肺動脈栓塞合并胸痛個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李女士，56歲，退休教師，因“突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難6小時”于202X年X月X日14:30入院，收治于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呱砀?58cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2；既往有高血壓病史5年，長期口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在125-135/75-85mmHg；左下肢靜脈曲張病史3年，未規(guī)律治療；無糖尿病、冠心病、手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史；吸煙史20年（每日10支），已戒煙5年；偶有飲酒（每月1-2次，每次約50ml紅酒）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前6小時在家中久坐打麻將（持續(xù)約4小時）后，突發(fā)左側(cè)胸部刺痛，疼痛局限于左側(cè)第4-5肋間，深呼吸及改變體位時疼痛加重，伴明顯呼吸困難，不能平臥，無咳嗽、咯血、發(fā)熱及暈厥。自行口服布洛芬緩釋膠囊0.3g后疼痛無緩解，家屬遂送至我院急診。急診查D-二聚體3.5mg/L（正常參考值0-0.5mg/L），胸部CT平掃提示“右肺下葉密度增高影，不排除肺栓塞可能”，為進(jìn)一步診治收入院。入院時患者急性病容，神志清楚，對答切題，情緒緊張，反復(fù)詢問“會不會有生命危險”。查體：T36.7℃，P118次/分，R28次/分，BP128/76mmHg，SpO?86%（未吸氧狀態(tài)）；左側(cè)胸廓第4-5肋間壓痛陽性，雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及少量細(xì)濕啰音；心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；左下肢小腿周徑（膝下10cm處）為38cm，右下肢同部位周徑為35cm，左下肢皮溫較右下肢高0.5℃，足背動脈搏動雙側(cè)對稱可觸及。（三）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N73.5%，Hb128g/L，PLT215×10?/L；凝血功能：PT13.2s（正常11-14s），APTT36.5s（正常25-35s），INR1.05（正常0.8-1.2）；生化指標(biāo)：AST28U/L，ALT32U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.9mmol/L，Na?138mmol/L；心肌酶譜：CK85U/L，CK-MB12U/L，TnI0.05ng/mL（正常<0.06ng/mL）；BNP280pg/mL（正常<100pg/mL）。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.31，PaO?62mmHg，PaCO?29mmHg，BE-6.5mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭伴代謝性酸中毒。影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CTA示“右肺動脈主干遠(yuǎn)端及右下肺動脈分支內(nèi)可見多發(fā)充盈缺損，符合肺動脈栓塞表現(xiàn)；右肺下葉局部肺組織梗死”；下肢血管超聲示“左下肢股靜脈、腘靜脈內(nèi)可見低回聲充填，血流信號消失，提示左下肢深靜脈血栓形成（完全閉塞型）”；超聲心動圖示“右心室前后徑26mm（正常<25mm），右心室壁運(yùn)動幅度減弱，肺動脈收縮壓52mmHg（正常<30mmHg），左心室射血分?jǐn)?shù)65%”。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，入院當(dāng)日明確診斷：1.急性肺動脈栓塞（中高危，右肺動脈主干+右下肺動脈分支）；2.左下肢深靜脈血栓形成；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.高血壓病2級（中危）；5.左下肢靜脈曲張。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺動脈栓塞導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)、肺氧合功能下降有關(guān)。依據(jù)：患者入院時SpO?86%（未吸氧），PaO?62mmHg，伴呼吸困難（R28次/分）、急性呼吸衰竭，胸部CTA提示右肺動脈栓塞。（二）急性疼痛（胸痛）與肺動脈栓塞致肺組織缺血缺氧、胸膜刺激有關(guān)。依據(jù)：患者主訴左側(cè)胸痛（NRS評分7分），刺痛性質(zhì)，深呼吸時加重，左側(cè)胸廓壓痛陽性，需依賴止痛藥物緩解。（三）焦慮與突發(fā)嚴(yán)重癥狀（胸痛、呼吸困難）、擔(dān)心疾病預(yù)后及生命安全有關(guān)。依據(jù)：患者情緒緊張，反復(fù)詢問疾病危險性，夜間入睡困難（入院第一晚睡眠時間僅3小時），焦慮自評量表（SAS）評分68分（中度焦慮）。（四）有出血的風(fēng)險與抗凝藥物（低分子肝素、華法林）抑制凝血功能有關(guān)。依據(jù)：患者需長期接受抗凝治療，抗凝藥物可延長凝血時間，增加皮膚黏膜、內(nèi)臟出血風(fēng)險，且APTT已略高于正常參考值。（五）知識缺乏與對肺動脈栓塞的病因、治療方案、藥物副作用及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“為什么會得這個病”“吃抗凝藥要注意什么”，對下肢血栓與肺栓塞的關(guān)聯(lián)、出院后復(fù)查要求無認(rèn)知。（六）潛在并發(fā)癥：右心衰竭、肺梗死加重、下肢深靜脈血栓脫落再栓塞依據(jù)：患者超聲心動圖提示右心室擴(kuò)大、肺動脈高壓（52mmHg），BNP升高（280pg/mL），存在右心負(fù)荷過重風(fēng)險；胸部CTA已提示右肺下葉局部梗死，若血栓擴(kuò)大可能加重梗死范圍；左下肢存在深靜脈血栓，活動不當(dāng)可能導(dǎo)致血栓脫落引發(fā)新的肺栓塞。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）患者呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?≥95%（吸氧或不吸氧狀態(tài)），PaO?恢復(fù)至80mmHg以上，血?dú)夥治鏊嶂卸炯m正。患者胸痛NRS評分降至3分以下，疼痛對睡眠、活動的影響減輕，無需依賴阿片類止痛藥物?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動配合治療護(hù)理，夜間睡眠時間≥6小時?；颊邿o出血癥狀（如皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便等），凝血功能指標(biāo)（INR、APTT）控制在治療目標(biāo)范圍（INR2.0-3.0，APTT1.5-2.5倍正常參考值）?；颊咧獣苑蝿用}栓塞的誘因及當(dāng)前治療方案，能正確描述抗凝藥物的服用時間。（二）長期目標(biāo)（入院4天至出院）患者呼吸困難完全緩解，可自主下床輕微活動（如室內(nèi)步行100米），SpO?維持在98%以上（不吸氧），肺功能指標(biāo)改善。患者胸痛完全消失，活動及深呼吸時無疼痛不適，生活質(zhì)量提升。患者掌握抗凝藥物副作用觀察方法（如出血跡象識別）、自我護(hù)理要點(diǎn)（如下肢活動、彈力襪穿戴）及出院后復(fù)查計劃?；颊邿o右心衰竭、肺梗死加重、血栓再栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，左下肢腫脹消退，雙側(cè)小腿周徑差異≤0.5cm?；颊叱鲈簳r情緒穩(wěn)定，SAS評分≤40分，能獨(dú)立完成日常生活活動，知曉緊急情況（如胸痛、呼吸困難復(fù)發(fā)）的處理流程。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量3L/min，每30分鐘監(jiān)測1次SpO?。入院1小時后患者SpO?升至92%，調(diào)整氧流量至2L/min；入院12小時后SpO?穩(wěn)定在95%以上，改為每2小時監(jiān)測1次。每日復(fù)查血?dú)夥治?，入院?天血?dú)饨Y(jié)果示pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1.2mmol/L，酸中毒糾正，遂逐漸降低氧流量，入院第3天改為鼻導(dǎo)管1L/min吸氧，SpO?維持在96%-98%。體位與活動管理：入院前3天指導(dǎo)患者絕對臥床休息，采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），此體位可減輕肺部淤血、改善通氣。告知患者避免左側(cè)臥位（加重左側(cè)胸痛）及平臥（增加回心血量、加重右心負(fù)擔(dān)），臥床期間協(xié)助患者翻身（每2小時1次），動作輕柔，避免壓迫左下肢。入院第4天，患者生命體征穩(wěn)定（P88次/分，R18次/分，SpO?97%），指導(dǎo)其在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動（腳尖背伸5秒后跖屈5秒，每次10分鐘，每日3次），促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓加重。呼吸功能鍛煉：待患者呼吸困難緩解后（入院第3天），指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練：雙手分別置于胸前、腹部，用鼻緩慢吸氣（腹部隆起），屏氣2秒后用口緩慢呼氣（腹部凹陷），每次15分鐘，每日2次，促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善肺通氣功能。避免患者劇烈咳嗽，防止加重胸痛及肺組織損傷。病情監(jiān)測：給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、SpO?，每1小時記錄1次。重點(diǎn)觀察患者意識狀態(tài)（如有無嗜睡、煩躁）、呼吸節(jié)律（如有無呼吸淺快、節(jié)律不齊），若出現(xiàn)SpO?驟降（<90%）、心率>100次/分或血壓下降（<120/70mmHg），立即報告醫(yī)生。入院期間患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)缺氧加重情況。（二）急性疼痛（胸痛）的護(hù)理疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每2小時評估1次患者胸痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者NRS評分7分，記錄為“左側(cè)第4-5肋間刺痛，深呼吸時加重，無放射痛”。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液3mg靜脈推注（緩慢推注，時間>5分鐘），注射后30分鐘復(fù)查NRS評分降至4分；1小時后再次評估，NRS評分3分，疼痛對呼吸的影響減輕。后續(xù)根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥：當(dāng)NRS評分>3分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時1次），避免長期使用阿片類藥物導(dǎo)致依賴。入院第2天患者NRS評分穩(wěn)定在2分以下，停用布洛芬；入院第3天胸痛完全消失，未再出現(xiàn)疼痛癥狀。藥物副作用觀察：使用嗎啡后密切觀察患者有無呼吸抑制（如呼吸<12次/分）、嗜睡、惡心嘔吐等反應(yīng)。患者注射嗎啡后出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，告知其為藥物常見反應(yīng)，指導(dǎo)深呼吸緩解，30分鐘后惡心癥狀消失；呼吸頻率維持在18-20次/分，未出現(xiàn)呼吸抑制。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如閉眼緩慢深呼吸（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒）、聽舒緩音樂（如古典音樂），每次15分鐘，每日2次，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知。同時保持病室安靜，減少噪音刺激，避免強(qiáng)光直射，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。（三）焦慮的護(hù)理心理評估與溝通：入院當(dāng)日采用SAS量表評估患者焦慮程度（評分68分），通過一對一溝通了解焦慮原因（主要為擔(dān)心疾病致死風(fēng)險、害怕長期服藥）。每日與患者溝通2-3次，每次20-30分鐘，用通俗易懂的語言解釋疾?。骸澳姆嗡ㄈ窍轮撀湟鸬模F(xiàn)在已經(jīng)用了抗凝藥防止血栓擴(kuò)大，只要配合治療，大多數(shù)人都能康復(fù)，不會留下后遺癥”，同時展示胸部CTA圖像（用簡單語言說明“黑色區(qū)域是正常血管，白色小點(diǎn)是血栓，現(xiàn)在藥物正在防止血栓變大”），增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知。家屬支持：與患者家屬溝通，告知其家屬的陪伴對患者情緒緩解的重要性，鼓勵家屬每日陪伴（除治療時間外），多與患者交流輕松話題（如家庭瑣事、患者感興趣的退休活動），避免提及“危險”“嚴(yán)重”等負(fù)面詞匯。家屬表示理解，每日陪伴患者6-8小時，患者情緒逐漸放松。睡眠改善：為患者制定睡眠計劃：每日固定睡眠時間（22:00-6:00），睡前1小時關(guān)閉電子設(shè)備，協(xié)助患者溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15分鐘），必要時遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服（入院第1晚服用，睡眠時長達(dá)6小時）。入院第2晚患者未服用助眠藥物，自主入睡時長5.5小時；入院第3晚睡眠時長6.5小時，SAS評分降至45分。成功案例分享：向患者介紹同病房康復(fù)患者的案例（隱去隱私信息），如“之前有位和您情況相似的阿姨，治療2周后就順利出院了，現(xiàn)在定期復(fù)查，恢復(fù)得很好”，增強(qiáng)患者治療信心。（四）有出血風(fēng)險的護(hù)理抗凝藥物護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每12小時1次，注射部位選擇腹部臍周2cm外區(qū)域（左右交替，每次更換注射點(diǎn)），注射時捏起皮膚垂直進(jìn)針，避免揉搓注射部位，防止皮下出血。入院第3天開始加用華法林鈉片3mg口服，每日18:00服用（固定時間，保證血藥濃度穩(wěn)定），與低分子肝素鈣重疊使用5天（華法林起效慢，需重疊抗凝）。凝血功能監(jiān)測：每日晨抽取靜脈血監(jiān)測INR、APTT，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量。入院第4天INR1.5（未達(dá)目標(biāo)值2.0-3.0），遵醫(yī)囑將華法林劑量增至4mg；入院第6天INR2.2（達(dá)目標(biāo)值），維持華法林4mg口服；入院第8天INR2.5，繼續(xù)維持原劑量。APTT監(jiān)測結(jié)果維持在55-65s（1.5-2.0倍正常參考值），未出現(xiàn)明顯異常。出血觀察：每日檢查患者皮膚黏膜（如有無瘀斑、瘀點(diǎn)）、牙齦（刷牙后有無出血）、鼻腔（有無鼻出血），詢問患者有無腹痛、黑便、血尿等癥狀，觀察嘔吐物顏色（如有無咖啡色胃內(nèi)容物）。入院第5天，患者刷牙后出現(xiàn)牙齦輕微出血，告知其使用軟毛牙刷，避免用力刷牙，2天后出血癥狀消失；住院期間未出現(xiàn)皮膚瘀斑、黑便、血尿等嚴(yán)重出血情況。飲食與用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物（如辣椒、濃茶），防止刺激胃腸道黏膜；避免飲酒（酒精可增強(qiáng)華法林抗凝作用，增加出血風(fēng)險）。告知患者避免自行服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，若需服用其他藥物（如感冒藥），需咨詢醫(yī)生或護(hù)士。鼓勵患者適量攝入富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動物肝臟），但需保持?jǐn)z入量穩(wěn)定（維生素K可拮抗華法林作用，攝入量波動會影響INR值），避免突然大量增減。（五）知識缺乏的護(hù)理疾病知識宣教：采用“口頭講解+圖文手冊”結(jié)合的方式，向患者及家屬講解肺動脈栓塞的病因（如久坐、下肢靜脈曲張易導(dǎo)致血栓形成，血栓脫落至肺部引發(fā)栓塞）、典型癥狀（胸痛、呼吸困難、咯血），告知患者若出院后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，需立即就醫(yī)。發(fā)放《肺動脈栓塞患者健康手冊》，手冊包含疾病機(jī)制示意圖、緊急處理流程，便于患者隨時查閱。用藥知識宣教：詳細(xì)講解抗凝藥物的作用（低分子肝素快速抗凝，防止血栓擴(kuò)大；華法林長期抗凝，預(yù)防新血栓形成）、服用方法（低分子肝素皮下注射部位、華法林固定時間服用）、副作用（出血、皮疹）及應(yīng)對措施（如出現(xiàn)牙齦出血，減少刷牙力度；出現(xiàn)皮膚瘀斑，及時告知醫(yī)生）。告知患者不可自行停藥或調(diào)整劑量，否則可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)或出血風(fēng)險增加。自我護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者出院后避免久坐、久站（每次坐立不超過1小時），適當(dāng)進(jìn)行下肢活動（如踝泵運(yùn)動、散步，每日散步30分鐘，分2次進(jìn)行），促進(jìn)下肢血液循環(huán)。告知患者穿戴醫(yī)用彈力襪（左下肢），每日白天穿戴，夜間脫下，穿戴前檢查下肢皮膚有無破損，避免彈力襪過緊。指導(dǎo)患者避免下肢按摩、熱敷（防止血栓脫落），洗澡時水溫控制在38℃以下，避免燙傷。復(fù)查指導(dǎo)：制定復(fù)查計劃并告知患者：出院后1周、2周、1個月、3個月復(fù)查凝血功能（INR）、下肢血管超聲；出院后3個月復(fù)查胸部CTA，評估肺動脈栓塞恢復(fù)情況。將復(fù)查時間、項(xiàng)目記錄在健康手冊上，提醒患者提前預(yù)約，避免漏檢。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理右心衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無右心衰竭表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、下肢水腫加重、腹脹、食欲下降、BNP升高。每日測量下肢周徑（膝下10cm處），對比雙側(cè)差異，記錄24小時出入量（如尿量、飲水量）。入院第3天，患者左下肢周徑36cm（較入院時減少2cm），右下肢35cm，差異縮小；BNP降至180pg/mL；未出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹脹等癥狀。遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服（每日1次），促進(jìn)體液排出，減輕右心負(fù)荷，用藥期間監(jiān)測電解質(zhì)（如K?），避免低鉀血癥。肺梗死加重的觀察：密切觀察患者胸痛是否加重、有無咯血、發(fā)熱（肺梗死吸收熱一般<38.5℃），定期復(fù)查胸部CT（入院第7天復(fù)查胸部CT，提示右肺下葉梗死范圍無擴(kuò)大，局部滲出減少）。若患者出現(xiàn)咯血，立即讓其取患側(cè)臥位（避免血液流入健側(cè)肺），保持呼吸道通暢，同時報告醫(yī)生。住院期間患者未出現(xiàn)咯血、發(fā)熱，肺梗死未加重。下肢深靜脈血栓脫落的預(yù)防：入院前3天嚴(yán)格限制患者下肢活動，協(xié)助翻身時避免牽拉左下肢；告知患者避免用力咳嗽、排便（防止腹壓增加導(dǎo)致血栓脫落），指導(dǎo)患者進(jìn)食富含膳食纖維的食物（如芹菜、香蕉），必要時給予乳果糖口服液10mL口服（每日1次），保持大便通暢。入院第4天開始，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動，動作輕柔緩慢，避免劇烈活動；入院第6天，患者可下床站立（每次5分鐘），逐漸過渡到室內(nèi)步行（每次10分鐘，每日2次），活動時有人陪同，防止跌倒。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)氧療與病情監(jiān)測及時：患者入院時存在Ⅰ型呼吸衰竭，立即給予氧療并啟動心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測SpO?，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整氧流量，24小時內(nèi)糾正缺氧及酸中毒，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。疼痛與焦慮管理有效：通過動態(tài)NRS評分評估疼痛，及時給予階梯止痛治療，同時結(jié)合非藥物干預(yù)，3天內(nèi)緩解胸痛；通過心理溝通、家屬支持、睡眠改善等措施，有效減輕患者焦慮情緒，SAS評分從68分降至40分以下。抗凝治療監(jiān)測精準(zhǔn)：嚴(yán)格按照抗凝治療規(guī)范，每日監(jiān)測INR、APTT，及時調(diào)整華法林劑量，確保凝血功能控制在目標(biāo)范圍，同時密切觀察出血跡象，住院期間未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥。（二）護(hù)理不