202X年度醫(yī)院病案管理工作總結(jié)病案管理作為醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)保支付改革、臨床科研創(chuàng)新的核心支撐，本年度我科圍繞“質(zhì)量提升、效率優(yōu)化、信息化賦能”目標(biāo)，統(tǒng)籌推進(jìn)病案全流程管理，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：一、年度工作開(kāi)展情況（一）病案質(zhì)量管理：從“合規(guī)性”向“內(nèi)涵性”進(jìn)階以DRG付費(fèi)改革為契機(jī)，構(gòu)建“科室自查-質(zhì)控初審-終末審核”三級(jí)質(zhì)控體系：聯(lián)合臨床科室開(kāi)展“首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范月”活動(dòng)，針對(duì)主要診斷選擇、手術(shù)操作編碼邏輯等難點(diǎn)，通過(guò)案例教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)優(yōu)化填寫(xiě)質(zhì)量，全年抽查病案千余份，首頁(yè)填寫(xiě)完整率提升至99%，編碼準(zhǔn)確率達(dá)98%。適配DRG分組器升級(jí)，組織編碼員參與省級(jí)專項(xiàng)培訓(xùn)，梳理骨科、心血管內(nèi)科等重點(diǎn)科室病種編碼規(guī)則，保障付費(fèi)改革過(guò)渡期病案數(shù)據(jù)銜接順暢。（二）信息化建設(shè)：從“電子化”向“智能化”跨越完成電子病案系統(tǒng)2.0版本升級(jí)，新增智能編碼提示、病程自動(dòng)歸檔功能，醫(yī)師端病案提交效率提升30%；搭建病案數(shù)據(jù)中臺(tái)，整合出院病案、隨訪數(shù)據(jù)、科研課題庫(kù)，為“糖尿病足診療規(guī)范研究”等3項(xiàng)臨床課題提供結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)支持。同步強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全管理，部署脫敏加密系統(tǒng)，全年無(wú)信息泄露事件，順利通過(guò)信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)測(cè)評(píng)。（三）服務(wù)與協(xié)作：從“被動(dòng)響應(yīng)”向“主動(dòng)賦能”轉(zhuǎn)變患者服務(wù)端：優(yōu)化病案復(fù)印流程，開(kāi)通“線上申請(qǐng)+快遞送達(dá)”服務(wù)，患者等候時(shí)間縮短至1個(gè)工作日，全年服務(wù)患者千余人次，滿意度98%。醫(yī)政協(xié)作端：與醫(yī)保、疾控部門(mén)建立數(shù)據(jù)直報(bào)通道，傳染病報(bào)告、死亡病例上報(bào)及時(shí)率100%；聯(lián)合醫(yī)務(wù)科開(kāi)展“病案質(zhì)量月”活動(dòng)，通過(guò)“典型病例復(fù)盤(pán)+臨床醫(yī)師互評(píng)”，推動(dòng)病案內(nèi)涵質(zhì)量提升。（四）人才隊(duì)伍：從“單一技能”向“復(fù)合能力”培養(yǎng)實(shí)施編碼員“階梯培養(yǎng)計(jì)劃”：新入職人員輪崗臨床科室3個(gè)月，資深編碼員參與省級(jí)編碼技能競(jìng)賽（獲團(tuán)體二等獎(jiǎng)）；全年組織“DRG編碼難點(diǎn)解析”“電子病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)”等內(nèi)部培訓(xùn)8場(chǎng)，覆蓋全員。建立“以干代訓(xùn)”機(jī)制，選派2名骨干赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，帶回“AI輔助編碼”應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)科室技術(shù)迭代。二、現(xiàn)存問(wèn)題與改進(jìn)方向1.質(zhì)控效率瓶頸：終末審核仍依賴人工，疑難病案編碼平均耗時(shí)2.5小時(shí)，需引入AI質(zhì)控工具提升效率。2.信息化應(yīng)用深度不足：臨床醫(yī)師對(duì)智能模板使用率僅65%，需優(yōu)化操作流程并加強(qiáng)培訓(xùn)。3.人才結(jié)構(gòu)待優(yōu)化：編碼員隊(duì)伍中高級(jí)職稱占比不足20%，需通過(guò)招聘、職稱評(píng)審政策傾斜補(bǔ)足。三、202X年工作計(jì)劃（一）質(zhì)量管控升級(jí)引入AI編碼輔助系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院病案“實(shí)時(shí)質(zhì)控+智能反饋”，將編碼準(zhǔn)確率目標(biāo)提升至99%；每季度發(fā)布“病案質(zhì)量白皮書(shū)”，針對(duì)骨科、神經(jīng)外科等重點(diǎn)科室開(kāi)展專項(xiàng)質(zhì)控。（二）信息化深耕開(kāi)發(fā)“病案科研數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)”，支持臨床科室開(kāi)展回顧性研究；年底前完成糖尿病、心血管病專病數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，為臨床科研提供“一鍵式”數(shù)據(jù)提取服務(wù)。（三）人才強(qiáng)基工程招聘2名碩士學(xué)歷編碼員，優(yōu)化人才梯隊(duì)；開(kāi)展“編碼師-臨床醫(yī)師”結(jié)對(duì)培訓(xùn)，每季度組織跨科室病例討論會(huì)，提升編碼與臨床思維的契合度。（四）服務(wù)外延拓展試點(diǎn)“出院病案智能郵寄”服務(wù)，探索與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，提升病案利用價(jià)值；聯(lián)合信息科開(kāi)發(fā)“病案質(zhì)量移動(dòng)端自查工具”，方便臨床醫(yī)師實(shí)時(shí)糾錯(cuò)。結(jié)語(yǔ)：本年度病案管理工作在質(zhì)量、效率、信息化方面取得階段