《顱腦損傷治療指南》顱腦損傷治療需遵循分級評估、分期干預(yù)原則，針對原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損傷采取差異化策略，重點在于控制顱內(nèi)壓（ICP）、維持腦灌注壓（CPP）、預(yù)防并發(fā)癥及促進神經(jīng)功能恢復(fù)。一、急性期處理（傷后2472小時）（一）現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運保持氣道通暢為首要任務(wù)，存在嘔吐或意識障礙者需立即清除口腔分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開（GCS≤8分）?？刂苹顒有猿鲅?，頭皮裂傷需加壓包扎，開放性顱腦損傷避免直接按壓腦組織或還納外溢的腦內(nèi)容物，可用無菌敷料覆蓋保護。轉(zhuǎn)運過程中維持頭高位（1530°），避免頸部過屈或旋轉(zhuǎn)，監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），維持收縮壓≥90mmHg（兒童≥年齡×2+70mmHg），血氧飽和度≥95%。（二）急診評估與影像學(xué)檢查入院后立即行GCS評分（15分為正常，3分為極差），瞳孔對光反射、肢體活動度評估。首選頭顱CT平掃（掃描時間≤30分鐘），重點觀察血腫位置（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)）、體積（硬膜外血腫量=厚度×最大層面長度×層面數(shù)×0.5）、中線移位（≥5mm提示嚴(yán)重占位）、腦挫裂傷范圍（額顳葉多見）及是否存在腦疝（如基底池消失、鉤回疝）。病情不穩(wěn)定或CT陰性但高度懷疑軸索損傷時，行頭顱MRI（DWI序列對微小損傷敏感）。（三）重癥監(jiān)護管理1.顱內(nèi)壓監(jiān)測：GCS≤8分且CT異常（血腫、挫裂傷、水腫、腦疝），或CT正常但存在2個以上高危因素（年齡>40歲、收縮壓<90mmHg、單側(cè)/雙側(cè)運動性癲癇）者，需置入ICP監(jiān)測探頭（腦實質(zhì)內(nèi)或腦室）。目標(biāo)ICP≤20mmHg，CPP=平均動脈壓（MAP）ICP≥60mmHg（兒童≥50mmHg）。2.血壓管理：MAP維持在70100mmHg（避免過度升高加重腦水腫），當(dāng)ICP>20mmHg時，優(yōu)先通過提升MAP（去甲腎上腺素0.050.3μg/kg/min）維持CPP≥60mmHg，而非單純降低血壓。3.呼吸管理：機械通氣患者維持PaCO?3540mmHg（過度通氣僅用于急性腦疝時短期降ICP，PaCO?<30mmHg可能誘發(fā)腦缺血），PaO?≥100mmHg。4.體溫控制：目標(biāo)體溫3637℃，高熱（>38.5℃）需物理降溫（冰毯、冰帽）或藥物降溫（對乙酰氨基酚15mg/kg），亞低溫治療（3235℃）僅推薦用于難治性顱內(nèi)高壓（ICP>20mmHg持續(xù)≥1小時），維持2472小時后以0.5℃/h速度復(fù)溫。5.液體與電解質(zhì)：晶體液首選等滲生理鹽水（避免低滲液加重腦水腫），每日入量控制在15002000ml（兒童6080ml/kg），維持血鈉140150mmol/L（高鈉血癥需<155mmol/L），血滲透壓290310mOsm/L。二、特異性損傷治療（一）出血性損傷1.硬膜外血腫（EDH）：血腫量<30ml、GCS≥13分、中線移位<5mm且無進行性意識惡化者可保守觀察（每2小時復(fù)查神經(jīng)體征，6小時復(fù)查CT）；手術(shù)指征為血腫量>30ml、中線移位≥5mm、GCS≤8分或進行性意識下降，術(shù)式選擇骨瓣開顱血腫清除（骨窗需覆蓋血腫范圍），合并腦疝者需去骨瓣減壓（骨窗直徑≥125px）。2.急性硬膜下血腫（ASDH）：厚度>10mm或中線移位≥5mm者需緊急手術(shù)（傷后4小時內(nèi)完成），GCS≤8分且CT顯示血腫占位效應(yīng)者即使厚度<10mm也應(yīng)手術(shù)；慢性硬膜下血腫（CSDH）首選鉆孔引流術(shù)（置管引流4872小時，術(shù)后頭低腳高位30°），復(fù)發(fā)或分隔型可行骨瓣開顱清除。3.腦內(nèi)血腫（ICH）：幕上血腫量>30ml（顳葉>20ml）、中線移位≥5mm或GCS≤8分需手術(shù)，可選擇小骨窗開顱（骨窗3100px）或神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)穿刺（血腫液化后注入尿激酶2萬U/次，q12h）。（二）非出血性損傷1.腦挫裂傷：挫裂傷灶周圍水腫明顯（占位效應(yīng)導(dǎo)致中線移位）或合并腦腫脹（CT示腦溝消失、腦室受壓）時，予20%甘露醇0.251g/kg（q46h，監(jiān)測滲透壓間隙<10）或3%高滲鹽水3ml/kg（15分鐘內(nèi)靜滴，維持血鈉145155mmol/L）降顱壓；難治性顱內(nèi)高壓（甘露醇無效）可考慮去骨瓣減壓術(shù)（骨窗范圍需超過挫裂傷邊緣25px以上）。2.彌漫性軸索損傷（DAI）：無明確手術(shù)指征，重點為控制腦水腫（高滲治療）、維持CPP及早期神經(jīng)營養(yǎng)（神經(jīng)節(jié)苷脂40mg/d或鼠神經(jīng)生長因子18μg/d，療程24周）。三、繼發(fā)性損傷預(yù)防與并發(fā)癥管理（一）癲癇預(yù)防傷后7天內(nèi)予苯妥英鈉（負荷量18mg/kg，維持量5mg/kg/d，血藥濃度1020μg/ml）或左乙拉西坦（10003000mg/d）預(yù)防早期癲癇（傷后7天內(nèi)），晚期癲癇（傷后7天以上）僅在明確癲癇發(fā)作時長期用藥（至少2年）。（二）深靜脈血栓（DVT）GCS≤8分或下肢活動障礙者，傷后24小時無活動性出血時予低分子肝素4000IUqd（腎功能不全者減量），聯(lián)合間歇性氣壓泵治療。（三）腦脊液漏鼻漏或耳漏者取頭高位（30°），避免用力咳嗽、擤鼻，禁止腰穿或鼻腔填塞，多數(shù)可在710天自愈；持續(xù)4周未愈或合并顱內(nèi)感染（發(fā)熱、腦脊液白細胞>500×10?/L）需手術(shù)修補（經(jīng)鼻內(nèi)鏡或開顱硬膜修補）。（四）顱內(nèi)感染開放性損傷或腦脊液漏者予廣譜抗生素（頭孢曲松2gq12h），懷疑耐藥菌時加用萬古霉素（15mg/kgq12h，谷濃度1520μg/ml），療程至體溫正常、腦脊液白細胞<50×10?/L且培養(yǎng)陰性后7天。四、康復(fù)與神經(jīng)功能重建（一）早期康復(fù)（傷后14周）生命體征穩(wěn)定（ICP≤20mmHg，血壓≤160/90mmHg）后即開始，包括：①體位管理（良肢位擺放，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮）；②被動運動（每日23次，每個關(guān)節(jié)活動1015次）；③感覺刺激（聽覺、視覺、觸覺交替刺激）；④吞咽功能訓(xùn)練（冰刺激咽后壁，糊狀食物經(jīng)口進食）。（二）中后期康復(fù)（傷后4周6個月）1.運動功能：減重步態(tài)訓(xùn)練（借助減重裝置練習(xí)步行）、平衡訓(xùn)練（坐站轉(zhuǎn)換、單腿站立）、手功能訓(xùn)練（抓握球、撿豆子）；2.認知功能：計算機輔助認知訓(xùn)練（記憶、注意力、執(zhí)行功能）、現(xiàn)實定向訓(xùn)練（日期、地點識別）；3.言語功能：失語癥患者行Schuell刺激法（高頻、強刺激語言輸入），構(gòu)音障礙者練習(xí)唇舌運動（吹哨、鼓腮）；4.高壓氧治療：病情穩(wěn)定后（傷后24周）開始，2.02.5ATA，每日1次，10次為