透析（HD）：**

-**處方執(zhí)行與監(jiān)測(cè)：**根據(jù)患者情況制定透析處方（頻率、時(shí)間、脫水量、透析液成分如電導(dǎo)率、鈉濃度、超濾率、抗凝方式及劑量等）。透析過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、心率、呼吸）、尿量、面色、有無不適（如肌肉痙攣、惡心、嘔吐、低血壓等）。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整處方。

-**血管通路護(hù)理：**

-每次透析前評(píng)估通路狀況（穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、感染，血管通路是否通暢，血壓是否影響穿刺點(diǎn)）。

-嚴(yán)格執(zhí)行通路護(hù)理操作規(guī)程：透析前消毒、鋪巾、穿刺（注意角度、深度，避免血腫）、固定（使用專用固定裝置，避免壓迫），透析中保護(hù)，透析后按壓止血（時(shí)間通常15-20分鐘，直至出血停止）、評(píng)估、消毒（或使用一次性通路保護(hù)膜）、教育患者自我護(hù)理。

-定期評(píng)估通路功能，必要時(shí)進(jìn)行通路維護(hù)（如穿刺點(diǎn)換藥、血管超聲檢查等）。

-**透析設(shè)備管理：**工作人員負(fù)責(zé)透析設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)和參數(shù)核對(duì)，確保設(shè)備運(yùn)行正常。記錄透析日志。

(2)**腹膜透析（PD）：**

-**導(dǎo)管維護(hù)：**

-嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管出口處護(hù)理：每日清潔、消毒（使用指定消毒劑和流程），更換敷料（如紗布/透明敷料，根據(jù)情況選擇），觀察有無紅腫、滲液、膿性分泌物。

-定期進(jìn)行家庭隨訪，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行灌液、沖洗、更換透析液、傾倒廢液等操作。

-教育患者識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎（癥狀：腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、透析液渾濁/有臭味、出口處紅腫或膿性分泌物）和導(dǎo)管堵塞的處理及上報(bào)流程。

-**透析處方管理：**監(jiān)測(cè)患者的透析充分性（根據(jù)體重變化、尿素清除指數(shù)Kt/V、肌酐清除率CrU等指標(biāo)），調(diào)整腹腔內(nèi)透析液劑量（容量、滲透壓）、交換頻率、超濾量。

-**營養(yǎng)管理：**評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)PD患者的飲食管理（熱量、蛋白質(zhì)、鈉、磷攝入限制）。

2.**藥物治療管理：**

(1)根據(jù)病情變化和檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案（如激素、免疫抑制劑、降壓藥、抗凝藥、水鈉管理藥物等）。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行給藥原則：準(zhǔn)確給藥、按時(shí)給藥、觀察療效和不良反應(yīng)。

(3)與患者及家屬溝通藥物使用方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。

(4)對(duì)于使用多種藥物（特別是激素、免疫抑制劑）的患者，需監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)，定期復(fù)查血常規(guī)等。

3.**并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理：**

(1)**透析相關(guān)并發(fā)癥：**

-**低血壓：**識(shí)別誘因（超濾過快、液體攝入不足、藥物影響等），采取相應(yīng)措施（減慢超濾率、補(bǔ)充液體、調(diào)整藥物、使用升壓藥等）。

-**肌肉痙攣：**立即減慢超濾率，補(bǔ)充生理鹽水，熱敷，按摩，必要時(shí)使用鈣劑或曲美他嗪。

-**透析器反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)/過敏反應(yīng)）：**立即減慢血流速度或停止透析，給予抗過敏藥物（如地塞米松、苯海拉明），查找原因（如透析液污染、管路連接問題等）。

-**出血：**評(píng)估出血原因（穿刺點(diǎn)、抗凝劑使用等），采取止血措施（局部壓迫、調(diào)整抗凝方案、必要時(shí)輸血等）。

-**感染：**嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理透析相關(guān)感染（如透析器發(fā)熱、出口處感染、腹膜炎等）。

(2)**非透析相關(guān)并發(fā)癥：**

-**急性腎損傷（AKI）：**監(jiān)測(cè)尿量、腎功能變化，查找病因（如感染、脫水、藥物腎毒性、心衰等），采取治療措施（糾正病因、補(bǔ)液、利尿、血液凈化等）。

-**電解質(zhì)紊亂：**監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正高鉀/低鉀、高鈉/低鈉、高磷/低磷、高鈣/低鈣等。

-**代謝性酸中毒/堿中毒：**監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病因和嚴(yán)重程度調(diào)整治療（如補(bǔ)堿、使用碳酸氫鈉等）。

-**心血管并發(fā)癥：**高血壓管理、心力衰竭治療、心律失常處理等。

-**感染：**肺部、泌尿道、皮膚黏膜等部位感染的管理。

-**營養(yǎng)不良：**評(píng)估營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)支持方案。

4.**營養(yǎng)支持：**對(duì)于營養(yǎng)不良、透析中蛋白質(zhì)丟失過多、合并消耗性疾病的患者，根據(jù)情況提供腸內(nèi)（如高蛋白勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或腸外（如靜脈營養(yǎng)）支持。

（三）護(hù)理操作規(guī)程（詳見下一章節(jié)）

（四）病情評(píng)估與記錄

1.**日常評(píng)估：**每日評(píng)估患者生命體征、水腫變化、尿量、飲食、睡眠、精神狀態(tài)、透析情況（如HD穿刺點(diǎn)、PD出口處、透析反應(yīng)）。

2.**?？圃u(píng)估：**根據(jù)需要開展專科評(píng)估，如眼底檢查、神經(jīng)病變?cè)u(píng)估（對(duì)于糖尿病腎病等）、皮膚評(píng)估等。

3.**記錄：**詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)地在護(hù)理記錄單上記錄評(píng)估結(jié)果、治療措施、患者反應(yīng)、護(hù)理措施及效果。確保記錄具有法律效力和信息連續(xù)性。

（五）出院準(zhǔn)備與教育

1.**評(píng)估出院指征：**患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)改善，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

2.**制定出院計(jì)劃：**

(1)明確后續(xù)治療方案（藥物調(diào)整、飲食要求、透析計(jì)劃等）。

(2)教育患者及家屬掌握自我管理技能（藥物服用、飲食控制、透析自我管理、并發(fā)癥識(shí)別與處理、復(fù)診安排等）。

(3)提供書面指導(dǎo)資料（如健康教育手冊(cè)、用藥清單、復(fù)診卡等）。

3.**開具出院醫(yī)囑：**包括出院診斷、出院小結(jié)、后續(xù)治療建議、用藥處方、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等。

4.**辦理出院手續(xù)：**協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，結(jié)算費(fèi)用。

**四、手術(shù)操作規(guī)程**

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.**患者評(píng)估：**

(1)**全面評(píng)估：**評(píng)估患者一般狀況、心肺肝腎等重要臟器功能，了解是否存在手術(shù)禁忌癥（如嚴(yán)重感染、未控制的出血傾向、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、不能耐受麻醉等）。

(2)**專科評(píng)估：**根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估，如腎穿刺活檢需評(píng)估凝血功能、穿刺部位皮膚情況；腎移植需評(píng)估免疫狀態(tài)、供體情況、受體腎臟及血管情況。

(3)**心理評(píng)估：**了解患者對(duì)手術(shù)的期望、焦慮程度，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)。

2.**知情同意：**向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)名稱、目的、過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及預(yù)后，解答疑問，簽署手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書。

3.**術(shù)前檢查：**完成必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染指標(biāo)（如肝炎、梅毒、HIV）、心電圖、胸片（根據(jù)手術(shù)部位和患者情況）、超聲檢查（如腎動(dòng)脈CTA/MRA評(píng)估腎血管）等。

4.**術(shù)前準(zhǔn)備：**

(1)**常規(guī)準(zhǔn)備：**按醫(yī)囑停用可能影響凝血的藥物（如抗凝藥、抗血小板藥，需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益），術(shù)前禁食水，腸道準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)需要），皮膚準(zhǔn)備（清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，去除毛發(fā)），修剪指甲。

(2)**?？茰?zhǔn)備：**

-**腎穿刺活檢：**指導(dǎo)患者術(shù)前排空膀胱，術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜劑（根據(jù)醫(yī)囑），準(zhǔn)備穿刺針、活檢槍、標(biāo)本固定液等。

-**腎移植手術(shù)：**供體術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估、麻醉、手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)）；受體術(shù)前準(zhǔn)備（完善免疫評(píng)估，制定免疫抑制方案，備皮，腸道準(zhǔn)備，必要時(shí)行導(dǎo)尿等）。

5.**溝通與交接：**手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與患者及家屬充分溝通，完成術(shù)前小結(jié)的書寫。手術(shù)當(dāng)天，與麻醉醫(yī)生、病房護(hù)士進(jìn)行患者信息交接。

（二）手術(shù)操作（以腎穿刺活檢和腎移植為例）

1.**腎穿刺活檢術(shù)：**

(1)**體位：**患者取俯臥位或側(cè)臥位（患側(cè)向上），身體置于床中央，雙臂置于身體兩側(cè)，充分暴露背部穿刺區(qū)域。

(2)**定位：**在B超或CT引導(dǎo)下，確定穿刺點(diǎn)（通常選擇腎下極，避開腎門、大血管）。標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

(3)**消毒與鋪巾：**常規(guī)消毒皮膚（碘伏），鋪無菌手術(shù)巾單。

(4)**局麻：**在穿刺點(diǎn)皮膚做浸潤麻醉（利多卡因等）。

(5)**穿刺操作：**

-B超引導(dǎo)下，使用穿刺針（如Trucut活檢針）垂直進(jìn)針，到達(dá)預(yù)定腎實(shí)質(zhì)層面。

-快速連續(xù)切割獲取腎組織標(biāo)本（通常獲取5-10條）。

-退出穿刺針，立即用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)至少5-10分鐘，觀察有無活動(dòng)性出血。

(6)**標(biāo)本處理：**將穿刺標(biāo)本放入10%中性甲醛溶液中固定，標(biāo)記清晰送病理科檢查。

(7)**術(shù)后處理：**穿刺點(diǎn)加壓包扎，臥床休息（通常1-2小時(shí)），觀察生命體征、血壓、尿量、有無腰痛、血尿、發(fā)熱等情況。術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血、抗感染藥物。

2.**腎移植手術(shù)：**（注：腎移植手術(shù)復(fù)雜，此處為簡(jiǎn)化流程概述）

(1)**供體手術(shù)（腎切除術(shù)）：**患者麻醉后，選擇合適的入路（通常經(jīng)腹或經(jīng)背），分離腎臟，結(jié)扎血管，取出腎臟，修整腎血管（動(dòng)脈、靜脈），保存于特制灌注液中。

(2)**受體手術(shù)（腎移植術(shù)）：**受體麻醉后，選擇合適的血管吻合位置（通常髂血管），切開血管，行腎動(dòng)脈、腎靜脈與受體血管的端側(cè)或端端吻合。

(3)**腎臟植入：**將修整好的腎臟植入盆腔或腹膜后。

(4)**尿路重建（如需要）：**如供腎輸尿管需與受體膀胱吻合（如膀胱造口術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)）。

(5)**關(guān)腹：**逐層關(guān)腹。

(6)**術(shù)后監(jiān)護(hù)：**安置患者于ICU或普通病房，密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血壓、電解質(zhì)、血藥濃度（免疫抑制劑）、移植腎血流及功能（通過超聲、腎圖等）。

（三）術(shù)后管理

1.**麻醉復(fù)蘇與監(jiān)護(hù)：**在麻醉復(fù)蘇室或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至患者清醒、生命體征平穩(wěn)、自主呼吸良好。

2.**生命體征監(jiān)測(cè)：**術(shù)后早期密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度等，特別是移植患者，需關(guān)注移植腎的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.**疼痛管理：**評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類、非甾體類抗炎藥），采取舒適體位。

4.**傷口護(hù)理：**定期更換敷料，保持傷口清潔干燥，觀察有無紅腫、滲液、感染跡象。腎移植患者需特別注意會(huì)陰部（尿管引流口）及腹部的傷口護(hù)理。

5.**引流管管理：**監(jiān)測(cè)引流液量、顏色、性質(zhì)，記錄引流量，根據(jù)引流情況決定拔管時(shí)間。腎移植患者通常有雙J管、腎周引流管、尿管等。

6.**并發(fā)癥觀察與處理：**

(1)**穿刺相關(guān)并發(fā)癥（腎穿刺）：**血尿、腎周血腫、發(fā)熱、感染等。

(2)**移植相關(guān)并發(fā)癥（腎移植）：**移植腎急性排斥反應(yīng)（發(fā)熱、尿量減少、血壓升高、移植腎區(qū)疼痛）、移植腎慢性排斥反應(yīng)（逐漸出現(xiàn)的腎功能下降）、感染（特別是肺部感染）、出血、血栓（動(dòng)靜脈血栓、淋巴管血栓）、尿路梗阻、高血壓、藥物不良反應(yīng)等。

(3)**其他并發(fā)癥：**肺栓塞、壓瘡、深靜脈血栓等。

7.**藥物治療管理：**

(1)**免疫抑制治療（腎移植）：**嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予免疫抑制劑（如他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、糖皮質(zhì)激素等），監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)濃度和患者情況調(diào)整劑量。教育患者按時(shí)服藥的重要性及潛在副作用。

(2)**抗凝治療：**腎移植術(shù)后常需預(yù)防性抗凝（如低分子肝素、華法林），監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，注意出血風(fēng)險(xiǎn)。

(3)**其他藥物：**控制血壓、血糖、預(yù)防感染等藥物的調(diào)整。

8.**康復(fù)與指導(dǎo)：**鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)（根據(jù)手術(shù)方式和恢復(fù)情況），指導(dǎo)患者出院后的生活注意事項(xiàng)、飲食管理、藥物管理、復(fù)診安排、并發(fā)癥識(shí)別與處理方法等。

**五、護(hù)理操作規(guī)程**

（一）一般護(hù)理

1.**入院接待與環(huán)境介紹：**熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.**生命體征監(jiān)測(cè)：**定期測(cè)量并記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.**病情觀察：**密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、有無水腫、呼吸困難、皮膚黏膜情況、尿量顏色性質(zhì)等，詳細(xì)記錄。

4.**基礎(chǔ)護(hù)理：**保持患者臥床舒適，協(xié)助翻身、拍背（預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎），保持皮膚清潔干燥，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理。

5.**飲食護(hù)理：**根據(jù)醫(yī)囑和患者病情（腎功能、水腫、高血壓、糖尿病等），指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食搭配（如低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量、高維生素），監(jiān)督執(zhí)行情況。

6.**心理護(hù)理：**了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽，給予關(guān)心和支持，緩解患者焦慮、恐懼情緒，進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)治療信心。

（二）透析護(hù)理（血液透析/腹膜透析）

1.**血液透析（HD）護(hù)理：**

(1)**透析前準(zhǔn)備：**檢查透析設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，核對(duì)患者信息、透析處方，準(zhǔn)備透析器、管路、藥品（如抗凝劑、利尿劑等），準(zhǔn)備患者（如建立或檢查血管通路）。

(2)**透析中監(jiān)護(hù)：**

-持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，觀察有無透析器反應(yīng)、低血壓、肌肉痙攣、過敏反應(yīng)等，及時(shí)處理。

-觀察穿刺點(diǎn)情況，保持局部清潔干燥，預(yù)防感染。

-監(jiān)測(cè)尿量，記錄透析液出入量，確保超濾率準(zhǔn)確。

-協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行必要的操作（如調(diào)整藥液、更換透析器等）。

(3)**透析后護(hù)理：**

-透析結(jié)束后，緩慢停止血流和透析液，徹底沖洗管路和透析器，分離管路。

-妥善按壓止血（使用專用止血器或指壓法），觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫，直至止血。

-妥善固定穿刺點(diǎn)敷料，告知患者穿刺點(diǎn)護(hù)理注意事項(xiàng)（如24小時(shí)內(nèi)避免沾水、避免劇烈活動(dòng)等）。

-記錄透析日志，清潔消毒機(jī)器，整理用物。

2.**腹膜透析（PD）護(hù)理：**

(1)**日常出口處護(hù)理：**每日至少一次檢查出口處，清潔、消毒，更換敷料。保持出口處周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。

(2)**家庭隨訪與指導(dǎo)：**定期進(jìn)行家庭隨訪，評(píng)估患者導(dǎo)管護(hù)理能力，指導(dǎo)正確進(jìn)行透析液交換（灌入、排出、沖洗）、導(dǎo)管消毒、傾倒廢液等操作。

(3)**并發(fā)癥護(hù)理：**

-**導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎：**指導(dǎo)患者識(shí)別腹膜炎癥狀（腹痛、發(fā)熱、透析液渾濁等），一旦發(fā)生立即停止透析，聯(lián)系醫(yī)生，必要時(shí)送檢透析液，并按醫(yī)囑處理（如腹腔沖洗、使用抗生素等）。

-**導(dǎo)管堵塞：**指導(dǎo)患者嘗試使用沖洗球或注射器沖洗導(dǎo)管，無效時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。

-**引流液漏出/滲漏：**檢查導(dǎo)管出口處密封情況，調(diào)整敷料或固定裝置，必要時(shí)更換導(dǎo)管。

-**腹膜硬化：**長(zhǎng)期PD患者需關(guān)注透析充分性，避免超濾過度導(dǎo)致腹膜損傷和硬化。

(4)**透析液管理：**檢查透析液有效期、有無變質(zhì)（如異味、變色），指導(dǎo)患者正確儲(chǔ)存和使用透析液。

(5)**營養(yǎng)與體重管理：**監(jiān)測(cè)患者體重變化，評(píng)估腹腔內(nèi)透析液容量，指導(dǎo)患者控制飲食和水分?jǐn)z入。

(6)**液體管理：**監(jiān)測(cè)患者每日出入量，指導(dǎo)患者根據(jù)透析目標(biāo)和體重變化調(diào)整液體攝入。

（三）藥物治療護(hù)理

1.**給藥核對(duì)：**嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確保給藥的準(zhǔn)確性（對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間）。

2.**給藥途徑與方式：**按照藥物說明書和醫(yī)囑選擇合適的給藥途徑（口服、注射、靜脈輸液等），確保給藥方式正確。

3.**給藥時(shí)間與觀察：**按時(shí)給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

4.**特殊藥物護(hù)理：**

(1)**激素：**監(jiān)測(cè)有無庫欣綜合征表現(xiàn)（向心性肥胖、滿月臉、水牛背等），預(yù)防感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高等副作用。

(2)**免疫抑制劑：**監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察有無骨髓抑制（白細(xì)胞減少）、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、感染等副作用。

(3)**降壓藥：**觀察血壓變化，注意藥物副作用（如咳嗽、水腫、頭暈等）。

(4)**水鈉管理藥物：**觀察水腫消退情況、尿量變化、電解質(zhì)水平。

5.**用藥教育：**向患者及家屬講解藥物名稱、作用、用法、劑量、注意事項(xiàng)及潛在副作用，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性。

（四）并發(fā)癥護(hù)理

1.**低血壓護(hù)理：**

(1)識(shí)別誘因（超濾過快、低鈉透析液、藥物影響等）。

(2)采取措施：減慢超濾率、補(bǔ)充生理鹽水、減慢透析液流速、調(diào)整藥物、使用升壓藥。

(3)觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征。

2.**高鉀血癥護(hù)理：**

(1)識(shí)別誘因（攝入高鉀食物、酸中毒、藥物影響等）。

(2)采取措施：立即停止含鉀藥物和食物，使用葡萄糖酸鈣穩(wěn)定心肌膜，使用胰島素和葡萄糖降低血鉀，血液透析。

(3)監(jiān)測(cè)血鉀水平、心電圖變化。

3.**肌肉痙攣?zhàn)o(hù)理：**

(1)識(shí)別誘因（低鈉透析液、超濾過快、寒冷等）。

(2)采取措施：減慢超濾率、補(bǔ)充生理鹽水、熱敷、按摩、使用鈣劑或曲美他嗪。

(3)指導(dǎo)患者透析前適當(dāng)活動(dòng)、透析中注意保暖。

4.**感染護(hù)理：**

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防交叉感染。

(2)密切觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。

(3)按醫(yī)囑使用抗生素，配合醫(yī)生進(jìn)行感染源控制。

5.**其他并發(fā)癥護(hù)理：**如皮膚瘙癢（腎病綜合征）、骨痛/病理性骨折（腎性骨病）、心力衰竭、肺栓塞等，根據(jù)具體情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理和觀察。

（五）健康教育

1.**疾病知識(shí)教育：**用通俗易懂的語言講解腎臟疾病的基本知識(shí)、病因、癥狀、治療原則等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

2.**自我管理技能培訓(xùn)：**

(1)**透析患者：**

-HD患者：穿刺點(diǎn)自我護(hù)理、旅行中透析安排。

-PD患者：透析液配制與交換、出口處護(hù)理、腹膜炎識(shí)別與初步處理、營養(yǎng)與水分管理。

(2)**非透析患者：**飲食管理、藥物管理、血壓/血糖監(jiān)測(cè)、水腫管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、避免腎損傷藥物。

3.**復(fù)診指導(dǎo)：**告知患者下次復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)、需要攜帶的檢查資料等。

4.**心理支持：**提供心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持積極心態(tài)，參與社會(huì)活動(dòng)。

**六、消毒與感染控制**

（一）環(huán)境消毒

1.**區(qū)域劃分與消毒：**

(1)**清潔區(qū)：**醫(yī)生辦公室、護(hù)士站等。定期清潔，保持整潔。

(2)**潛在污染區(qū)：**候診區(qū)、檢查室等。每日清潔消毒地面、桌面等物體表面，門把手等重點(diǎn)部位加強(qiáng)消毒。

(3)**污染區(qū)：**診室、治療室、透析室、病房等。

-診室/治療室：每次診療后進(jìn)行終末消毒（如使用含氯消毒劑或消毒濕巾擦拭表面）。

-透析室：嚴(yán)格執(zhí)行透析單元的清潔消毒流程（透析器復(fù)用或一次性使用管理，管路消毒，設(shè)備表面消毒）。

-病房：每日清潔消毒地面、床欄、床頭柜、床單被套等，保持通風(fēng)良好。

2.**消毒方法：**根據(jù)不同區(qū)域和物品選擇合適的消毒劑和消毒方法（如擦拭、浸泡、紫外線消毒等），確保消毒效果。

3.**醫(yī)療廢物處理：**嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置要求執(zhí)行，防止交叉感染。

（二）器械消毒與滅菌

1.**一次性器械：**嚴(yán)格禁止重復(fù)使用，確保包裝完好，使用后直接焚燒或交由專業(yè)機(jī)構(gòu)處理。

2.**重復(fù)使用器械：**

(1)**清洗：**使用專用清洗設(shè)備或手工清洗，去除污物。

(2)**消毒/滅菌：**根據(jù)器械風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇消毒或滅菌方法（如高壓蒸汽滅菌、化學(xué)浸泡消毒等）。

(3)**包裝與儲(chǔ)存：**消毒/滅菌后包裝，置于清潔、干燥處儲(chǔ)存。

3.**特殊器械：**如腎穿刺針、透析器等，需遵循廠家說明和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行消毒或處理（如一次性使用或嚴(yán)格滅菌后復(fù)用管理）。

（三）手衛(wèi)生

1.**手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：**

(1)接觸患者前/后。

(2)處理患者周圍環(huán)境前后。

(3)摘除手套后。

(4)接觸體液后。

(5)使用抗菌皂液或含酒精手消毒劑進(jìn)行手部清潔。

2.**手衛(wèi)生方法：**

(1)**洗手：**使用流動(dòng)水和抗菌洗手液，按“七步洗手法”徹底清洗雙手。

(2)**手消毒：**使用含酒精手消毒劑，確保手部所有部位被完全覆蓋，揉搓直至手部干燥。

（四）隔離措施

1.**標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：**對(duì)所有患者采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，如戴手套、穿隔離衣、使用防護(hù)眼鏡等。

2.**接觸隔離/飛沫隔離/空氣隔離（如需要）：**對(duì)于確診或疑似傳染病患者，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施（如單間隔離、佩戴口罩、限制探視等）。

**七、應(yīng)急處理**

（一）急性腎損傷（AKI）應(yīng)急

1.**識(shí)別：**留意患者出現(xiàn)尿量顯著減少（<0.5ml/kg/h）、腎功能快速惡化（血肌酐上升）、高鉀血癥、代謝性酸中毒等。

2.**處理：**

(1)立即查找病因（如脫水、感染、藥物腎毒性等）。

(2)補(bǔ)液擴(kuò)容（根據(jù)容量狀態(tài)調(diào)整液體入量）。

(3)糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥：使用葡萄糖酸鈣、胰島素、利尿劑，必要時(shí)血液凈化）。

(4)糾正酸中毒。

(5)停用腎毒性藥物。

（二）透析中低血壓應(yīng)急

1.**識(shí)別：**患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等。

2.**處理：**

(1)立即減慢超濾率，停止透析。

(2)快速補(bǔ)充生理鹽水（如500ml靜脈推注）。

(3)臥床休息，抬高下肢。

(4)必要時(shí)使用升壓藥物（如去甲腎上腺素）。

(5)分析誘因，調(diào)整透析處方。

（三）透析中高鉀血癥應(yīng)急

1.**識(shí)別：**患者出現(xiàn)心律失常（如心動(dòng)過緩、心律不齊），心電圖顯示高鉀波形。

2.**處理：**

(1)立即停止含鉀藥物和食物。

(2)使用葡萄糖酸鈣穩(wěn)定心肌膜（緩慢靜脈注射）。

(3)使用胰島素和葡萄糖降低血鉀（如靜脈輸注胰島素+葡萄糖）。

一、總則

腎科醫(yī)院操作規(guī)程旨在規(guī)范腎科診療、治療及護(hù)理流程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本規(guī)程適用于腎內(nèi)科門診、住院及手術(shù)的各項(xiàng)操作，所有醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守。

二、門診操作規(guī)程

（一）接診流程

1.醫(yī)生接待患者，詢問主訴及病史。

2.進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注血壓、腎功能指標(biāo)。

3.開具檢查單，包括尿常規(guī)、血肌酐、電解質(zhì)等。

（二）檢查與診斷

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)尿常規(guī)：觀察蛋白、血尿、白細(xì)胞等情況。

(2)血液檢查：檢測(cè)血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)水平。

2.影像學(xué)檢查：

(1)超聲檢查：評(píng)估腎臟大小、形態(tài)及血流情況。

(2)CT或MRI：必要時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估。

（三）治療方案制定

1.根據(jù)檢查結(jié)果，明確診斷。

2.制定個(gè)體化治療方案，包括藥物治療（如激素、免疫抑制劑）、生活方式調(diào)整等。

三、住院操作規(guī)程

（一）入院評(píng)估

1.醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)問診，了解患者病史及過敏史。

2.體格檢查，記錄生命體征（血壓、心率、呼吸等）。

3.完成入院檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。

（二）治療過程管理

1.透析治療：

(1)血液透析：

-患者準(zhǔn)備：術(shù)前消毒皮膚，建立血管通路。

-設(shè)備校準(zhǔn)：確保透析機(jī)參數(shù)正常（如電導(dǎo)率、跨膜壓）。

-透析過程：監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，調(diào)整超濾率及抗凝劑用量。

(2)腹膜透析：

-患者培訓(xùn)：指導(dǎo)患者正確操作導(dǎo)管及灌液。

-漏出量監(jiān)測(cè)：定期檢查腹腔內(nèi)透析液情況。

2.藥物治療：

(1)根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量，如ACE抑制劑、鈣通道阻滯劑等。

(2)定期復(fù)查肝腎功能，避免藥物不良反應(yīng)。

（三）并發(fā)癥處理

1.低血壓：

(1)立即停止透析，補(bǔ)充生理鹽水。

(2)必要時(shí)使用升壓藥物。

2.感染：

(1)遵醫(yī)囑使用抗生素。

(2)加強(qiáng)透析器及導(dǎo)管消毒。

四、手術(shù)操作規(guī)程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.醫(yī)生評(píng)估手術(shù)必要性，簽署知情同意書。

2.完成術(shù)前檢查，包括凝血功能、電解質(zhì)等。

3.患者準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水，建立靜脈通路。

（二）手術(shù)流程

1.腎穿刺活檢：

(1)患者體位：仰臥位，消毒皮膚。

(2)麻醉：局部麻醉，監(jiān)測(cè)患者疼痛反應(yīng)。

(3)操作步驟：使用穿刺針進(jìn)行腎穿刺，獲取組織樣本。

2.腎移植手術(shù)：

(1)供體評(píng)估：檢查供體腎臟功能及安全性。

(2)受體準(zhǔn)備：免疫抑制方案制定，預(yù)防排斥反應(yīng)。

(3)手術(shù)過程：進(jìn)行腎臟切除及移植，確保血供正常。

（三）術(shù)后管理

1.密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、尿量等。

2.抗生素使用：預(yù)防感染，根據(jù)情況調(diào)整用藥。

3.免疫抑制劑調(diào)整：根據(jù)患者反應(yīng)優(yōu)化用藥方案。

五、護(hù)理操作規(guī)程

（一）日常護(hù)理

1.觀察患者癥狀，記錄尿量、水腫情況。

2.定期測(cè)量生命體征，確保穩(wěn)定。

3.營養(yǎng)指導(dǎo)：低蛋白飲食，控制磷攝入。

（二）透析護(hù)理

1.血液透析：

(1)透析前檢查：確保透析器及管路清潔。

(2)透析中監(jiān)測(cè)：觀察患者反應(yīng)，如瘙癢、肌肉痙攣等。

2.腹膜透析：

(1)漏出量記錄：每日記錄腹腔內(nèi)透析液情況。

(2)感染預(yù)防：定期消毒導(dǎo)管及周圍皮膚。

（三）并發(fā)癥護(hù)理

1.低血壓：

(1)立即協(xié)助患者平臥，抬高下肢。

(2)補(bǔ)充液體，必要時(shí)使用升壓藥物。

2.感染：

(1)監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

(2)遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)消毒措施。

六、消毒與感染控制

（一）器械消毒

1.透析器及管路：每次使用后徹底清洗消毒。

2.穿刺針：一次性使用，避免交叉感染。

（二）環(huán)境消毒

1.診療區(qū)域每日清潔消毒，保持通風(fēng)。

2.地面及家具定期消毒，減少病原體傳播。

（三）手衛(wèi)生

1.醫(yī)護(hù)人員操作前后必須洗手或使用手消毒劑。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免污染。

七、應(yīng)急處理

（一）急性并發(fā)癥

1.心臟驟停：

(1)立即啟動(dòng)急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

(2)調(diào)整透析參數(shù)，必要時(shí)暫停治療。

2.出血：

(1)立即停止穿刺，壓迫止血。

(2)遵醫(yī)囑使用止血藥物。

（二）突發(fā)事件

1.火災(zāi)：

(1)啟動(dòng)消防預(yù)案，疏散患者及醫(yī)護(hù)人員。

(2)使用滅火器控制火勢(shì)，確保安全。

2.醫(yī)療事故：

(1)立即報(bào)告上級(jí)，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)及患者信息。

(2)調(diào)整治療方案，避免二次傷害。

八、總結(jié)

腎科醫(yī)院操作規(guī)程是保障醫(yī)療安全的重要依據(jù)，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期培訓(xùn)，熟悉各項(xiàng)流程。通過規(guī)范操作，提高診療效率，改善患者預(yù)后。

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**一、總則**

腎科醫(yī)院操作規(guī)程旨在規(guī)范腎科診療、治療及護(hù)理流程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)。本規(guī)程是基于國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐并結(jié)合本院實(shí)際情況制定，涵蓋了從門診接診到住院治療、手術(shù)操作、護(hù)理管理及感染控制等各個(gè)環(huán)節(jié)。所有腎科醫(yī)護(hù)人員、技師及相關(guān)輔助人員必須嚴(yán)格遵守本規(guī)程，不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，提升專業(yè)技能，確保各項(xiàng)操作符合醫(yī)學(xué)倫理和標(biāo)準(zhǔn)。本規(guī)程是日常工作的指導(dǎo)性文件，也是質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)。

**二、門診操作規(guī)程**

（一）接診與初篩

1.**患者接待與信息采集：**

(1)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)、熱情接待患者，使用規(guī)范、易懂的語言詢問主訴（如水腫、乏力、腰痛、尿異常等）。

(2)詳細(xì)詢問病史，包括：發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀演變、既往腎臟病史（如慢性腎炎、糖尿病腎病）、泌尿系統(tǒng)病史、高血壓/糖尿病控制情況、過敏史、用藥史（特別是可能影響腎功能的藥物）、家族遺傳病史等。

(3)詢問生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒史、飲食偏好（鹽分、蛋白質(zhì)攝入）、職業(yè)暴露情況等。

2.**體格檢查：**

(1)系統(tǒng)性進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)包括：

-生命體征：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓（注意體位性低血壓）。

-一般狀況：評(píng)估精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、水腫程度（眼瞼、面部、下肢、陰囊等）。

-皮膚黏膜：檢查有無干燥、瘙癢、黃疸。

-眼底檢查：使用眼底鏡檢查眼底血管情況，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病等并發(fā)癥。

-腰部檢查：聽診雙腎區(qū)有無血管雜音，叩擊腎區(qū)有無疼痛。

-外生殖器及肛周檢查：必要時(shí)檢查有無尿路感染、前列腺疾病等。

3.**初步評(píng)估與優(yōu)先級(jí)排序：**

(1)根據(jù)主訴、病史和體格檢查，初步判斷病情緊急程度，對(duì)危急重癥患者（如急性腎損傷伴嚴(yán)重高鉀血癥、消化道大出血等）優(yōu)先處理，安排緊急檢查或收入院。

(2)對(duì)非急癥患者，根據(jù)病情緩急安排就診順序。

（二）輔助檢查與診斷

1.**實(shí)驗(yàn)室檢查：**

(1)**尿常規(guī)：**必查項(xiàng)目。注意觀察尿量、顏色、透明度，有無泡沫（蛋白尿）、血尿（顏色、隱血）、膿尿、casts（細(xì)胞管型、顆粒管型、紅/白細(xì)胞管型）。記錄尿蛋白定性及定量（24小時(shí)尿蛋白或隨機(jī)尿蛋白定量/估算值）。

(2)**血液檢查：**

-**腎功能：**必查。包括血肌酐（Creatinine,Cr）、尿素氮（UreaNitrogen,BUN）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估腎臟功能損傷程度和進(jìn)展。

-**電解質(zhì)：**必查。包括鉀（Potassium,K+）、鈉（Sodium,Na+）、氯（Chloride,Cl-）、鈣（Calcium,Ca2+）、磷（Phosphorus,P）、鎂（Magnesium,Mg）。高鉀血癥是緊急情況，需重點(diǎn)關(guān)注。

-**酸堿平衡：**血?dú)夥治觯ˋrterialBloodGas,ABG或VenousBloodGas,VBG），評(píng)估是否存在代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒或堿中毒。

-**血脂：**腎病綜合征患者常合并高脂血癥。

-**凝血功能：**腎病綜合征患者易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，可查PT、APTT、INR、Fib等。

-**血常規(guī)：**了解有無貧血（腎性貧血）、感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）。

-**肝功能：**評(píng)估肝臟合成功能及膽紅素代謝，特別是使用某些藥物時(shí)。

-**免疫指標(biāo)（如需）：**抗“O”、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、補(bǔ)體（C3、C4）等，用于診斷自身免疫性腎病或評(píng)估疾病活動(dòng)度。

(3)**特殊檢查（根據(jù)需要）：**如甲狀腺功能、血糖（糖尿病篩查或評(píng)估糖尿病腎病）、自身抗體譜等。

2.**影像學(xué)檢查：**

(1)**腎臟超聲：**必查。評(píng)估雙腎大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)厚度、皮質(zhì)回聲、有無囊腫、結(jié)石、積水、腫瘤等。測(cè)量腎臟血流參數(shù)（RI、PSV）有助于評(píng)估腎臟活力。對(duì)于尿路梗阻患者尤為重要。

(2)**腎臟CT：**

-高分辨率CT腎盂腎炎掃描：用于診斷復(fù)雜腎盂腎炎或obstruction。

-腎臟CTA：用于評(píng)估腎血管狹窄（如腎動(dòng)脈狹窄）、腎腫瘤、腎外傷等。

-腎臟CT灌注：評(píng)估腎臟皮質(zhì)血流灌注情況。

(3)**MRI：**

-MRI尿路造影（MRU）：無碘造影劑，適用于碘過敏、腎功能嚴(yán)重受損無法耐受CT造影的患者，用于診斷梗阻、畸形等。

-MRI腎臟掃描：軟組織分辨率高，可用于評(píng)估腎腫瘤、囊腫、炎癥等。

3.**腎活檢病理學(xué)檢查（必要時(shí)）：**

(1)**適應(yīng)癥：**對(duì)于不明原因的腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭進(jìn)展迅速、需要制定精確治療方案（如是否使用激素、免疫抑制劑）等情況，當(dāng)臨床分型不明確時(shí)，應(yīng)考慮腎活檢。

(2)**術(shù)前準(zhǔn)備：**評(píng)估患者凝血功能、血小板計(jì)數(shù)，簽署知情同意書，告知風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、血尿、腎周血腫等）。術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能）。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食水（根據(jù)麻醉要求）、備皮、排空膀胱。

(3)**操作方法：**常規(guī)采用經(jīng)皮穿刺活組織檢查法，多采用trucut式活檢。選擇合適的腎穿刺點(diǎn)（通常在肋脊角或肋間溝），在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。根據(jù)需要可取腎小球數(shù)（通常10-15個(gè)腎小球）。

(4)**術(shù)后護(hù)理與觀察：**穿刺點(diǎn)壓迫止血15-30分鐘，臥床休息1-2小時(shí)，觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無滲血、血尿情況，術(shù)后常規(guī)使用止血、抗感染藥物（根據(jù)醫(yī)院常規(guī)和患者情況）。術(shù)后2-3天復(fù)查尿常規(guī)，必要時(shí)復(fù)查腎功能。

(5)**病理報(bào)告解讀：**腎病理醫(yī)生根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征，結(jié)合免疫熒光和/或電鏡檢查（如需要），做出病理診斷（如系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、微小病變腎病等），并評(píng)估預(yù)后。

（三）門診治療與隨訪

1.**制定治療方案：**

(1)結(jié)合臨床診斷、檢查結(jié)果和患者具體情況（年齡、合并癥、腎功能、經(jīng)濟(jì)狀況等），制定個(gè)體化治療計(jì)劃。

(2)**藥物治療：**如利尿劑（心衰、水腫）、降壓藥（控制血壓，常用ACEI/ARB類藥物，尤其對(duì)蛋白尿有益）、激素（如腎病綜合征、活動(dòng)性腎炎）、免疫抑制劑（如狼瘡性腎炎、重度腎病綜合征）、抗凝藥（腎病綜合征預(yù)防血栓）、糾正電解質(zhì)紊亂藥物（如保鉀利尿劑、葡萄糖酸鈣、胰島素等治療高鉀血癥）。

(3)**生活方式指導(dǎo)：**低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（腎功能不全時(shí)），充足飲水（除非有禁忌），控制血壓、血糖，戒煙限酒，避免使用腎毒性藥物。

(4)**其他治療：**如中醫(yī)中藥調(diào)理、血液凈化（門診血液透析或腹膜透析的預(yù)處理、隨訪）。

2.**開具檢查/處方與宣教：**

(1)根據(jù)治療需要，開具后續(xù)檢查單（如定期監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血壓、尿蛋白等）。

(2)開具治療藥物處方。

(3)向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案、藥物作用及副作用、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間及聯(lián)系方式。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查的重要性。

3.**預(yù)約與轉(zhuǎn)診：**

(1)安排合理的復(fù)診時(shí)間。

(2)對(duì)于需要住院、手術(shù)或轉(zhuǎn)診至其他?？疲ㄈ顼L(fēng)濕免疫科、心血管科、內(nèi)分泌科等）的患者，及時(shí)開具轉(zhuǎn)診單，并做好交接。

**三、住院操作規(guī)程**

（一）入院與評(píng)估

1.**辦理入院手續(xù)：**患者憑門診或急診住院?jiǎn)无k理入院手續(xù)，領(lǐng)取相關(guān)標(biāo)識(shí)和物品。

2.**入院評(píng)估與登記：**

(1)住院醫(yī)生接診，再次詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)評(píng)估生命體征、水腫程度、尿量、有無并發(fā)癥（如高血壓危象、酸中毒、感染、心衰等）。

(2)完成入院病歷書寫，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。

(3)建立靜脈通路，必要時(shí)建立動(dòng)靜脈通路（用于血液透析）。

(4)安排必要的急診檢查：如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜（如有胸痛等癥狀）、尿常規(guī)、胸部X光片等。

3.**風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：**

(1)進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、深靜脈血栓形成（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取預(yù)防措施。

(2)評(píng)估患者及家屬的知情同意能力。

（二）治療與管理

1.**透析治療管理（血液透析/腹膜透析）：**

(1)**血液透析（HD）：**

-**處方執(zhí)行與監(jiān)測(cè)：**根據(jù)患者情況制定透析處方（頻率、時(shí)間、脫水量、透析液成分如電導(dǎo)率、鈉濃度、超濾率、抗凝方式及劑量等）。透析過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、心率、呼吸）、尿量、面色、有無不適（如肌肉痙攣、惡心、嘔吐、低血壓等）。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整處方。

-**血管通路護(hù)理：**

-每次透析前評(píng)估通路狀況（穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、感染，血管通路是否通暢，血壓是否影響穿刺點(diǎn)）。

-嚴(yán)格執(zhí)行通路護(hù)理操作規(guī)程：透析前消毒、鋪巾、穿刺（注意角度、深度，避免血腫）、固定（使用專用固定裝置，避免壓迫），透析中保護(hù)，透析后按壓止血（時(shí)間通常15-20分鐘，直至出血停止）、評(píng)估、消毒（或使用一次性通路保護(hù)膜）、教育患者自我護(hù)理。

-定期評(píng)估通路功能，必要時(shí)進(jìn)行通路維護(hù)（如穿刺點(diǎn)換藥、血管超聲檢查等）。

-**透析設(shè)備管理：**工作人員負(fù)責(zé)透析設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)和參數(shù)核對(duì)，確保設(shè)備運(yùn)行正常。記錄透析日志。

(2)**腹膜透析（PD）：**

-**導(dǎo)管維護(hù)：**

-嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管出口處護(hù)理：每日清潔、消毒（使用指定消毒劑和流程），更換敷料（如紗布/透明敷料，根據(jù)情況選擇），觀察有無紅腫、滲液、膿性分泌物。

-定期進(jìn)行家庭隨訪，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行灌液、沖洗、更換透析液、傾倒廢液等操作。

-教育患者識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎（癥狀：腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、透析液渾濁/有臭味、出口處紅腫或膿性分泌物）和導(dǎo)管堵塞的處理及上報(bào)流程。

-**透析處方管理：**監(jiān)測(cè)患者的透析充分性（根據(jù)體重變化、尿素清除指數(shù)Kt/V、肌酐清除率CrU等指標(biāo)），調(diào)整腹腔內(nèi)透析液劑量（容量、滲透壓）、交換頻率、超濾量。

-**營養(yǎng)管理：**評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)PD患者的飲食管理（熱量、蛋白質(zhì)、鈉、磷攝入限制）。

2.**藥物治療管理：**

(1)根據(jù)病情變化和檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案（如激素、免疫抑制劑、降壓藥、抗凝藥、水鈉管理藥物等）。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行給藥原則：準(zhǔn)確給藥、按時(shí)給藥、觀察療效和不良反應(yīng)。

(3)與患者及家屬溝通藥物使用方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。

(4)對(duì)于使用多種藥物（特別是激素、免疫抑制劑）的患者，需監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)，定期復(fù)查血常規(guī)等。

3.**并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理：**

(1)**透析相關(guān)并發(fā)癥：**

-**低血壓：**識(shí)別誘因（超濾過快、液體攝入不足、藥物影響等），采取相應(yīng)措施（減慢超濾率、補(bǔ)充液體、調(diào)整藥物、使用升壓藥等）。

-**肌肉痙攣：**立即減慢超濾率，補(bǔ)充生理鹽水，熱敷，按摩，必要時(shí)使用鈣劑或曲美他嗪。

-**透析器反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)/過敏反應(yīng)）：**立即減慢血流速度或停止透析，給予抗過敏藥物（如地塞米松、苯海拉明），查找原因（如透析液污染、管路連接問題等）。

-**出血：**評(píng)估出血原因（穿刺點(diǎn)、抗凝劑使用等），采取止血措施（局部壓迫、調(diào)整抗凝方案、必要時(shí)輸血等）。

-**感染：**嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理透析相關(guān)感染（如透析器發(fā)熱、出口處感染、腹膜炎等）。

(2)**非透析相關(guān)并發(fā)癥：**

-**急性腎損傷（AKI）：**監(jiān)測(cè)尿量、腎功能變化，查找病因（如感染、脫水、藥物腎毒性、心衰等），采取治療措施（糾正病因、補(bǔ)液、利尿、血液凈化等）。

-**電解質(zhì)紊亂：**監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正高鉀/低鉀、高鈉/低鈉、高磷/低磷、高鈣/低鈣等。

-**代謝性酸中毒/堿中毒：**監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病因和嚴(yán)重程度調(diào)整治療（如補(bǔ)堿、使用碳酸氫鈉等）。

-**心血管并發(fā)癥：**高血壓管理、心力衰竭治療、心律失常處理等。

-**感染：**肺部、泌尿道、皮膚黏膜等部位感染的管理。

-**營養(yǎng)不良：**評(píng)估營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)支持方案。

4.**營養(yǎng)支持：**對(duì)于營養(yǎng)不良、透析中蛋白質(zhì)丟失過多、合并消耗性疾病的患者，根據(jù)情況提供腸內(nèi)（如高蛋白勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或腸外（如靜脈營養(yǎng)）支持。

（三）護(hù)理操作規(guī)程（詳見下一章節(jié)）

（四）病情評(píng)估與記錄

1.**日常評(píng)估：**每日評(píng)估患者生命體征、水腫變化、尿量、飲食、睡眠、精神狀態(tài)、透析情況（如HD穿刺點(diǎn)、PD出口處、透析反應(yīng)）。

2.**專科評(píng)估：**根據(jù)需要開展?？圃u(píng)估，如眼底檢查、神經(jīng)病變?cè)u(píng)估（對(duì)于糖尿病腎病等）、皮膚評(píng)估等。

3.**記錄：**詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)地在護(hù)理記錄單上記錄評(píng)估結(jié)果、治療措施、患者反應(yīng)、護(hù)理措施及效果。確保記錄具有法律效力和信息連續(xù)性。

（五）出院準(zhǔn)備與教育

1.**評(píng)估出院指征：**患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)改善，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

2.**制定出院計(jì)劃：**

(1)明確后續(xù)治療方案（藥物調(diào)整、飲食要求、透析計(jì)劃等）。

(2)教育患者及家屬掌握自我管理技能（藥物服用、飲食控制、透析自我管理、并發(fā)癥識(shí)別與處理、復(fù)診安排等）。

(3)提供書面指導(dǎo)資料（如健康教育手冊(cè)、用藥清單、復(fù)診卡等）。

3.**開具出院醫(yī)囑：**包括出院診斷、出院小結(jié)、后續(xù)治療建議、用藥處方、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等。

4.**辦理出院手續(xù)：**協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，結(jié)算費(fèi)用。

**四、手術(shù)操作規(guī)程**

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.**患者評(píng)估：**

(1)**全面評(píng)估：**評(píng)估患者一般狀況、心肺肝腎等重要臟器功能，了解是否存在手術(shù)禁忌癥（如嚴(yán)重感染、未控制的出血傾向、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、不能耐受麻醉等）。

(2)**專科評(píng)估：**根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估，如腎穿刺活檢需評(píng)估凝血功能、穿刺部位皮膚情況；腎移植需評(píng)估免疫狀態(tài)、供體情況、受體腎臟及血管情況。

(3)**心理評(píng)估：**了解患者對(duì)手術(shù)的期望、焦慮程度，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)。

2.**知情同意：**向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)名稱、目的、過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及預(yù)后，解答疑問，簽署手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書。

3.**術(shù)前檢查：**完成必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染指標(biāo)（如肝炎、梅毒、HIV）、心電圖、胸片（根據(jù)手術(shù)部位和患者情況）、超聲檢查（如腎動(dòng)脈CTA/MRA評(píng)估腎血管）等。

4.**術(shù)前準(zhǔn)備：**

(1)**常規(guī)準(zhǔn)備：**按醫(yī)囑停用可能影響凝血的藥物（如抗凝藥、抗血小板藥，需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益），術(shù)前禁食水，腸道準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)需要），皮膚準(zhǔn)備（清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，去除毛發(fā)），修剪指甲。

(2)**?？茰?zhǔn)備：**

-**腎穿刺活檢：**指導(dǎo)患者術(shù)前排空膀胱，術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜劑（根據(jù)醫(yī)囑），準(zhǔn)備穿刺針、活檢槍、標(biāo)本固定液等。

-**腎移植手術(shù)：**供體術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估、麻醉、手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)）；受體術(shù)前準(zhǔn)備（完善免疫評(píng)估，制定免疫抑制方案，備皮，腸道準(zhǔn)備，必要時(shí)行導(dǎo)尿等）。

5.**溝通與交接：**手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與患者及家屬充分溝通，完成術(shù)前小結(jié)的書寫。手術(shù)當(dāng)天，與麻醉醫(yī)生、病房護(hù)士進(jìn)行患者信息交接。

（二）手術(shù)操作（以腎穿刺活檢和腎移植為例）

1.**腎穿刺活檢術(shù)：**

(1)**體位：**患者取俯臥位或側(cè)臥位（患側(cè)向上），身體置于床中央，雙臂置于身體兩側(cè)，充分暴露背部穿刺區(qū)域。

(2)**定位：**在B超或CT引導(dǎo)下，確定穿刺點(diǎn)（通常選擇腎下極，避開腎門、大血管）。標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

(3)**消毒與鋪巾：**常規(guī)消毒皮膚（碘伏），鋪無菌手術(shù)巾單。

(4)**局麻：**在穿刺點(diǎn)皮膚做浸潤麻醉（利多卡因等）。

(5)**穿刺操作：**

-B超引導(dǎo)下，使用穿刺針（如Trucut活檢針）垂直進(jìn)針，到達(dá)預(yù)定腎實(shí)質(zhì)層面。

-快速連續(xù)切割獲取腎組織標(biāo)本（通常獲取5-10條）。

-退出穿刺針，立即用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)至少5-10分鐘，觀察有無活動(dòng)性出血。

(6)**標(biāo)本處理：**將穿刺標(biāo)本放入10%中性甲醛溶液中固定，標(biāo)記清晰送病理科檢查。

(7)**術(shù)后處理：**穿刺點(diǎn)加壓包扎，臥床休息（通常1-2小時(shí)），觀察生命體征、血壓、尿量、有無腰痛、血尿、發(fā)熱等情況。術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血、抗感染藥物。

2.**腎移植手術(shù)：**（注：腎移植手術(shù)復(fù)雜，此處為簡(jiǎn)化流程概述）

(1)**供體手術(shù)（腎切除術(shù)）：**患者麻醉后，選擇合適的入路（通常經(jīng)腹或經(jīng)背），分離腎臟，結(jié)扎血管，取出腎臟，修整腎血管（動(dòng)脈、靜脈），保存于特制灌注液中。

(2)**受體手術(shù)（腎移植術(shù)）：**受體麻醉后，選擇合適的血管吻合位置（通常髂血管），切開血管，行腎動(dòng)脈、腎靜脈與受體血管的端側(cè)或端端吻合。

(3)**腎臟植入：**將修整好的腎臟植入盆腔或腹膜后。

(4)**尿路重建（如需要）：**如供腎輸尿管需與受體膀胱吻合（如膀胱造口術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)）。

(5)**關(guān)腹：**逐層關(guān)腹。

(6)**術(shù)后監(jiān)護(hù)：**安置患者于ICU或普通病房，密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血壓、電解質(zhì)、血藥濃度（免疫抑制劑）、移植腎血流及功能（通過超聲、腎圖等）。

（三）術(shù)后管理

1.**麻醉復(fù)蘇與監(jiān)護(hù)：**在麻醉復(fù)蘇室或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至患者清醒、生命體征平穩(wěn)、自主呼吸良好。

2.**生命體征監(jiān)測(cè)：**術(shù)后早期密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度等，特別是移植患者，需關(guān)注移植腎的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.**疼痛管理：**評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類、非甾體類抗炎藥），采取舒適體位。

4.**傷口護(hù)理：**定期更換敷料，保持傷口清潔干燥，觀察有無紅腫、滲液、感染跡象。腎移植患者需特別注意會(huì)陰部（尿管引流口）及腹部的傷口護(hù)理。

5.**引流管管理：**監(jiān)測(cè)引流液量、顏色、性質(zhì)，記錄引流量，根據(jù)引流情況決定拔管時(shí)間。腎移植患者通常有雙J管、腎周引流管、尿管等。

6.**并發(fā)癥觀察與處理：**

(1)**穿刺相關(guān)并發(fā)癥（腎穿刺）：**血尿、腎周血腫、發(fā)熱、感染等。

(2)**移植相關(guān)并發(fā)癥（腎移植）：**移植腎急性排斥反應(yīng)（發(fā)熱、尿量減少、血壓升高、移植腎區(qū)疼痛）、移植腎慢性排斥反應(yīng)（逐漸出現(xiàn)的腎功能下降）、感染（特別是肺部感染）、出血、血栓（動(dòng)靜脈血栓、淋巴管血栓）、尿路梗阻、高血壓、藥物不良反應(yīng)等。

(3)**其他并發(fā)癥：**肺栓塞、壓瘡、深靜脈血栓等。

7.**藥物治療管理：**

(1)**免疫抑制治療（腎移植）：**嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予免疫抑制劑（如他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、糖皮質(zhì)激素等），監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)濃度和患者情況調(diào)整劑量。教育患者按時(shí)服藥的重要性及潛在副作用。

(2)**抗凝治療：**腎移植術(shù)后常需預(yù)防性抗凝（如低分子肝素、華法林），監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，注意出血風(fēng)險(xiǎn)。

(3)**其他藥物：**控制血壓、血糖、預(yù)防感染等藥物的調(diào)整。

8.**康復(fù)與指導(dǎo)：**鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)（根據(jù)手術(shù)方式和恢復(fù)情況），指導(dǎo)患者出院后的生活注意事項(xiàng)、飲食管理、藥物管理、復(fù)診安排、并發(fā)癥識(shí)別與處理方法等。

**五、護(hù)理操作規(guī)程**

（一）一般護(hù)理

1.**入院接待與環(huán)境介紹：**熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.**生命體征監(jiān)測(cè)：**定期測(cè)量并記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.**病情觀察：**密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、有無水腫、呼吸困難、皮膚黏膜情況、尿量顏色性質(zhì)等，詳細(xì)記錄。

4.**基礎(chǔ)護(hù)理：**保持患者臥床舒適，協(xié)助翻身、拍背（預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎），保持皮膚清潔干燥，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理。

5.**飲食護(hù)理：**根據(jù)醫(yī)囑和患者病情（腎功能、水腫、高血壓、糖尿病等），指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食搭配（如低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量、高維生素），監(jiān)督執(zhí)行情況。

6.**心理護(hù)理：**了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽，給予關(guān)心和支持，緩解患者焦慮、恐懼情緒，進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)治療信心。

（二）透析護(hù)理（血液透析/腹膜透析）

1.**血液透析（HD）護(hù)理：**

(1)**透析前準(zhǔn)備：**檢查透析設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，核對(duì)患者信息、透析處方，準(zhǔn)備透析器、管路、藥品（如抗凝劑、利尿劑等），準(zhǔn)備患者（如建立或檢查血管通路）。

(2)**透析中監(jiān)護(hù)：**

-持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，觀察有無透析器反應(yīng)、低血壓、肌肉痙攣、過敏反應(yīng)等，及時(shí)處理。

-觀察穿刺點(diǎn)情況，保持局部清潔干燥，預(yù)防感染。

-監(jiān)測(cè)尿量，記錄透析液出入量，確保超濾率準(zhǔn)確。

-協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行必要的操作（如調(diào)整藥液、更換透析器等）。

(3)**透析后護(hù)理：**

-透析結(jié)束后，緩慢停止血流和透析液，徹底沖洗管路和透析器，分離管路。

-妥善按壓止血（使用專用止血器或指壓法），觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫，直至止血。

-妥善固定穿刺點(diǎn)敷料，告知患者穿刺點(diǎn)護(hù)理注意事項(xiàng)（如24小時(shí)內(nèi)避免沾水、避免劇烈活動(dòng)等）。

-記錄透析日志，清潔消毒機(jī)器，整理用物。

2.**腹膜透析（PD）護(hù)理：**

(1)**日常出口處護(hù)理：**每日至少一次檢查出口處，清潔、消毒，更換敷料。保持出口處周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。

(2)**家庭隨訪與指導(dǎo)：**定期進(jìn)行家庭隨訪，評(píng)估患者導(dǎo)管護(hù)理能力，指導(dǎo)正確進(jìn)行透析液交換（灌入、排出、沖洗）、導(dǎo)管消毒、傾倒廢液等操作。

(3)**并發(fā)癥護(hù)理：**

-**導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎：**指導(dǎo)患者識(shí)別腹膜炎癥狀（腹痛、發(fā)熱、透析液渾濁等），一旦發(fā)生立即停止透析，聯(lián)系醫(yī)生，必要時(shí)送檢透析液，并按醫(yī)囑處理（如腹腔沖洗、使用抗生素等）。

-**導(dǎo)管堵塞：**指導(dǎo)患者嘗試使用沖洗球或注射器沖洗導(dǎo)管，無效時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。

-**引流液漏出/滲漏：**檢查導(dǎo)管出口處密封情況，調(diào)整敷料或固定裝置，必要時(shí)更換導(dǎo)管。

-**腹膜硬化：**長(zhǎng)期PD患者需關(guān)注透析充分性，避免超濾過度導(dǎo)致腹膜損傷和硬化。

(4)**透析液管理：**檢查透析液有效期、有無變質(zhì)（如異味、變色），指導(dǎo)患者正確儲(chǔ)存和使用透析液。

(5)**營養(yǎng)與體重管理：**監(jiān)測(cè)患者體重變化，評(píng)估腹腔內(nèi)透析液容量，指導(dǎo)患者控制飲食和水分?jǐn)z入。

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