醫(yī)療糾紛合同協(xié)議甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________________法定代表人/授權(quán)代表：____________________地址：___________________________________乙方（患者或患者近親屬）：_______________姓名/名稱：_______________________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：_______________聯(lián)系方式：_______________________________住所地/地址：_____________________________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就解決該醫(yī)療糾紛事宜達成如下協(xié)議：第一條糾紛事實概述甲乙雙方確認，乙方于______年______月______日因______（主訴）在甲方處就診，在接受______（診療過程簡述）期間或之后，就______（爭議點簡述，如醫(yī)療后果、診療行為等）產(chǎn)生爭議，形成醫(yī)療糾紛。第二條解決方案雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意以下解決方案：（一）甲方同意向乙方支付賠償/補償金共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。該金額包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等（根據(jù)實際情況選擇或修改）。（二）支付方式：甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，一次性將上述全部款項支付至乙方指定的以下銀行賬戶：開戶行：________________________戶名：________________________賬號：________________________（三）甲方同意在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，就本次醫(yī)療糾紛相關(guān)事實向乙方進行書面道歉，并向乙方出具正式的道歉函。（四）如乙方因本次醫(yī)療糾紛導(dǎo)致______（具體后果，如殘疾、死亡等），甲方同意在______個月內(nèi)，為乙方提供免費的后續(xù)康復(fù)治療或指定醫(yī)院的優(yōu)惠治療服務(wù)，具體內(nèi)容為：________________________（詳細說明）。第三條雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)：1.按照本協(xié)議第二條的約定，按時足額向乙方支付賠償/補償金。2.按照本協(xié)議第二條的約定，履行書面道歉及提供后續(xù)治療等義務(wù)。3.有權(quán)要求乙方接受本協(xié)議項下的賠償/補償及后續(xù)安排。（二）乙方權(quán)利義務(wù)：1.有權(quán)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，接收甲方按照本協(xié)議第二條約定的賠償/補償金。2.接收甲方提供的書面道歉函及后續(xù)治療服務(wù)（如適用）。3.自本協(xié)議簽訂之日起，自愿、徹底地放棄就本次醫(yī)療糾紛（以本協(xié)議第一條概述為準）向甲方及其醫(yī)務(wù)人員主張任何其他權(quán)利，包括但不限于任何形式的進一步索賠、訴訟、仲裁、調(diào)解、行政投訴或其他類似程序。乙方確認，其因本次醫(yī)療糾紛所享有的全部及一切潛在的權(quán)利，均已在本協(xié)議獲得完全、足額的解決和補償，甲方就本次醫(yī)療糾紛不再承擔(dān)任何其他法律責(zé)任或義務(wù)。第四條雙方承諾與保證（一）雙方確認，本協(xié)議是基于雙方真實意思表示簽訂的，協(xié)議內(nèi)容均符合法律法規(guī)的強制性規(guī)定。（二）雙方保證，就本協(xié)議所述事實及所作承諾均真實、準確。（三）乙方保證，其在本協(xié)議第三條中作出的權(quán)利放棄聲明是自愿、真實且明確的，其已充分了解本協(xié)議對其權(quán)利的影響，并已獲得充分機會咨詢（如有需要）。第五條法律效力與違約責(zé)任（一）本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方支付全部賠償/補償金后，本協(xié)議即對雙方產(chǎn)生完全法律約束力。（二）本協(xié)議的簽訂與履行構(gòu)成雙方關(guān)于本協(xié)議第一條所述醫(yī)療糾紛處理的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達成的所有口頭或書面約定。（三）任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償因此給對方造成的全部損失。若甲方未能按時足額支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付未付金額的______%向乙方支付違約金。若乙方在接受全部款項前反悔，已收款項不予退還，并承擔(dān)甲方因此遭受的損失。第六條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條保密條款雙方同意，對本協(xié)議的內(nèi)容、雙方在協(xié)商過程中獲悉的對方商業(yè)秘密以及乙方提供的個人信息（包括但不限于身份信息、病情信息等）承擔(dān)嚴格的保密義務(wù)。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機構(gòu)要求的除外。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效。第八條其他條款（一）本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）本協(xié)議項下的通知或通訊應(yīng)以書面形式，通過專人遞送、掛號信、電子郵件或傳真等方式發(fā)送至本協(xié)議首頁載明的地址或聯(lián)系方式。（三）本協(xié)議中的“日內(nèi)”指工作日，除非另有約定。（四）本協(xié)議一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，具有同等法律效力。第九條簽署本協(xié)議由甲乙雙方授權(quán)代表簽字并加蓋單位公章（甲方）或本人簽字按手?。ㄒ曳剑┖笊А＃ㄒ韵聼o正文）甲方（蓋章）：________