一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥CRRT護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著CRRT機(jī)器上跳動(dòng)的數(shù)字——血流量200ml/min，置換液速度3000ml/h，濾出液袋里深黃色的廢液正緩緩累積，我總想起五年前第一次接觸CRRT時(shí)的震撼。那時(shí)候，急危重癥患者的腎臟支持還多依賴間歇性血液透析（IHD），但面對(duì)多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒癥休克或嚴(yán)重容量超負(fù)荷的患者，IHD的“短時(shí)間高流量”模式常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，許多患者還沒(méi)完成治療就出現(xiàn)血壓暴跌。而CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的出現(xiàn)，像一把“溫柔的手術(shù)刀”，通過(guò)24小時(shí)持續(xù)、緩慢的溶質(zhì)清除和容量調(diào)控，為這些脆弱的生命爭(zhēng)取了更多修復(fù)時(shí)間。2025年的今天，CRRT已從“腎臟替代”擴(kuò)展為“多器官支持”，不僅用于急性腎損傷（AKI），更在重癥感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、中毒等領(lǐng)域發(fā)揮關(guān)鍵作用。前言作為臨床護(hù)理人員，我們深刻體會(huì)到：CRRT的療效不僅依賴機(jī)器的精準(zhǔn)，更離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)每一分鐘的細(xì)致觀察與干預(yù)。從血管通路的維護(hù)到抗凝方案的調(diào)整，從容量平衡的把控到并發(fā)癥的預(yù)判，護(hù)理工作貫穿CRRT全程，是連接治療目標(biāo)與患者轉(zhuǎn)歸的“生命線”。02病例介紹病例介紹記得去年冬天的一個(gè)夜班，我接手了58歲的張叔。他因“發(fā)熱伴意識(shí)模糊3天”急診入院，既往有糖尿病病史10年，入院時(shí)血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），心率128次/分，呼吸32次/分（經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣），尿量?jī)H10ml/h（導(dǎo)尿后）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐420μmol/L（基線89μmol/L），血鉀6.2mmol/L，乳酸5.8mmol/L，C反應(yīng)蛋白230mg/L，降鈣素原15ng/ml——典型的膿毒癥休克合并急性腎損傷（AKI3期），MODS評(píng)分8分（中高危）。“必須上CRRT?！敝鞴茚t(yī)生的話擲地有聲。我們迅速為張叔建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管（13.5Fr），連接CRRT機(jī)（費(fèi)森尤斯5008S），模式選擇CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)），初始參數(shù)：血流量200ml/min，置換液速度3000ml/h（前稀釋），目標(biāo)超濾量800ml/24h（根據(jù)中心靜脈壓CVP12mmHg調(diào)整），抗凝方案為低分子肝素（首劑3000IU，維持1000IU/h）。病例介紹此刻的張叔，身上插滿了管路——?dú)夤懿骞?、中心靜脈導(dǎo)管、CRRT管路、動(dòng)脈測(cè)壓管、導(dǎo)尿管，監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲此起彼伏。但CRRT啟動(dòng)2小時(shí)后，他的心率逐漸降至110次/分，乳酸開(kāi)始緩慢下降（4.2mmol/L），這讓我們懸著的心稍微松了松。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣用“3+2”框架：3個(gè)核心（生命體征、內(nèi)環(huán)境、管路狀態(tài)），2個(gè)重點(diǎn)（患者反應(yīng)、機(jī)器參數(shù)）。生命體征與器官功能CRRT的目標(biāo)是“穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，支持器官功能”，因此需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：循環(huán)：持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、心率（HR）、末梢循環(huán)（皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）。張叔啟動(dòng)CRRT后，ABP從85/50mmHg（去甲腎0.3μg/kg/min）升至95/60mmHg，CVP維持在10-12mmHg，提示容量調(diào)控有效。呼吸：機(jī)械通氣參數(shù)（潮氣量、氣道壓、氧合指數(shù)）、動(dòng)脈血?dú)猓╬H、PaO?、PaCO?）。張叔的氣道峰壓從35cmH?O降至28cmH?O，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）從120升至180，與CRRT清除炎癥因子、減輕肺水腫相關(guān)。神經(jīng)：意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔反應(yīng)。張叔入院時(shí)GCS8分（E2V2M4），CRRT12小時(shí)后能遵囑睜眼（GCS10分），提示腦灌注改善。內(nèi)環(huán)境與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)腎功能：尿量（每小時(shí)記錄）、血肌酐（q12h）、尿素氮（BUN）。張叔尿量始終＜10ml/h（無(wú)尿期），血肌酐48小時(shí)后降至320μmol/L，提示CRRT替代充分。電解質(zhì)與酸堿：血鉀（q6h）、血鈉、血鈣、血磷、乳酸（q4h）、血?dú)夥治觯╭6h）。張叔血鉀6小時(shí)后降至5.2mmol/L（目標(biāo)＜5.0mmol/L），乳酸24小時(shí)后降至2.1mmol/L（正常＜2mmol/L），pH從7.28升至7.35，代謝性酸中毒糾正。凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）。低分子肝素抗凝下，張叔APTT維持在50-60秒（目標(biāo)45-70秒），PLT從120×10?/L降至90×10?/L（需警惕出血）。管路與機(jī)器狀態(tài)血管通路：頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的固定（縫線+透明敷貼）、局部有無(wú)滲血/滲液、觸診有無(wú)條索感（提示血栓或感染）。張叔的導(dǎo)管入口處干燥，周?chē)つw無(wú)紅腫，回血順暢（負(fù)壓＜-200mmHg），無(wú)報(bào)警。CRRT管路：觀察動(dòng)脈端（引血）、濾器（有無(wú)凝血塊）、靜脈端（回輸）的血液顏色（應(yīng)為均勻暗紅色，若出現(xiàn)花斑、黑紅色提示凝血）；管路各連接處是否緊密（防止空氣栓塞）；濾出液顏色（清亮或淡紅色，若深血性提示出血）。張叔的濾器膜顏色均勻，動(dòng)脈壓（-120mmHg）、靜脈壓（150mmHg）、跨膜壓（TMP）80mmHg（均在正常范圍）。機(jī)器參數(shù)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流量（目標(biāo)200ml/min±10%）、置換液速度（3000ml/h）、超濾率（UFR，根據(jù)出入量調(diào)整）。CRRT機(jī)的每一次報(bào)警（如動(dòng)脈壓高、靜脈壓高、空氣報(bào)警）都需立即排查原因，比如管路受壓、患者體位變動(dòng)或血容量不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，張叔的主要護(hù)理診斷可歸納為5項(xiàng)，每項(xiàng)都需“有據(jù)可依”：體液過(guò)多與腎功能衰竭、CRRT超濾不足有關(guān)依據(jù)：CVP12mmHg（正常2-6mmHg），雙肺底濕啰音，下肢輕度水腫（指壓痕+），24小時(shí)入量（包括血管活性藥、抗生素、營(yíng)養(yǎng)）3200ml，目標(biāo)超濾量800ml（需嚴(yán)格平衡）。2.潛在并發(fā)癥：出血與抗凝治療、血小板減少有關(guān)依據(jù)：PLT90×10?/L（正常100-300×10?/L），低分子肝素抗凝中，口腔黏膜可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，CRRT濾出液淡紅色（隱血+）。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈導(dǎo)管、機(jī)械通氣、免疫抑制有關(guān)依據(jù)：頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置（＞48小時(shí)），氣管插管開(kāi)放氣道，血白細(xì)胞18×10?/L，PCT15ng/ml（提示嚴(yán)重感染）。體液過(guò)多與腎功能衰竭、CRRT超濾不足有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高分解代謝、胃腸功能障礙有關(guān)依據(jù)：血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），腸鳴音減弱（1次/分），經(jīng)胃管鼻飼僅能耐受500kcal/24h（目標(biāo)1800kcal）。焦慮/恐懼與疾病危重、環(huán)境陌生、溝通障礙有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后頻繁睜眼、皺眉，雙手試圖抓撓管路（約束下），家屬多次詢問(wèn)“能活嗎？”“費(fèi)用多少？”，情緒焦慮。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可操作”，措施則要“個(gè)體化、有依據(jù)”。以張叔為例，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)體液平衡達(dá)標(biāo)（出量=入量+800ml）措施：每小時(shí)記錄“四入四出”：入量（靜脈輸液、鼻飼、藥物）、出量（CRRT超濾、尿量、引流液），使用電子表格動(dòng)態(tài)計(jì)算。每4小時(shí)評(píng)估CVP（目標(biāo)8-10mmHg）、肺部聽(tīng)診（濕啰音減少）、下肢水腫（指壓痕消失）。調(diào)整CRRT參數(shù)：若CVP＞12mmHg，增加超濾率50ml/h；若ABP＜90/60mmHg，減少超濾率或暫停超濾30分鐘（避免低血壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施限制入量：非必要液體（如抗生素溶媒）盡量選擇100ml（原250ml），血管活性藥使用微泵精確輸注（減少容量負(fù)荷）。目標(biāo)2：住院期間無(wú)顯著出血（無(wú)消化道/顱內(nèi)出血，濾器壽命＞48小時(shí)）措施：抗凝管理：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)50-60秒），低分子肝素維持量調(diào)整為800IU/h（原1000IU/h）；觀察口腔、鼻腔、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，大便潛血（q12h）。濾器保護(hù)：避免管路受壓、扭曲（如患者側(cè)臥位時(shí)，CRRT管路沿身體縱軸固定）；每2小時(shí)用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_洗動(dòng)脈端（防止小血栓形成）。護(hù)理目標(biāo)與措施血小板支持：若PLT＜50×10?/L，遵醫(yī)囑輸注血小板（張叔PLT維持在80-100×10?/L，未輸注）。目標(biāo)3：住院期間中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率0措施：導(dǎo)管維護(hù)：每日用2%氯己定消毒穿刺點(diǎn)（順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針），透明敷貼每72小時(shí)更換（潮濕/卷邊時(shí)隨時(shí)更換），記錄導(dǎo)管刻度（防止移位）。無(wú)菌操作：連接CRRT管路時(shí)戴無(wú)菌手套，使用酒精棉片消毒接頭（作用15秒），避免手觸接頭內(nèi)側(cè)。感染監(jiān)測(cè)：每日觀察體溫（張叔體溫從39.5℃降至38.2℃），復(fù)查PCT（48小時(shí)后8ng/ml），若持續(xù)升高需考慮導(dǎo)管培養(yǎng)。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：72小時(shí)內(nèi)鼻飼量增至1200kcal/24h，前白蛋白上升至180mg/L措施：胃腸功能評(píng)估：每4小時(shí)檢查胃殘余量（GRV），若GRV＜200ml，增加鼻飼速度（從20ml/h→30ml/h）；若GRV＞200ml，暫停30分鐘并予胃復(fù)安10mg靜推。營(yíng)養(yǎng)配方選擇：使用高能量密度制劑（1.5kcal/ml），添加ω-3脂肪酸（減輕炎癥），避免高糖（張叔有糖尿病，選擇低糖型）。靜脈補(bǔ)充：若鼻飼不足目標(biāo)量60%，加用靜脈營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)7-10mmol/L，胰島素泵控制）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：患者48小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分（RASS）從+2降至0-+1，家屬配合度提高措施：患者溝通：使用“手勢(shì)+圖片卡”（如“疼嗎？”“想翻身嗎？”），每次操作前解釋（“張叔，我們要給您翻身，可能有點(diǎn)不舒服，很快就好”），握住他的手傳遞安全感。家屬教育：每日15:00固定時(shí)間溝通（避免多次打擾），用“病情-措施-預(yù)期”模式（“張叔今天血壓穩(wěn)定了，CRRT在幫他排毒素，明天可能試試減少鎮(zhèn)靜藥”），發(fā)放《CRRT家屬手冊(cè)》（圖文版）。環(huán)境調(diào)整：減少監(jiān)護(hù)儀音量（維持在50分貝以下），夜間關(guān)閉床頭燈（用壁燈），保持晝夜節(jié)律（白天拉開(kāi)窗簾，夜間調(diào)暗燈光）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRRT的并發(fā)癥像“隱藏的礁石”，需護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。結(jié)合張叔的治療過(guò)程，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類：出血表現(xiàn)：濾器顏色變深（黑紅色）、管路內(nèi)出現(xiàn)凝血塊、靜脈壓（VP）進(jìn)行性升高（＞200mmHg）、患者口腔/鼻腔滲血、大便潛血陽(yáng)性。原因：抗凝劑過(guò)量、血小板減少、管路反復(fù)沖洗（破壞凝血因子）。護(hù)理：立即查APTT、PLT；若APTT＞70秒，暫?？鼓?0分鐘；若濾器部分凝血，用生理鹽水200ml緩慢沖洗（避免壓力過(guò)大導(dǎo)致血栓脫落）；若出現(xiàn)消化道出血，予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mgq12h），必要時(shí)暫停CRRT（張叔治療期間僅濾器輕微凝血，調(diào)整抗凝后改善）。低血壓表現(xiàn)：ABP＜90/60mmHg（基礎(chǔ)血壓的80%）、HR＞130次/分、CVP＜5mmHg、末梢濕冷。原因：超濾過(guò)快（UFR＞35ml/kg/h）、血容量不足（入量＜出量）、血管活性藥減量不當(dāng)。護(hù)理：立即減慢超濾率（甚至?xí)和３瑸V），快速輸入生理鹽水100-200ml（根據(jù)CVP）；若血壓仍低，提高去甲腎上腺素劑量（張叔曾因翻身時(shí)管路受壓導(dǎo)致動(dòng)脈壓驟降，及時(shí)調(diào)整體位后恢復(fù)）。濾器凝血表現(xiàn)：跨膜壓（TMP）＞350mmHg（報(bào)警）、濾器膜出現(xiàn)花斑（紅白相間）、動(dòng)脈壓（AP）進(jìn)行性降低（＜-250mmHg）。原因：血流不足（血流量＜180ml/min）、抗凝不足（APTT＜45秒）、高凝狀態(tài)（PLT＞300×10?/L）。護(hù)理：首先提高血流量至220ml/min（評(píng)估患者能否耐受）；若TMP持續(xù)升高，用生理鹽水100ml沖洗濾器（從靜脈端逆向沖洗效果更好）；若凝血＞50%，需更換濾器（張叔濾器使用72小時(shí)后更換，因膜纖維部分堵塞）。電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：高鉀（HR緩慢、T波高尖）、低鈣（手足抽搐、QT間期延長(zhǎng)）、低鈉（意識(shí)淡漠、惡心）。原因：置換液配方不當(dāng)（如低鉀置換液未及時(shí)調(diào)整）、超濾導(dǎo)致電解質(zhì)丟失、患者自身代謝異常（如酸中毒糾正后鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。護(hù)理：每6小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液（張叔血鉀降至4.8mmol/L后，將置換液鉀濃度從2mmol/L升至3mmol/L）；低鈣時(shí)予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（緩慢，＞5分鐘）。07健康教育健康教育CRRT的健康教育需“分階段、分對(duì)象”：治療前（家屬為主）目的：消除恐懼，爭(zhēng)取配合。內(nèi)容：用模型演示CRRT管路（“這根管子從脖子插到血管里，機(jī)器會(huì)把血液引出來(lái)，過(guò)濾掉毒素和多余水分，再送回體內(nèi)”）；解釋治療時(shí)間（“至少24小時(shí)，可能需要3-7天”）；強(qiáng)調(diào)管路保護(hù)（“不能碰管子，翻身時(shí)要叫護(hù)士幫忙”）；說(shuō)明費(fèi)用（“大部分醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)，具體費(fèi)用清單每天發(fā)放”）。治療中（患者+家屬）患者：若意識(shí)清醒，用簡(jiǎn)單語(yǔ)言指導(dǎo)（“您覺(jué)得管子有點(diǎn)脹是正常的，不要抓撓”“如果覺(jué)得冷，我們給您蓋加溫毯”）；教會(huì)“舉手示意”表達(dá)需求（如疼痛、口渴）。家屬：告知每日進(jìn)展（“今天張