中國頸動脈內膜切除術指導規(guī)范1.頸動脈內膜切除術的定義頸動脈內膜切除術（CEA）是通過外科手術的方法切除頸動脈內增厚的粥樣硬化斑塊，以恢復頸動脈管腔的正常內徑，改善腦供血，預防和治療因頸動脈狹窄或斑塊脫落導致的缺血性腦血管疾病的一種手術方式。該手術主要針對頸動脈粥樣硬化病變，旨在去除血管內的病變組織，降低腦梗死等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險。2.手術適應證癥狀性頸動脈狹窄：近期發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性缺血性神經功能缺失（RIND）或輕度缺血性卒中，且同側頸動脈狹窄程度≥50%的患者，推薦行CEA。對于癥狀性頸動脈狹窄程度在70%99%的患者，CEA可顯著降低腦梗死的風險；狹窄程度在50%69%的患者，也能從CEA中獲益，但獲益程度相對較小。無癥狀性頸動脈狹窄：對于無癥狀性頸動脈狹窄程度≥70%的患者，在圍手術期卒中或死亡率風險＜3%的情況下，推薦行CEA。年齡、性別、合并疾病等因素也會影響手術決策，如年齡較輕、預期壽命較長且身體狀況較好的患者，更傾向于接受手術治療。3.手術禁忌證絕對禁忌證：存在嚴重的心肺功能障礙，無法耐受手術；近期發(fā)生過心肌梗死（一般指3個月內）；嚴重的肝腎功能不全；嚴重的凝血功能障礙；頸動脈完全閉塞且無法通過影像學評估血管遠端情況；患者存在癡呆、預期壽命＜1年等情況。相對禁忌證：年齡＞80歲；對側頸動脈閉塞；病變部位位于顱內段頸動脈或頸動脈分叉過高難以暴露；合并嚴重的全身性疾病，如未控制的高血壓、糖尿病等，但經積極治療后病情穩(wěn)定仍可考慮手術。4.術前評估病史采集：詳細詢問患者的癥狀發(fā)作情況，包括TIA、缺血性卒中的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、癥狀表現(xiàn)等；了解患者的既往病史，如高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等；詢問患者的家族史，尤其是心腦血管疾病家族史；了解患者的吸煙、飲酒等不良生活習慣。體格檢查：全面的體格檢查，重點檢查頸部血管雜音、神經系統(tǒng)體征等。評估患者的心肺功能，檢查心率、血壓、呼吸等生命體征。影像學檢查超聲檢查：是篩查頸動脈狹窄的首選方法，可清晰顯示頸動脈的內徑、管壁厚度、斑塊的大小、形態(tài)、位置及性質等。能準確測量頸動脈狹窄程度，區(qū)分軟斑、硬斑和混合斑。CT血管造影（CTA）：可以提供頸動脈的三維圖像，清晰顯示血管的走行、狹窄部位和程度，對于判斷斑塊的鈣化情況有優(yōu)勢。磁共振血管造影（MRA）：無需注射造影劑即可顯示血管情況，對軟組織的分辨能力較強，能更好地評估血管壁的病變。數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷頸動脈狹窄的“金標準”，能準確顯示頸動脈的狹窄程度、范圍及側支循環(huán)情況，但屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥風險。實驗室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖等，評估患者的一般狀況和凝血功能，了解患者是否存在代謝紊亂。5.手術準備患者準備：向患者及家屬詳細解釋手術的目的、方法、風險及預后，取得患者及家屬的理解和配合。指導患者進行呼吸訓練、床上排便訓練等，以適應術后的生活。藥物準備：術前常規(guī)給予抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，以降低術中及術后血栓形成的風險?？刂苹颊叩难獕?、血糖在合理范圍內，對于合并冠心病的患者，給予相應的藥物治療。手術團隊準備：手術團隊成員應具備豐富的頸動脈手術經驗，熟悉手術操作流程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。術前進行病例討論，制定詳細的手術方案。手術室準備：準備好手術所需的器械、設備和材料，如血管吻合器械、人工血管補片等。確保手術室的環(huán)境符合無菌要求。6.手術操作步驟麻醉：一般采用全身麻醉，以保證患者在手術過程中處于安靜、無痛的狀態(tài)，便于手術操作。切口選擇：根據頸動脈病變的部位和手術醫(yī)生的經驗，選擇合適的頸部切口，常用的有胸鎖乳突肌前緣斜切口。暴露頸動脈：切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，分離胸鎖乳突肌，暴露頸動脈鞘，小心打開頸動脈鞘，游離頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，分別放置血管阻斷帶。阻斷血管：在全身肝素化后，依次阻斷頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈。注意監(jiān)測患者的腦血流和神經功能變化，必要時采用轉流管維持腦供血。切開頸動脈：在頸動脈前壁縱行切開，暴露粥樣硬化斑塊。切除斑塊：使用剝離子小心分離斑塊與血管壁，將斑塊完整切除，注意避免斑塊碎片脫落進入腦血管。血管修復：根據血管情況選擇合適的血管修復方法，如直接縫合或使用人工血管補片進行修補，以減少血管狹窄的復發(fā)。恢復血流：依次松開頸外動脈、頸總動脈和頸內動脈的阻斷帶，恢復頸動脈的血流。檢查血管吻合口有無漏血。縫合切口：徹底止血后，逐層縫合頸部切口，放置引流管。7.術中監(jiān)測神經功能監(jiān)測：采用腦電圖（EEG）、誘發(fā)電位等方法監(jiān)測患者的神經功能，及時發(fā)現(xiàn)腦缺血等并發(fā)癥。血流動力學監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、中心靜脈壓等，維持患者的血流動力學穩(wěn)定。血氣分析：定期進行血氣分析，了解患者的氧合、酸堿平衡等情況。8.術后處理一般處理：患者術后返回監(jiān)護室，密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等。保持呼吸道通暢，給予吸氧。切口護理：觀察切口有無滲血、腫脹等情況，保持切口敷料清潔干燥。定期更換切口敷料，防止切口感染。引流管管理：妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色和性質。一般術后2448小時引流量少于50ml時可拔除引流管。藥物治療：繼續(xù)給予抗血小板藥物治療，如阿司匹林、氯吡格雷等，至少服用36個月。根據患者的情況調整血壓、血糖等藥物的劑量，維持血壓、血糖穩(wěn)定?？祻椭委煟汗膭罨颊咴缙谶M行康復訓練，如肢體活動、語言訓練等，促進神經功能的恢復。9.并發(fā)癥及處理術后出血：是CEA常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為頸部腫脹、呼吸困難等。少量出血可通過局部壓迫止血，出血量大時需及時返回手術室進行止血處理。腦高灌注綜合征：多發(fā)生在術后2472小時，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、腦出血等。治療主要是控制血壓，給予脫水、降顱壓等藥物治療。血栓形成：可導致頸動脈再狹窄或腦梗死，術后應密切觀察患者的神經系統(tǒng)癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時進行影像學檢查，確診后可采用溶栓、抗凝等治療方法。神經損傷：包括喉返神經、舌下神經等損傷，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、伸舌偏斜等癥狀。一般給予營養(yǎng)神經等藥物治療，多數(shù)患者可在數(shù)周或數(shù)月內恢復。感染：包括切口感染和全身感染，表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、發(fā)熱等。應及時給予抗生素治療，必要時進行清創(chuàng)處理。10.隨訪隨訪時間：術后1個月、3個月、6個月、12個月進行定期隨訪，此后每年隨訪1次。隨訪內容：包括病史詢問、體格檢查、影像學檢查（如超聲、CTA等），了解患者的癥狀改善情況、血管通暢情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。評估患者的生活質量和神經功能恢復情況。根據隨訪結果調整治療方案。11.質量控制手術團隊資質：手術醫(yī)生應具備豐富的血管外科手術經驗，經過專業(yè)的培訓，能夠熟練掌握頸動脈內膜切除術的操作技巧。手術團隊的護士、麻醉醫(yī)生等也應具備相應的專業(yè)知識和技能。手術病例選擇：嚴格掌握手術適應證和禁忌證，避免不恰當?shù)氖中g操作。對于復雜病例，應組織多學科會診，制定合理的治療方案。手術操作規(guī)范：手術過程應嚴格遵循手術操作規(guī)范，確保手術的安全性和有效性。加強術中監(jiān)測和管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術后管理：建立完善的術后隨訪制度，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。對患者進行健康教育，提高患者的自我管理能力。12.培訓與教育專業(yè)培訓：開展頸動脈內膜切除術的醫(yī)療機構應定期組織專業(yè)培訓，提高手術團隊成員的業(yè)務水平。培訓內容包括手術操作技巧、并發(fā)癥的處理、影像學診斷等。學術交流：鼓勵手術醫(yī)生參加國內外學術交流活動，了解頸動脈內膜切除術的最新進展和技術。繼續(xù)教育：建立繼續(xù)教育制度，要求手術團隊成員定期參加繼續(xù)教育課程，不斷更新知識和技能。13.倫理與法律問題知情同意：在手術前，應向患者及家屬充分說明手術的相關信息，包括手術的目的、方法、風險、預后等，取得患者及家屬的書面知情同意。醫(yī)療安全：醫(yī)療機構應加強醫(yī)療安全管理，確保手術的質量和患者的安全。建立醫(yī)療糾紛處理機制，及時處理患者的投訴和糾紛。法律責任：手術醫(yī)生應嚴格遵守法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，避免因醫(yī)療過錯導致的法律責任