**精神病?？漆t(yī)院精神科危重患者護(hù)理常規(guī)**精神病?？漆t(yī)院護(hù)理部202*年10月修訂目錄精神科危重患者護(hù)理常規(guī)一、沖動(dòng)（傷人）行為患者護(hù)理常規(guī)3-4二、自殺／自傷患者護(hù)理常規(guī)4-5三、擅自離院/外走/走失患者的護(hù)理常規(guī)..5-6四、木僵患者護(hù)理常規(guī)6-7五、拒食患者護(hù)理常規(guī)7-8六、噎食患者護(hù)理常規(guī)8-9七、譫妄患者護(hù)理常規(guī)10-11八、保護(hù)性約束患者護(hù)理常規(guī)11-12九、昏迷患者護(hù)理常規(guī)12-14精神科危重患者護(hù)理常規(guī)一、沖動(dòng)（傷人）行為患者護(hù)理常規(guī)（一）定義：沖動(dòng)（傷人）指一種發(fā)生較急、歷時(shí)短暫的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，同時(shí)有情緒激動(dòng)和口頭或軀體攻擊行為，這種情感和行為可起源于內(nèi)部感受或外部影響，此時(shí)自控力降低。嚴(yán)重者可有情感爆發(fā)（憤怒、激越），甚至導(dǎo)致自傷或傷人的暴力行為。（二）護(hù)理目標(biāo)：１．住院期間避免其沖動(dòng)行為危害自身、他人和周圍環(huán)境。２．改善人際關(guān)系及行為方式。３．能有效處理和控制自己的情感。（三）潛在沖動(dòng)（傷人）行為患者的護(hù)理要點(diǎn)：１．為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，做好分級(jí)護(hù)理及病區(qū)安全檢查工作，及時(shí)清除病房?jī)?nèi)的一切危險(xiǎn)物品。２．多方面了解患者的心理需求，及時(shí)滿足其合理要求；以鎮(zhèn)靜、安詳?shù)膽B(tài)度接觸患者，以減少激惹、誘發(fā)因素。３．根據(jù)患者興趣愛好組織適當(dāng)?shù)墓石熁顒?dòng)，轉(zhuǎn)移、分散其沖動(dòng)意圖，鼓勵(lì)患者以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)或宣泄情感，如用語(yǔ)言表達(dá)困擾、憤怒，并允許其有機(jī)會(huì)用一些非傷害的方式宣泄不滿情緒。４．加強(qiáng)病區(qū)巡視工作，評(píng)估沖動(dòng)（傷人）傾向的危險(xiǎn)因素與征兆，對(duì)有沖動(dòng)（傷人）傾向的患者，其動(dòng)態(tài)表現(xiàn)應(yīng)在工作人員視線范圍內(nèi)，力爭(zhēng)將沖動(dòng)（傷人）行為控制在萌芽狀態(tài)。（四）沖動(dòng)（傷人）發(fā)生時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)：１．患者一旦發(fā)生沖動(dòng)（傷人）行為，當(dāng)班護(hù)士立即呼叫其他工作人員協(xié)助，共同處理患者的沖動(dòng)，盡快控制場(chǎng)面；同時(shí)穩(wěn)定患者情緒，疏散圍觀病人，避免加重患者的憤怒和緊張。２．如果患者手中有危險(xiǎn)物品，應(yīng)以堅(jiān)定、冷靜的語(yǔ)氣要求患者將危險(xiǎn)物品放下，如言語(yǔ)制止無(wú)效，應(yīng)安排一組人轉(zhuǎn)移其注意力，另一組人員乘其不備時(shí)快速、巧妙?yuàn)Z取危險(xiǎn)物品。３．遵醫(yī)囑隔離約束患者或用藥物控制患者情緒，按保護(hù)性約束患者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)觀察用藥后反應(yīng)。４．正確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄單，嚴(yán)格交接班。二、自殺／自傷患者護(hù)理常規(guī)（一）定義：自殺/自傷是指?jìng)€(gè)體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束或傷害自己生命的行為。（二）護(hù)理目標(biāo)：１．住院期間避免發(fā)生自殺／自傷導(dǎo)致的軀體損害。２．能有效處理和控制自己的情緒和行為。（三）潛在自殺／自傷患者的護(hù)理要點(diǎn)：１．護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病區(qū)內(nèi)的消極患者做到心中有數(shù)，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段（夜間、凌晨、開飯、交接班）對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，嚴(yán)防意外發(fā)生。２．評(píng)估自殺／自傷的危險(xiǎn)因素與征兆，密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常跡象及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，安排住重癥病房，嚴(yán)密看護(hù)并嚴(yán)格交接班。３．結(jié)合消極患者的病情對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者參加工娛療活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移、分散患者的消極觀念，調(diào)動(dòng)積極情緒。４．加強(qiáng)安全管理，探視或者外出做特殊檢查返回病房時(shí)，應(yīng)做好安全檢查，服藥時(shí)做到嚴(yán)格看服到口以防藏藥，杜絕一切危險(xiǎn)物品，管理好門窗及鑰匙。５．做好家屬的安全宣教，探視時(shí)不要將危險(xiǎn)品帶入病區(qū)，發(fā)現(xiàn)患者有消極觀念應(yīng)及時(shí)與工作人員聯(lián)系，必要時(shí)請(qǐng)家屬協(xié)助陪護(hù)。６．備好急救藥品、器材，發(fā)現(xiàn)自殺／自傷行為立即現(xiàn)場(chǎng)急救，緊急通知醫(yī)生積極處理，注意保護(hù)其他患者，勿使其留在現(xiàn)場(chǎng)以免產(chǎn)生恐懼心理，或引起暗示性強(qiáng)的病人效仿。（四）一旦發(fā)現(xiàn)患者自縊，應(yīng)采取以下急救措施：１．即刻從其背部向上托起抱住自縊者，解松或割斷套繩（或衣物等），然后將其平臥，快速判斷有無(wú)呼吸、心跳。如果心跳呼吸已停止，則應(yīng)果斷地將自縊者下頜用力向上向后托起，打開氣道，進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。呼叫另一當(dāng)班者，讓其立即通知醫(yī)生及其他科室人員協(xié)助搶救，通知分管領(lǐng)導(dǎo)、行政值班人員、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部／護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理科。２．遵醫(yī)囑協(xié)同做好搶救及護(hù)理工作。３．在搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知患者家屬來(lái)院。４．正確及時(shí)寫好護(hù)理記錄：發(fā)現(xiàn)患者自縊的時(shí)間、地點(diǎn)、生命體征、主要搶救過程、病人轉(zhuǎn)歸情況或死亡。三、擅自離院/外走/走失患者的護(hù)理常規(guī)（一）定義：指住院期間未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，私自離開醫(yī)院。護(hù)理目標(biāo)：住院期間能安心住院，不發(fā)生擅自離院/外走/走失行為。（三）潛在擅自離院/外走/走失患者的護(hù)理要點(diǎn)：１．護(hù)理人員應(yīng)掌握患者病情，評(píng)估患者出走原因及出走征兆，發(fā)現(xiàn)患者有外走企圖時(shí)，分析其原因，采取針對(duì)性強(qiáng)的必要措施。２．鼓勵(lì)患者多參加集體活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移患者的出走意念。外出做檢查時(shí)需專人陪護(hù)，以防患者趁機(jī)外走。３．交接班時(shí)，務(wù)必清點(diǎn)患者人數(shù)，班班交接清楚。管理好門窗，保管好鑰匙，如有丟失應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并設(shè)法尋找。４．關(guān)心患者生活，幫助其解決具體問題，盡量滿足其合理要求，必要時(shí)設(shè)法取得其親屬或組織的協(xié)助，如電話、探視等方式給予安慰。５．對(duì)外走企圖強(qiáng)烈的患者，不宜將患者帶出病區(qū)活動(dòng)，應(yīng)安置在重癥病房重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束。６．一旦發(fā)現(xiàn)患者擅自離院/外走/走失，當(dāng)班者應(yīng)呼叫其他工作人員，迅速展開尋找，同時(shí)報(bào)告科室主任及護(hù)士長(zhǎng)。（四）若判斷患者已離開醫(yī)院，應(yīng)采取以下措施：１．立即報(bào)告上級(jí)部門，逢節(jié)假日?qǐng)?bào)告行政值班人員，同時(shí)通知患者家屬及其親戚朋友，請(qǐng)他們協(xié)助尋找。２．同時(shí)組織病區(qū)工作人員在市內(nèi)車站尋找。３．若24小時(shí)內(nèi)沒有患者的信息，上報(bào)所在地派出所、公安局。４．若有擅自離院/外走/走失患者的消息，則組織人員派車接回，接回后首先檢查有無(wú)危險(xiǎn)品帶入，并婉言勸說(shuō)，避免過分指責(zé)，同時(shí)做好護(hù)理記錄及心理護(hù)理。四、木僵患者護(hù)理常規(guī)（一）定義：木僵指病人動(dòng)作和行為明顯減少或抑制，并常常保持一種固定姿勢(shì)。（二）護(hù)理目標(biāo)：1．保持病人的生命體征平穩(wěn)，避免發(fā)生并發(fā)癥。2．住院期間木僵狀態(tài)解除，生活與社會(huì)功能逐漸恢復(fù)。（三）木僵患者護(hù)理要點(diǎn)：１．為患者提供安全環(huán)境，將患者安置在重癥病房，避免與其他患者接觸，保證患者安全。２．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚及大小便護(hù)理。３．做好飲食護(hù)理，保證患者營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入，要耐心勸食喂食，必要時(shí)遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)飲食或給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。４．對(duì)患者態(tài)度和藹耐心，避免言語(yǔ)刺激，合理安排各項(xiàng)治療操作，動(dòng)作輕柔，盡量減少對(duì)患者的打擾，并做好必要的解釋。５．密切觀察病情變化，警惕患者突然出現(xiàn)緊張性興奮及其他行為(如沖動(dòng)傷人、毀物、撿食等)，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)防意外，保護(hù)患者及其他患者的安全，詳細(xì)記錄病情變化并嚴(yán)格交接班。６．每日定時(shí)給患者進(jìn)行按摩肢體、活動(dòng)關(guān)節(jié)，保持肢體功能位，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直；定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡及其他并發(fā)癥的發(fā)生。７．配合醫(yī)生做好有關(guān)治療和檢查，積極治療原發(fā)疾病。五、拒食患者護(hù)理常規(guī)（一）定義：是指在意識(shí)清醒的狀態(tài)下有意拒絕進(jìn)食的行為。（二）護(hù)理目標(biāo)：１．患者及其家屬認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)性。２．住院期間逐漸恢復(fù)正常進(jìn)食。（三）拒食患者護(hù)理要點(diǎn)：１．掌握病情，了解拒食原因（除了解精神方面的原因外，還應(yīng)檢查有無(wú)軀體疾?。M量勸導(dǎo)，協(xié)助患者進(jìn)食。２．針對(duì)拒食原因?qū)颊哌M(jìn)行相應(yīng)護(hù)理：（１）對(duì)因有罪惡妄想，不配吃飯而拒食的患者，可將飯菜攪拌一下，讓患者誤認(rèn)為是他人的殘湯剩飯而進(jìn)食。（２）對(duì)因處于木僵狀態(tài)或有違拗現(xiàn)象的患者，將飯菜放在他的床旁走開，待其自行進(jìn)食，也可發(fā)出相反的命令促使他進(jìn)食。（３）對(duì)因被幻聽吸引其注意力而不肯進(jìn)食的患者，可在其耳旁以較大聲音勸導(dǎo)提醒，以干擾幻聽而促使進(jìn)食。（４）對(duì)因興奮躁動(dòng)而拒食的患者，應(yīng)與其他患者分開進(jìn)餐，以避免周圍環(huán)境的刺激。專人督促進(jìn)食，必要時(shí)喂食。（５）對(duì)新入院的患者，因不愿住院而拒食，要從關(guān)心入手，盡量滿足其合理要求，同時(shí)配合藥物治療，注意觀察用藥后反應(yīng)。（６）因軀體疾病不能進(jìn)食的患者，根據(jù)情況給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。３．加強(qiáng)心理護(hù)理，在為患者喂食時(shí)不宜過快，防止意外，同時(shí)注意安全，防止患者將飯菜打翻或沖動(dòng)傷人。４．頑固拒食者，遵醫(yī)囑給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)以保證入量。５．為拒食患者發(fā)藥時(shí)要集中精力，核對(duì)無(wú)誤后確認(rèn)患者把藥服下后方可離開，防止其搶藥和藏藥，同時(shí)注意觀察用藥后反應(yīng)。六、噎食患者護(hù)理常規(guī)（一）定義：噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。精神病人發(fā)生噎食窒息者較多，其原因多是服用抗精神病藥物后引起錐體外系副反應(yīng)，出現(xiàn)吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而使食物誤入氣管。病人在進(jìn)食中突然發(fā)生嚴(yán)重嗆咳、呼吸困難，且出現(xiàn)面色蒼白或青紫者，即可能是噎食窒息。（二）護(hù)理目標(biāo)：１．患者及家屬認(rèn)識(shí)噎食的危險(xiǎn)性。２．噎食發(fā)生時(shí)清除口咽部食物，疏通呼吸道。（三）潛在噎食患者的護(hù)理要點(diǎn)：１．精神障礙病人采用集體用餐方式，開飯期間護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病人進(jìn)食情況，并勸導(dǎo)病人細(xì)嚼慢咽，酌情協(xié)助，防止噎食或力爭(zhēng)對(duì)噎食者早發(fā)現(xiàn)、早急救。２．對(duì)暴食和搶食病人，安排單獨(dú)進(jìn)餐，勸其放慢進(jìn)食速度，禁止病人將饅頭帶回病室。３．對(duì)年老或藥物反應(yīng)嚴(yán)重、吞咽動(dòng)作遲緩的病人給予軟食或流質(zhì)飲食，必要時(shí)采取每口少量喂食，專人照顧。４．評(píng)估噎食的危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防噎食和噎食后自救的健康教育宣教。（四）一旦發(fā)現(xiàn)患者噎食，應(yīng)采取以下急救措施：發(fā)現(xiàn)噎食者，就地急救，分秒必爭(zhēng)，立即有效清除口咽部梗阻物，保持呼吸道通暢，同時(shí)通知醫(yī)生。根據(jù)病人情況，立刻選用海姆利克（Heimlich）急救法，使腹內(nèi)壓力突然增大，促使橫膈上抬而推擠胸腔，迫使肺泡余氣經(jīng)氣管沖向喉部，將卡在氣管內(nèi)的異物沖出。１．腹部手拳沖擊法(海姆利克Heimlich急救法1)：搶救者站于病人身后，雙手環(huán)繞病人腰間，右手握拳并用拇指突起部頂住病人上腹部（略高于臍上，在肋緣之下），左手握住右拳，向下、向上用力快速?zèng)_擊6-10次。用于神志清醒的患者。２．胸部手拳沖擊法之一(海姆利克Heimlich急救法2)：搶救者站于病人身后，雙手抱緊病人的胸部中段，右手握拳并用拇指突起部頂住病人胸部中段，左手握住右拳，向下、向上快速?zèng)_擊6-10次。用于神志清醒而肥胖或懷孕的病人。３．膈下腹部猛推法(海姆利克Heimlich急救法3)：病人仰臥，用一只手的手掌根部置于病人上腹部中間，另一只手按在其上方，向下、向上快速?zèng)_擊推壓6-8次。用于神志不清的患者。４．胸部手拳沖擊法之二(海姆利克Heimlich急救法4)：病人仰臥，用一只手的手掌根部置于病人的胸部中段，另一只手按在其上方，向下、向上快速?zèng)_擊6-8次。用于神志不清而肥胖或懷孕的病人。５．拍背法：病人彎腰，頭低于軀干，對(duì)準(zhǔn)其兩肩胛骨間脊柱方向猛拍6-8次。用于神志清醒的病人。６．手指鉗夾異物：只適用于昏迷病人，但效果差，失敗率達(dá)70%。七、譫妄患者護(hù)理常規(guī)（一）定義：譫妄是指病人除了意識(shí)水平下降外，還有記憶障礙和時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，常常伴有幻覺、錯(cuò)覺、情緒和行為的障礙。（二）護(hù)理目標(biāo)：病人的生命體征保持穩(wěn)定，住院期間不發(fā)生意外。（三）潛在譫妄患者的護(hù)理要點(diǎn)：１．精神科患者譫妄狀態(tài)的核心癥狀是注意力障礙、知覺障礙、定向力障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮及睡眠一覺醒周期障礙，精神科藥物也是引起譫妄的關(guān)鍵，如突然停藥、頻繁換藥、濫用錐體外系反應(yīng)的藥物等，首先應(yīng)避免多種大劑量精神科藥物合用，慎重使用抗精神病藥物。２．調(diào)整環(huán)境，保持病房安靜，減少噪音，幫助患者熟悉環(huán)境，幫助其對(duì)環(huán)境、日期重新定向，幫助其更好的理解周圍狀況。３．護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，熟悉精神科常用藥物的作用、副作用及藥物相互作用等，對(duì)患者用藥狀況充分了解，尤其是在患者加藥、停藥時(shí)，應(yīng)從患者表情、語(yǔ)言、態(tài)度等方面發(fā)現(xiàn)患者譫妄的先兆癥狀，加強(qiáng)巡視病房，做到早發(fā)現(xiàn)，以便采取必要的護(hù)理。４．減少不必要的護(hù)理操作，病房夜間有適當(dāng)照明度，以減輕夜間病情惡化，房間內(nèi)夜間足夠光照可降低其恐懼性錯(cuò)覺，確保充足睡眠；調(diào)整正常生活節(jié)律，延長(zhǎng)白天覺醒時(shí)間。５．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意口腔、皮膚清潔；按時(shí)按量督促其進(jìn)食以保證營(yíng)養(yǎng)、水分的供求平衡，積極調(diào)整、改善病人的狀態(tài)。６．加強(qiáng)健康教育，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除擔(dān)心、恐懼心理，鼓勵(lì)家屬給予患者心理上的支持和關(guān)懷，對(duì)其精神安定是最有效的。７．護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重患者，對(duì)患者態(tài)度溫和，避免使用激惹性語(yǔ)言，對(duì)其進(jìn)行心理教育、行為學(xué)習(xí)、社會(huì)技能訓(xùn)練，讓患者有機(jī)會(huì)盡可能用自己的能力辨認(rèn)、理解信息，在日常生活中保持其定向力可有效降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（四）譫妄發(fā)生時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)：１．譫妄發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者安置在重癥病房，對(duì)傷人毀物、極度興奮躁動(dòng)的患者應(yīng)予保護(hù)性約束，病床加護(hù)欄，同時(shí)專人護(hù)理，以防墜床、摔傷及其他意外傷害（注：對(duì)老年性譫妄者一般不采用保護(hù)性約束，以免加重患者焦慮和導(dǎo)致?lián)p傷）。２．保持病室安靜，避免各種不良刺激，盡量集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。３．遵醫(yī)囑用藥，同時(shí)注意觀察用藥后反應(yīng)，尤其是同時(shí)加用多種藥物、停藥和減藥時(shí)更應(yīng)密切觀察用藥后反應(yīng)。４．密切觀察患者生命體征變化，同時(shí)特別注意其痛覺反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。八、保護(hù)性約束患者護(hù)理常規(guī)（一）定義：保護(hù)性約束是指在精神科醫(yī)療過程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況，對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施，它是精神科治療護(hù)理這類特殊患者的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對(duì)患者的傷害。（二）護(hù)理目標(biāo)：１．約束時(shí)使病人安全、舒適。２．避免因約束給病人帶來(lái)?yè)p傷。（三）保護(hù)性約束患者護(hù)理要點(diǎn)：１．患者入院時(shí)，與患者家屬詳細(xì)溝通，取得家屬理解合作后簽署《約束保護(hù)病人告知書》。２．將被約束者安置在重癥病房，專人護(hù)理，保證被約束者不受其他患者的傷害；嚴(yán)格按照適應(yīng)證對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束，護(hù)理人員應(yīng)接受過保護(hù)性約束技巧的專門訓(xùn)練，操作時(shí)應(yīng)由2名以上工作人員配合并嚴(yán)格按照約束帶的使用規(guī)范進(jìn)行。３．待患者癥狀緩解或經(jīng)采取治療措施安靜入睡后，需及時(shí)解除約束，第一次約束時(shí)間不得超過4小時(shí)，若病情不穩(wěn)定需要繼續(xù)保護(hù)時(shí)，必須征求醫(yī)生意見，征得醫(yī)生同意后方能執(zhí)行，并做好記錄。４．約束時(shí)姿勢(shì)應(yīng)該正確，患者平臥，四肢舒展，可根據(jù)需要分別約束患者的腕、肩、膝、踝關(guān)節(jié)等處。５．約束帶松緊適宜，以能放進(jìn)一指為宜。過松容易脫落，過緊容易導(dǎo)致皮膚損傷，影響血液循環(huán)。約束帶不可系在床欄上。６．定時(shí)觀察患者約束部位皮膚有無(wú)損傷，肢體有無(wú)血循環(huán)障礙，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。７．做好被約束患者的口腔、皮膚護(hù)理，協(xié)助大小便，保持床鋪清潔、平整、干燥。８．為患者解除約束后要做好安慰解釋工作