肺結(jié)核合并肺不張個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李某，男性，48歲，農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰伴胸悶氣促1月余，加重3天”于202X年X月X日入院?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙20支，未戒煙；否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核患者接觸史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴咳嗽、咳痰伴胸悶氣促1月余，加重3天。（三）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，初期為陣發(fā)性干咳，后逐漸出現(xiàn)白色黏痰，每日痰量約5-10ml，伴活動(dòng)后胸悶氣促，休息5-10分鐘后可緩解，無發(fā)熱、咯血、胸痛、盜汗等癥狀，因癥狀較輕未重視，未前往醫(yī)院就診，僅自行服用“感冒沖劑”（具體不詳），癥狀無明顯改善。3天前患者受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，轉(zhuǎn)為持續(xù)性咳嗽，痰量增多至15-20ml/日，部分痰液呈黃色膿痰，胸悶氣促明顯加重，日常行走50米即需停下休息，伴乏力、食欲減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，1月內(nèi)體重下降約3kg，為求進(jìn)一步診治遂來我院就診。門診行胸部X線檢查示“右肺中葉陰影，考慮肺不張；雙肺上葉條索狀影，不排除結(jié)核”，遂以“肺不張、肺結(jié)核？”收入我科。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（五）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度92%（室內(nèi)空氣環(huán)境下）。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，右側(cè)呼吸動(dòng)度較左側(cè)減弱，右肺中葉叩診呈濁音，左肺叩診呈清音；聽診右肺中葉呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查血常規(guī)：入院當(dāng)日查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10^9/L（正常參考值4-10×10^9/L），中性粒細(xì)胞百分比82.5%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比15.3%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白128g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)256×10^9/L（正常參考值100-300×10^9/L），提示存在細(xì)菌感染。痰檢：痰涂片抗酸桿菌陽性（2+），痰培養(yǎng)結(jié)果示結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)，痰涂片革蘭染色可見少量革蘭陽性球菌。胸部CT：202X年X月X日胸部CT示“右肺中葉支氣管管腔狹窄，管腔內(nèi)可見軟組織密度影，伴右肺中葉肺組織密度均勻增高，體積明顯縮小，肺門結(jié)構(gòu)牽拉移位，提示右肺中葉肺不張；雙肺上葉見散在斑片狀、條索狀高密度影，邊緣模糊，部分病灶內(nèi)可見小空洞形成，考慮肺結(jié)核病變；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液”。肺功能檢查：入院第2天行肺功能檢查，結(jié)果示用力肺活量（FVC）2.3L（預(yù)計(jì)值3.0L，占預(yù)計(jì)值76.7%），第1秒用力呼氣容積（FEV1）1.8L（預(yù)計(jì)值2.5L，占預(yù)計(jì)值72%），F(xiàn)EV1/FVC78.3%（正常參考值≥80%），提示輕度阻塞性通氣功能障礙。肝腎功能：入院當(dāng)日查肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L）；腎功能示血尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.86-8.2mmol/L），血肌酐（Cr）88μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），肝腎功能基本正常。結(jié)核抗體：結(jié)核分枝桿菌抗體陽性，γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）陽性，進(jìn)一步支持肺結(jié)核診斷。二、護(hù)理問題與診斷（一）生理層面護(hù)理問題氣體交換受損：與右肺中葉肺不張導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)、雙肺肺結(jié)核病變影響肺換氣功能有關(guān)。依據(jù)：患者主訴胸悶氣促，活動(dòng)后癥狀加重，室內(nèi)空氣下血氧飽和度92%，肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙，胸部CT示右肺中葉不張及雙肺結(jié)核病變。清理呼吸道無效：與氣道分泌物增多且黏稠、患者咳嗽無力、右肺中葉支氣管狹窄導(dǎo)致排痰不暢有關(guān)。依據(jù)：患者咳嗽頻繁，每日痰量15-20ml，痰液呈黃色膿痰，質(zhì)地黏稠，聽診右肺中葉呼吸音消失。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與結(jié)核感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加、患者食欲減退攝入減少有關(guān)。依據(jù)：患者1月內(nèi)體重下降3kg，主訴乏力，每日進(jìn)食量較前減少1/3，精神萎靡。體溫過高：與肺部細(xì)菌感染、結(jié)核病灶活動(dòng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)體溫37.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。（二）心理層面護(hù)理問題焦慮：與患者對(duì)肺結(jié)核及肺不張疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、擔(dān)憂疾病傳染家人及治療費(fèi)用有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，入院時(shí)多次向醫(yī)護(hù)人員詢問“病能不能治好”“會(huì)不會(huì)傳染給家人”，夜間睡眠質(zhì)量差，易醒。（三）社會(huì)層面護(hù)理問題知識(shí)缺乏：與患者缺乏肺結(jié)核及肺不張的疾病知識(shí)、治療護(hù)理方法、自我管理及預(yù)防傳染知識(shí)有關(guān)。依據(jù)：患者否認(rèn)結(jié)核接觸史，疾病初期未及時(shí)就診，自行服用感冒藥延誤病情；入院后對(duì)服用抗結(jié)核藥物的依從性及復(fù)查重要性認(rèn)識(shí)不足，詢問“藥要吃多久”“能不能提前停藥”。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“氣體交換受損”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者胸悶氣促癥狀緩解，活動(dòng)后呼吸困難減輕，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min狀態(tài)下血氧飽和度維持在95%以上；生命體征平穩(wěn)，呼吸頻率控制在18-20次/分。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者日?；顒?dòng)（如行走100米、穿衣、洗漱）無明顯胸悶氣促，室內(nèi)空氣下血氧飽和度維持在95%以上；復(fù)查肺功能示FVC、FEV1較入院時(shí)改善，胸部CT提示右肺中葉不張范圍縮小。護(hù)理計(jì)劃：給予氧療支持，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及生命體征；指導(dǎo)患者掌握有效呼吸方法（縮唇呼吸、腹式呼吸），促進(jìn)肺擴(kuò)張；遵醫(yī)囑規(guī)范抗結(jié)核、抗感染治療，控制肺部病變；根據(jù)患者耐受情況，指導(dǎo)逐步增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)。（二）針對(duì)“清理呼吸道無效”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院5天內(nèi)）：患者咳嗽頻率減輕，每日痰量減少至5-10ml，痰液由黃色膿痰轉(zhuǎn)為白色黏痰，質(zhì)地變稀薄，易于咳出；聽診右肺中葉可聞及微弱呼吸音。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者能獨(dú)立完成有效咳嗽排痰，每日痰量≤5ml，右肺中葉呼吸音部分恢復(fù)；無肺部感染加重征象（如發(fā)熱、痰量增多、痰液變黃）。護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽技巧；每日給予胸部叩擊、體位引流；遵醫(yī)囑行霧化吸入稀釋痰液；保持病室適宜溫濕度（溫度22-24℃，濕度50%-60%），鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml；觀察痰液性質(zhì)、量及顏色變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（三）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前80%以上，乏力癥狀減輕；體重?zé)o進(jìn)一步下降。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者體重較入院時(shí)增加1kg以上；復(fù)查血紅蛋白維持在125g/L以上，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（如BMI）改善至正常范圍（18.5-23.9kg/m2）。護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)合患者飲食喜好制定個(gè)性化高熱量、高蛋白、高維生素飲食方案；每日監(jiān)測(cè)患者進(jìn)食量及體重變化；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如蛋白質(zhì)粉）；定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。（四）針對(duì)“體溫過高”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者體溫降至37.3℃以下，無寒戰(zhàn)、畏寒癥狀。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），無發(fā)熱反復(fù)；血常規(guī)復(fù)查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，體溫超過38.0℃時(shí)給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）或遵醫(yī)囑藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分；觀察降溫效果及有無脫水征象（如口干、尿少）；遵醫(yī)囑靜脈輸注抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（五）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員或家屬溝通，表達(dá)內(nèi)心顧慮；夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-7小時(shí)，無明顯易醒、多夢(mèng)。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者焦慮情緒明顯緩解，對(duì)疾病治療及預(yù)后有信心，能積極配合治療護(hù)理；掌握緩解焦慮的方法（如深呼吸、聽音樂）。護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，每日定時(shí)與患者溝通，耐心傾聽其顧慮；向患者講解疾病知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕心理負(fù)擔(dān)；告知患者肺結(jié)核可防可治，指導(dǎo)預(yù)防傳染措施，緩解傳染擔(dān)憂；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予患者情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)。（六）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者能說出肺結(jié)核及肺不張的常見病因、主要癥狀及治療原則；能正確說出所服抗結(jié)核藥物的名稱、服用時(shí)間及主要不良反應(yīng)。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者能掌握有效咳嗽、呼吸功能鍛煉方法；能獨(dú)立按醫(yī)囑服藥，知曉復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目；能說出預(yù)防肺結(jié)核傳染的具體措施（如戴口罩、分餐、通風(fēng)）。護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化健康指導(dǎo)方案，采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻等多種方式，分階段向患者及家屬講解知識(shí)；定期評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充指導(dǎo)；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行自我管理，監(jiān)督服藥及復(fù)查。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)入院第1天，立即給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1小時(shí)記錄1次?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度92%（室內(nèi)空氣），主訴胸悶氣促明顯。立即遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，30分鐘后復(fù)測(cè)血氧飽和度升至95%，患者訴胸悶略有緩解。每4小時(shí)測(cè)量體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)；觀察痰液性質(zhì)、量及顏色，使用一次性痰杯準(zhǔn)確計(jì)量，入院當(dāng)日痰量18ml，黃色膿痰，質(zhì)地黏稠。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色，未見發(fā)紺；觀察呼吸節(jié)律、深度變化，避免出現(xiàn)呼吸衰竭。入院第2天，患者體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），胸悶癥狀緩解，可在床上緩慢翻身。入院第3天，患者體溫降至36.8℃，室內(nèi)空氣下血氧飽和度94%，活動(dòng)后（如坐起30分鐘）血氧飽和度92%，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為1.5L/min，繼續(xù)監(jiān)測(cè)。住院期間每日記錄生命體征變化，直至出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.0℃，呼吸18-19次/分，血氧飽和度95%-97%（室內(nèi)空氣）。（二）氧療護(hù)理入院后遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2L/min，每日更換鼻導(dǎo)管1次，更換時(shí)觀察鼻腔黏膜情況，避免因鼻導(dǎo)管刺激導(dǎo)致黏膜干燥、破損，必要時(shí)給予生理鹽水滴鼻濕潤(rùn)鼻腔。每日檢查氧氣管路是否通暢，有無打折、漏氣，確保氧療效果。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，避免氧流量過高導(dǎo)致氧中毒或過低無法糾正低氧血癥。入院第3天，患者室內(nèi)空氣下血氧飽和度94%，活動(dòng)后92%，遵醫(yī)囑將氧流量降至1.5L/min；入院第5天，患者室內(nèi)空氣下血氧飽和度95%，活動(dòng)后93%，遵醫(yī)囑停用氧療，改為按需吸氧（活動(dòng)時(shí)吸氧1L/min）。氧療期間向患者及家屬講解氧療的目的、注意事項(xiàng)，告知不可自行調(diào)整氧流量，避免明火，防止氧燃事故。（三）呼吸道護(hù)理有效咳嗽指導(dǎo)：入院當(dāng)天，護(hù)士示范有效咳嗽方法：患者取坐位或半坐位，雙手環(huán)抱胸部，深吸氣后屏氣3-5秒，使肺部充分?jǐn)U張，然后用力收縮腹部，快速用力咳嗽2-3次，將痰液從氣道深處咳出?；颊叱跗诳人詿o力，護(hù)士協(xié)助其按壓腹部，增加腹壓，促進(jìn)痰液排出。每日指導(dǎo)患者練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘，觀察患者咳嗽效果。入院第3天，患者能獨(dú)立完成有效咳嗽，咳出痰液量較前增多，痰量減少至12ml；入院第5天，患者咳嗽頻率明顯減輕，痰量降至8ml，痰液轉(zhuǎn)為淡黃色黏痰。胸部叩擊：患者取側(cè)臥位，右側(cè)在上（利于右肺中葉痰液引流），護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，腕關(guān)節(jié)放松，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度以患者不感到疼痛為宜，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后立即指導(dǎo)患者咳嗽排痰。每日進(jìn)行2-3次，分別在晨起、餐前30分鐘、睡前進(jìn)行。入院第4天，患者在叩擊后能咳出較多痰液，痰量降至10ml；入院第6天，叩擊后患者咳出少量痰液，聽診右肺中葉可聞及微弱呼吸音。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液10ml+鹽酸氨溴索注射液30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。使用壓縮霧化器，指導(dǎo)患者用口含嘴深吸氣，使藥液充分到達(dá)下呼吸道，霧化期間觀察患者有無胸悶、心悸等不適，如有異常立即停止。霧化后協(xié)助患者漱口，防止口腔念珠菌感染；清潔霧化器，避免交叉感染。入院第3天，患者痰液黏稠度明顯降低，易于咳出；入院第5天，痰液轉(zhuǎn)為白色黏痰，痰量5ml。體位引流：根據(jù)胸部CT顯示的右肺中葉不張位置，指導(dǎo)患者取頭低足高位（床尾抬高15-20cm），右側(cè)臥位，每日1次，每次20分鐘，引流期間密切觀察患者生命體征，如有胸悶、心悸、頭暈等不適立即停止。引流后協(xié)助患者更換舒適體位，指導(dǎo)咳嗽排痰。入院第6天，引流后患者咳出少量痰液，聽診右肺中葉呼吸音較前增強(qiáng)；入院第10天，體位引流后患者無明顯痰液咳出，遵醫(yī)囑停止體位引流。環(huán)境與飲水：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，維持病室溫度22-24℃，濕度50%-60%，避免空氣干燥導(dǎo)致痰液黏稠。鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml，分多次飲用，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰，告知患者飲水的重要性，避免因擔(dān)心頻繁如廁而減少飲水量。入院第3天，患者每日飲水量達(dá)到1800ml，痰液黏稠度明顯改善。（四）藥物治療護(hù)理抗結(jié)核藥物護(hù)理：患者確診肺結(jié)核后，遵醫(yī)囑給予“異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四聯(lián)抗結(jié)核治療，具體用藥方案為：異煙肼片0.3g口服，每日1次（早餐前1小時(shí)空腹服用）；利福平膠囊0.45g口服，每日1次（早餐前1小時(shí)空腹服用）；乙胺丁醇片0.75g口服，每日1次；吡嗪酰胺片1.5g口服，每日1次。護(hù)士每日定時(shí)到床旁發(fā)放藥物，監(jiān)督患者服藥到口，防止漏服、錯(cuò)服。向患者及家屬詳細(xì)講解每種藥物的作用、服用時(shí)間、劑量及不良反應(yīng)：異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，告知患者如出現(xiàn)手腳麻木、刺痛，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素B6；利福平可能導(dǎo)致肝功能損害及尿液、汗液、淚液呈橘紅色，提前告知患者此為正?，F(xiàn)象，避免恐慌，同時(shí)定期復(fù)查肝功能；乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，告知患者如出現(xiàn)視力模糊、色覺異常（如分不清紅綠色），立即就醫(yī)；吡嗪酰胺可能導(dǎo)致高尿酸血癥，引起關(guān)節(jié)疼痛，告知患者避免飲酒、食用高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮），定期復(fù)查尿酸。入院第7天，復(fù)查肝功能示ALT52U/L，AST40U/L，較入院時(shí)輕度升高，遵醫(yī)囑給予護(hù)肝片0.6g口服，每日3次，繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能；入院第10天，復(fù)查肝功能示ALT43U/L，AST37U/L，恢復(fù)至接近正常范圍?；颊叻幤陂g尿液呈橘紅色，無不適主訴；未出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎及關(guān)節(jié)疼痛癥狀?？垢腥舅幬镒o(hù)理：因患者入院時(shí)存在細(xì)菌感染，遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每12小時(shí)1次。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在使用前詢問患者過敏史，首次輸液時(shí)控制輸液速度（40滴/分），觀察30分鐘，無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、胸悶）后調(diào)整至正常速度（60滴/分）。每日觀察患者體溫、痰液變化及血常規(guī)指標(biāo)，評(píng)估抗感染效果。入院第3天，患者體溫降至36.8℃，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比72.3%，感染控制；入院第7天，遵醫(yī)囑停用抗感染藥物。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2（正常范圍），但患者1月內(nèi)體重下降3kg，食欲評(píng)分3分（0-10分，10分為食欲最好），血紅蛋白128g/L，存在輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。飲食指導(dǎo)：結(jié)合患者飲食喜好（如喜歡面食、雞肉、魚肉，不喜歡油膩食物），制定個(gè)性化飲食方案：早餐為牛奶250ml、水煮蛋1個(gè)、饅頭1個(gè)（約50g）、涼拌青菜1份（約100g）；午餐為米飯150g、清蒸魚100g（或雞胸肉100g）、豆腐100g、炒時(shí)蔬200g；晚餐為面條100g（干重）、雞蛋1個(gè)、蔬菜150g；加餐為蘋果1個(gè)（約200g）或香蕉1根，每日2次（上午10時(shí)、下午16時(shí)）。告知患者飲食原則：高熱量（每日約2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg體重）、高維生素（多吃新鮮蔬菜、水果）、易消化，避免辛辣、油膩、刺激性食物。進(jìn)食護(hù)理：每日詢問患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，對(duì)于食欲不佳的患者，采取少食多餐的方式，避免強(qiáng)迫進(jìn)食；為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，如協(xié)助患者洗手、整理床單位，進(jìn)食時(shí)關(guān)閉電視，減少干擾。入院第3天，患者食欲評(píng)分升至5分，能完成80%飲食計(jì)劃；入院第7天，患者食欲評(píng)分升至7分，能完全完成飲食計(jì)劃，乏力癥狀明顯減輕；入院第14天（出院時(shí)），患者體重66.2kg，較入院時(shí)增加1.2kg，復(fù)查血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。入院第10天，患者體重65.8kg，較入院時(shí)增加0.8kg，復(fù)查白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L），繼續(xù)維持原飲食方案；出院時(shí)體重66.2kg，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。（六）體溫護(hù)理入院第1天，患者體溫37.8℃，給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦浴15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫降至37.5℃。每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄體溫變化，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量1500ml以上，補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。入院第2天8:00，患者體溫37.0℃，繼續(xù)監(jiān)測(cè)；16:00復(fù)測(cè)體溫36.8℃，之后體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱反復(fù)。告知患者體溫變化情況，緩解其對(duì)發(fā)熱的擔(dān)憂，指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼加重病情。（七）心理護(hù)理溝通與傾聽：入院當(dāng)天，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，每日定時(shí)（上午10時(shí)、下午15時(shí)）與患者交流15-20分鐘，耐心傾聽患者的顧慮，如患者擔(dān)心“肺結(jié)核傳染家人”，向其講解肺結(jié)核主要通過飛沫傳播，指導(dǎo)預(yù)防措施（如咳嗽時(shí)掩住口鼻、戴口罩、分餐、家人接種卡介苗）；患者擔(dān)心治療費(fèi)用，告知其肺結(jié)核屬于國(guó)家免費(fèi)治療疾病，抗結(jié)核藥物及部分檢查可享受醫(yī)保報(bào)銷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。疾病知識(shí)講解：用通俗易懂的語言向患者講解肺結(jié)核及肺不張的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，介紹科室治療成功的案例（如“去年有一位和你情況相似的患者，經(jīng)過規(guī)范治療后康復(fù)出院”），增強(qiáng)患者治療信心。發(fā)放肺結(jié)核防治手冊(cè)，結(jié)合手冊(cè)內(nèi)容向患者講解，確保患者理解。情感支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，告知家屬多與患者溝通，關(guān)心其心理狀態(tài)；協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，如散步、進(jìn)食，讓患者感受到家庭的溫暖。入院第3天，患者主動(dòng)向護(hù)士詢問服藥方法，情緒明顯好轉(zhuǎn)；入院第7天，患者能與同病房患者交流，夜間睡眠質(zhì)量改善，能連續(xù)睡眠6小時(shí)以上。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，具體方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行，幫助患者緩解焦慮情緒。入院第5天，患者能獨(dú)立完成放松訓(xùn)練，主訴焦慮感減輕。（八）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：分階段向患者講解肺結(jié)核及肺不張的病因、癥狀、傳播途徑、治療原則，入院第3天講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)，入院第7天講解治療期間注意事項(xiàng)，入院第10天講解出院后自我管理知識(shí)。使用提問的方式評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，如“肺結(jié)核主要通過什么傳播？”“抗結(jié)核藥能不能自行停藥？”，對(duì)于回答不準(zhǔn)確的內(nèi)容，再次進(jìn)行講解。用藥指導(dǎo)：制作服藥卡片，注明藥物名稱、劑量、服用時(shí)間、不良反應(yīng)及處理方法，交給患者及家屬。告知患者抗結(jié)核治療需遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”的原則，不可自行停藥或調(diào)整劑量，否則可能導(dǎo)致耐藥性，延長(zhǎng)治療時(shí)間。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)手腳麻木、視力模糊、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，逐漸增加活動(dòng)量，如出院后第1周可在室內(nèi)活動(dòng)，第2周可到室外散步（每次15-20分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)；保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾掩住口鼻，用過的紙巾妥善處理（焚燒或用消毒液浸泡），避免傳染家人；戒煙，避免吸入煙霧、粉塵等刺激性氣體，防止加重肺部損傷。飲食指導(dǎo)：出院后繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，每日飲水量1500-2000ml，避免飲酒及辛辣、油膩食物；每周測(cè)量體重1次，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目：出院后第1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、痰涂片、痰培養(yǎng)；第3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、胸部CT、肺功能；第6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部CT。指導(dǎo)患者提前預(yù)約掛號(hào)，攜帶既往檢查報(bào)告，便于醫(yī)生對(duì)比評(píng)估病情。家屬指導(dǎo)：向家屬講解肺結(jié)核預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者服藥，觀察不良反應(yīng)；告知家屬如出現(xiàn)咳嗽、咳痰、低熱等癥狀，及時(shí)到醫(yī)院檢查；建議家屬接種卡介苗，提高免疫力，預(yù)防感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院14天期間，經(jīng)過全面的護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理問題得到有效改善：氣體交換受損：出院時(shí)患者日常活動(dòng)無明顯胸悶氣促，室內(nèi)空氣下血氧飽和度維持在95%-97%，復(fù)查肺功能示FVC2.5L（較入院時(shí)增加0.2L），F(xiàn)EV12.0L（增加0.2L），胸部CT提示右肺中葉不張范圍縮小，雙肺結(jié)核病灶邊緣較前清晰。清理呼吸道無效：出院時(shí)患者能獨(dú)立有效咳嗽排痰，每日痰量≤5ml，痰液為白色黏痰，聽診右肺中葉呼吸音部分恢復(fù)，無肺部感染加重征象。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：出院時(shí)患者體重66.2kg，較入院時(shí)增加1.2kg，食欲良好，乏力癥狀消失，復(fù)查血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。體溫過高：入院第2天體溫恢復(fù)正常，住院期間無發(fā)熱反復(fù)，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比正常。焦慮：出院時(shí)患者焦慮情緒明顯緩解，對(duì)疾病治療及預(yù)后有信心，能積極配合治療護(hù)理，夜間睡眠質(zhì)量良好。知識(shí)缺乏：出院時(shí)患者能正確說出肺結(jié)核傳播途徑、抗結(jié)核藥物服用方法及不良反應(yīng)、復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，掌握有效咳嗽、呼吸功能鍛煉方法，知曉預(yù)防傳染措施。（二）護(hù)理過程中存在的不足呼吸功能鍛煉指導(dǎo)不夠及時(shí)全面：入院初期僅重點(diǎn)指導(dǎo)有效咳嗽、胸部叩擊，未及時(shí)加入縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉，直至入院第7天才開始指導(dǎo)，導(dǎo)致患者肺功能改善速度較慢；且在指導(dǎo)過程中，未根據(jù)患者接受程度調(diào)整