202X演講人2025-12-12圍術(shù)期血栓預(yù)防的麻醉與外科聯(lián)合方案01圍術(shù)期血栓預(yù)防的麻醉與外科聯(lián)合方案02引言：圍術(shù)期血栓預(yù)防的多學(xué)科協(xié)作必然性03圍術(shù)期血栓風(fēng)險評估：聯(lián)合決策的基石04預(yù)防策略的聯(lián)合制定：從“個體化”到“全程化”05特殊人群的聯(lián)合管理：個體化方案的精細(xì)化06質(zhì)量控制與持續(xù)改進：構(gòu)建“零VTE”長效機制07總結(jié)與展望：以聯(lián)合協(xié)作鑄就圍術(shù)期安全防線目錄01PARTONE圍術(shù)期血栓預(yù)防的麻醉與外科聯(lián)合方案02PARTONE引言：圍術(shù)期血栓預(yù)防的多學(xué)科協(xié)作必然性引言：圍術(shù)期血栓預(yù)防的多學(xué)科協(xié)作必然性靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）作為圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%-40%，其中深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonaryembolism,PTE）分別占70%和30%，致死率高達(dá)10%-20%。外科手術(shù)作為VTE的獨立危險因素，通過組織損傷、凝血系統(tǒng)激活、靜脈血流淤滯三大途徑（Virchow三聯(lián)征）顯著增加血栓風(fēng)險；而麻醉管理通過術(shù)中血流動力學(xué)波動、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)等機制，進一步影響血栓形成與脫落。傳統(tǒng)“外科主導(dǎo)、麻醉配合”的單一學(xué)科模式難以應(yīng)對圍術(shù)期血栓預(yù)防的復(fù)雜性，亟需建立以“風(fēng)險評估-策略制定-全程管理-質(zhì)量改進”為核心的多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinaryteam,MDT）模式。作為麻醉科醫(yī)師，我深刻體會到：圍術(shù)期血栓預(yù)防絕非“外科術(shù)后的事”，而是從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)的全鏈條系統(tǒng)工程，麻醉與外科的深度聯(lián)合是實現(xiàn)“零VTE”目標(biāo)的關(guān)鍵路徑。本文將結(jié)合臨床實踐與循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述圍術(shù)期血栓預(yù)防的麻醉與外科聯(lián)合方案。03PARTONE圍術(shù)期血栓風(fēng)險評估：聯(lián)合決策的基石圍術(shù)期血栓風(fēng)險評估：聯(lián)合決策的基石精準(zhǔn)的風(fēng)險評估是制定個體化預(yù)防方案的前提。VTE風(fēng)險評估需整合患者自身因素、手術(shù)相關(guān)因素及麻醉相關(guān)因素，由麻醉科與外科共同完成，避免“一刀切”的預(yù)防策略?；颊咦陨硪蛩兀红o態(tài)風(fēng)險與動態(tài)風(fēng)險的整合基礎(chǔ)疾病與高危因素外科需重點采集患者血栓病史、腫瘤病史（尤其是胰腺癌、肺癌、消化道腫瘤）、凝血功能障礙史（如抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏）、慢性腎病（eGFR<30ml/min）、肥胖（BMI≥30kg/m2）、年齡≥65歲等靜態(tài)風(fēng)險；麻醉科則需關(guān)注患者圍術(shù)期動態(tài)變化，如術(shù)前臥床時間>3天、急性感染、心功能不全（NYHAIII-IV級）等。以腫瘤患者為例，其VTE風(fēng)險較非腫瘤患者高4-6倍，且化療會進一步增加風(fēng)險，此時麻醉科需與腫瘤外科共同制定“術(shù)前化療間歇期手術(shù)+術(shù)中抗凝+術(shù)后延長抗凝”的聯(lián)合策略。患者自身因素：靜態(tài)風(fēng)險與動態(tài)風(fēng)險的整合實驗室指標(biāo)與影像學(xué)檢查術(shù)前D-二聚體（D-dimer）、纖維蛋白原（Fib）、血小板計數(shù)（PLT）等凝血指標(biāo)可反映高凝狀態(tài)，但特異性較低；麻醉科需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病解讀結(jié)果（如腎功能不全患者D-二聚體清除率下降，可能導(dǎo)致假陽性）。對于極高?；颊撸ㄈ缂韧鵙TE病史、遺傳性血栓傾向），外科應(yīng)安排術(shù)前血管超聲篩查，麻醉科則需評估抗凝橋接方案（如低分子肝素與口服抗凝藥的過渡）。手術(shù)相關(guān)因素：創(chuàng)傷強度與操作時間的量化外科需明確手術(shù)類型、操作時長、術(shù)中出血量等核心參數(shù)：-手術(shù)類型：骨科大手術(shù)（全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、盆腔手術(shù)（根治性子宮切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)）、神經(jīng)外科手術(shù)（腦腫瘤切除術(shù)）、腫瘤根治術(shù)（胃癌、胰腺癌根治術(shù)）等均為VTE高危手術(shù)，其中骨科手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率高達(dá)40%-60%；-操作時長：手術(shù)時間>2小時是VTE的獨立危險因素，每延長1小時，VTE風(fēng)險增加19%；-出血風(fēng)險：如肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)等出血高風(fēng)險手術(shù)，需與麻醉科共同權(quán)衡抗凝強度與止血需求。麻醉科需基于手術(shù)創(chuàng)傷程度，評估“內(nèi)皮損傷-凝血激活-纖溶抑制”的級聯(lián)反應(yīng)強度，例如腹腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但CO?氣腹導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高會壓迫下腔靜脈，減少靜脈回流，增加下肢DVT風(fēng)險。麻醉相關(guān)因素：可調(diào)節(jié)的術(shù)中風(fēng)險點麻醉管理直接影響圍術(shù)期凝血功能與血流動力學(xué)穩(wěn)定，其風(fēng)險點需與外科共同優(yōu)化：-麻醉方式選擇：全身麻醉（吸入麻醉+靜脈麻醉）會抑制交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致下肢靜脈血流速度降低30%-50%；而椎管內(nèi)麻醉（硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）通過阻滯交感神經(jīng)，擴張下肢血管，增加血流速度，可降低DVT風(fēng)險20%-30%。對于下肢手術(shù)，麻醉科應(yīng)優(yōu)先與外科溝通選擇椎管內(nèi)麻醉；-術(shù)中液體管理：過量輸液（>3L/m2）會導(dǎo)致血液稀釋，增加血液黏滯度；而容量不足則引起血液濃縮、內(nèi)皮損傷。麻醉科需采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），通過每搏輸出量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等指標(biāo)維持有效循環(huán)血容量，避免“高凝-低灌注”惡性循環(huán)；麻醉相關(guān)因素：可調(diào)節(jié)的術(shù)中風(fēng)險點-體溫管理：術(shù)中低體溫（核心溫度<36℃）會激活血小板、抑制纖溶系統(tǒng)，增加VTE風(fēng)險30%-40%。麻醉科需使用加溫毯、輸液加溫儀等措施維持體溫，與外科共同減少術(shù)中熱量丟失。風(fēng)險評估工具的標(biāo)準(zhǔn)化與動態(tài)更新基于上述因素，麻醉與外科團隊需采用國際公認(rèn)的評估工具（如Caprini評分、Padua評分、Caprini+外科手術(shù)修正模型），將患者分為低危（Caprini≤2分）、中危（3-4分）、高危（5-6分）、極高危（≥7分）四類。例如，Caprini評分≥4分的骨科患者，需啟動“機械預(yù)防+藥物預(yù)防”聯(lián)合方案；而評分≥9分的腫瘤患者，術(shù)后抗凝時間需延長至28天以上。評估結(jié)果需納入電子病歷系統(tǒng)，由雙方醫(yī)師共同簽字確認(rèn)，確保信息傳遞無遺漏。04PARTONE預(yù)防策略的聯(lián)合制定：從“個體化”到“全程化”預(yù)防策略的聯(lián)合制定：從“個體化”到“全程化”基于風(fēng)險評估結(jié)果，麻醉與外科需共同制定涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全程化預(yù)防策略，平衡血栓預(yù)防與出血風(fēng)險，實現(xiàn)“精準(zhǔn)預(yù)防”。術(shù)前預(yù)防：風(fēng)險分層與預(yù)處理患者教育與機械預(yù)防準(zhǔn)備外科團隊需向患者及家屬解釋VTE的危害及預(yù)防措施（如早期活動、彈力襪使用方法），提高依從性；麻醉科則需指導(dǎo)患者術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練（如縮唇呼吸、有效咳嗽），促進術(shù)后肺擴張，減少胸腔壓力對下肢靜脈回流的影響。對于中高?；颊撸樽砜菩柙谛g(shù)前訪視時確認(rèn)機械預(yù)防設(shè)備（間歇充氣加壓裝置，IPC；梯度壓力彈力襪，GCS）的適配性，避免過緊導(dǎo)致皮膚缺血或過松失去加壓效果。術(shù)前預(yù)防：風(fēng)險分層與預(yù)處理藥物調(diào)整與抗凝橋接-口服抗凝藥（OAC）使用者：外科需明確OAC類型（華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等），麻醉科根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險制定橋接方案：如機械瓣膜患者需術(shù)前5天停華法林，術(shù)前2天啟用低分子肝素（LMWH）；達(dá)比加群（半衰期12-14小時）需術(shù)前24-48小時停藥，腎功能不全（CrCl<50ml/min）者需延長至72小時；-抗血小板藥物（ASP）使用者：對于急診手術(shù)（如顱內(nèi)出血、腹腔臟器破裂），麻醉科需與外科共同評估停藥時機（阿司匹林停藥5-7天，氯吡格雷停藥7天）；對于擇期手術(shù)，如心臟支架植入術(shù)后6個月內(nèi)患者，需與心內(nèi)科、外科共同評估“繼續(xù)ASP+橋接LMWH”或“停ASP+臨時替換為短效抗凝”方案；-高凝狀態(tài)患者：對于D-二聚體顯著升高（>正常值3倍）且無出血禁忌者，麻醉科可建議術(shù)前1-2天預(yù)防性使用LMWH（如依諾肝素4000IU皮下注射），與外科共同監(jiān)測血小板計數(shù)，避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。術(shù)中預(yù)防：精細(xì)化管理與協(xié)同調(diào)控術(shù)中是血栓形成的關(guān)鍵窗口期，麻醉與外科需通過“血流動力學(xué)穩(wěn)定-凝血功能平衡-機械預(yù)防強化”三大措施協(xié)同防控。術(shù)中預(yù)防：精細(xì)化管理與協(xié)同調(diào)控麻醉管理的“抗凝增效”策略-麻醉方式優(yōu)化：如前所述，椎管內(nèi)麻醉可通過擴張下肢血管、促進血流，降低VTE風(fēng)險。對于合并心肺疾病無法耐受椎管內(nèi)麻醉的患者，麻醉科可采用“全身麻醉+下肢IPC”聯(lián)合方案，術(shù)中維持下肢IPC間歇加壓（壓力設(shè)定為30-40mmHg，每次加壓持續(xù)10秒，放松60秒）；-藥物選擇：避免使用加重高凝的藥物（如苯腎上腺素），優(yōu)先選擇去氧腎上腺素、多巴胺等血管活性藥；術(shù)中維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，確保組織灌注；對于長時間手術(shù)（>3小時），麻醉科可在術(shù)中追加一次預(yù)防性LMWH（如依諾肝素2000IU皮下注射），與外科共同評估出血風(fēng)險；-體溫與血糖控制：維持核心溫度36.5-37.5℃，術(shù)中血糖控制在6.1-10.0mmol/L，避免高血糖導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷與血小板激活。術(shù)中預(yù)防：精細(xì)化管理與協(xié)同調(diào)控外科操作的“微創(chuàng)化”與“精細(xì)化”-減少組織損傷：優(yōu)先選擇腹腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術(shù)，減少組織暴露與創(chuàng)傷；對于開放手術(shù)，精細(xì)操作止血，避免盲目結(jié)扎，縮短手術(shù)時間；-靜脈保護：避免下肢靜脈穿刺（尤其是股靜脈），選擇上肢或頸內(nèi)靜脈置管；手術(shù)體位擺放需避免過度屈曲下肢（如截石位時腿托高度不超過30cm），減少靜脈受壓；-止血材料選擇：對于出血高風(fēng)險手術(shù)，外科需使用可吸收止血材料（如明膠海綿、纖維蛋白膠），避免使用加重血栓形成的止血藥（如氨甲環(huán)酸過量）。術(shù)中預(yù)防：精細(xì)化管理與協(xié)同調(diào)控術(shù)中監(jiān)測與實時反饋麻醉科需持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO?）、尿量等指標(biāo)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；對于高?；颊撸刹捎醚◤椓D（TEG）或血栓彈力描記圖（ROTEM）實時評估凝血功能，指導(dǎo)輸血與抗凝藥物使用，避免“過度抗凝”或“抗凝不足”。術(shù)后預(yù)防：過渡管理與長期隨訪術(shù)后是VTE的高發(fā)時段（術(shù)后24-48小時），麻醉與外科需通過“抗凝過渡-活動促進-多學(xué)科隨訪”確保預(yù)防措施的連續(xù)性。術(shù)后預(yù)防：過渡管理與長期隨訪抗凝藥物的過渡與銜接-椎管內(nèi)麻醉后抗凝時機：硬膜外導(dǎo)管拔除后需間隔4-6小時（LMWH）或12小時（普通肝素）方可使用抗凝藥物，避免椎管內(nèi)血腫；全身麻醉患者術(shù)后2-4小時若無活動性出血，即可啟動抗凝治療；-藥物選擇與劑量：對于骨科大手術(shù)，推薦LMWH（如依諾肝素4000IU/24小時，皮下注射）或直接口服抗凝藥（DOAC，如利伐沙班10mg/日，術(shù)后6-12小時開始）；對于出血高風(fēng)險手術(shù)（如肝移植），推薦LMWH（預(yù)防劑量）聯(lián)合機械預(yù)防，待出血風(fēng)險降低后調(diào)整為LMWH治療劑量；-出血與血栓的平衡：術(shù)后24小時內(nèi)需密切引流量、切口滲血情況，若引流液>100ml/h或血紅蛋白下降>20g/L，需暫?？鼓?fù)查凝血功能，由麻醉科與外科共同制定調(diào)整方案。術(shù)后預(yù)防：過渡管理與長期隨訪早期活動與機械預(yù)防強化外科需在術(shù)后2-4小時協(xié)助患者翻身、活動下肢，6小時內(nèi)下床行走（除非禁忌癥）；麻醉科需評估患者活動耐受性（如肌力、血壓穩(wěn)定性），指導(dǎo)患者進行踝泵運動（每小時20-30次，每次3-5分鐘）。對于無法下床的患者，麻醉科需確保IPC持續(xù)使用（至少每日18小時），并與外科共同更換彈力襪（每24小時評估皮膚情況）。術(shù)后預(yù)防：過渡管理與長期隨訪多學(xué)科隨訪與方案動態(tài)調(diào)整術(shù)后24-48小時，麻醉與外科需共同查房，評估VTE預(yù)防效果（通過下肢血管超聲、D-二聚體復(fù)查）；出院前，外科需制定長期抗凝方案（如高?；颊呖诜鼓?個月），麻醉科需評估患者活動能力、藥物依從性，并安排術(shù)后2周、1月、3月的隨訪。對于疑似VTE患者（如突發(fā)胸痛、呼吸困難、下肢腫脹），立即啟動多學(xué)科急救（急診超聲、CT肺動脈造影、溶栓或取栓治療）。05PARTONE特殊人群的聯(lián)合管理：個體化方案的精細(xì)化特殊人群的聯(lián)合管理：個體化方案的精細(xì)化對于合并多種疾病或特殊生理狀態(tài)的患者，麻醉與外科需制定“超個體化”聯(lián)合方案，避免“一刀切”帶來的風(fēng)險。老年患者：多重用藥與功能減退的平衡老年患者（≥65歲）常合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，藥物代謝減慢，出血風(fēng)險增加。麻醉科需評估腎功能（CrCl）調(diào)整LMWH劑量（CrCl<30ml/min時劑量減半），與外科共同避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）加重出血；外科需縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，術(shù)后采用“機械預(yù)防+低劑量LMWH”方案，密切監(jiān)測INR（華法林使用者）或藥物濃度（DOACs使用者）。肥胖患者：藥代動力學(xué)與機械預(yù)防的特殊性肥胖患者（BMI≥40kg/m2）因脂肪組織釋放炎癥因子，處于高凝狀態(tài)，且LMWH分布容積增大，需按“實際體重+調(diào)整體重”計算劑量（調(diào)整體重=理想體重+0.4×（實際體重-理想體重））。麻醉科需選擇粗型號穿刺針，避免皮下注射過淺導(dǎo)致藥物滲漏；外科需采用加長彈力襪（適合大腿周徑>75cm），確保IPC壓力均勻分布，避免皮膚破損。妊娠與產(chǎn)后患者：激素水平與胎兒安全的考量妊娠期婦女VTE風(fēng)險是非妊娠期的4-5倍，產(chǎn)后6周內(nèi)風(fēng)險最高。麻醉科需避免使用致畸藥物（如華法林妊娠早期），推薦LMWH（如那屈肝素）或低劑量阿司匹林；外科需盡量選擇中孕期（13-28周）手術(shù)，避免流產(chǎn)風(fēng)險；產(chǎn)后患者需與產(chǎn)科共同監(jiān)測D-二聚體（妊娠期生理性升高，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷），抗凝時間至少持續(xù)至產(chǎn)后6周。凝血功能障礙患者：止血與抗凝的博弈對于肝硬化、血友病等凝血功能障礙患者，麻醉科需術(shù)前補充凝血因子（如血友病患者補充FVIII至活性>50%），與外科共同使用氨甲環(huán)酸（負(fù)荷量1g，維持量1-8mg/kg/h）平衡纖溶亢進；術(shù)中采用TEG指導(dǎo)輸血，避免過度輸注紅細(xì)胞導(dǎo)致血液黏滯度增加；術(shù)后采用“機械預(yù)防+極低劑量LMWH”方案，密切監(jiān)測PLT、Fib、APTT等指標(biāo)。06PARTONE質(zhì)量控制與持續(xù)改進：構(gòu)建“零VTE”長效機制質(zhì)量控制與持續(xù)改進：構(gòu)建“零VTE”長效機制圍術(shù)期血栓預(yù)防的聯(lián)合方案需通過“數(shù)據(jù)監(jiān)測-問題反饋-方案優(yōu)化”的PDCA循環(huán)實現(xiàn)持續(xù)改進，確保措施落實到位。建立多質(zhì)控指標(biāo)體系麻醉與外科需共同制定以下核心質(zhì)控指標(biāo)：-過程指標(biāo)：VTE風(fēng)險評估率（目標(biāo)≥95%）、機械預(yù)防使用率（高?；颊摺?0%）、抗凝藥物使用時機正確率（目標(biāo)≥85%）；-結(jié)果指標(biāo)：術(shù)后DVT發(fā)生率（目標(biāo)<5%）、PTE發(fā)生率（目標(biāo)<1%）、嚴(yán)重出血發(fā)生率（目標(biāo)<2%）；-患者指標(biāo)：VTE預(yù)防知識知曉率（目標(biāo)≥80%）、早期活動依從性（目標(biāo)≥70%）。定期召開MDT病例討論會每月召開1次VTE預(yù)防MDT會議，回顧術(shù)后VTE與出血并發(fā)癥病例，分析原