1不孕（育）癥

診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀獨家版權(quán).2013.92

內(nèi)容提要

不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定解讀：①術(shù)語和定義②診斷步驟評估③女性不孕癥④男性不育癥⑤不明原因不孕癥3標(biāo)準(zhǔn)立項背景標(biāo)準(zhǔn)制定是行業(yè)規(guī)范的迫切需求！

目前不孕不育市場混亂，過度治療和不當(dāng)治療現(xiàn)象嚴(yán)重，嚴(yán)重浪費國家和社會資源，損害人民群眾利益，傷害廣大患者感情?。?！4標(biāo)準(zhǔn)立項背景

國際各協(xié)會及衛(wèi)生組織已先后提出多個關(guān)于不孕（育）癥診斷指南，但內(nèi)容存在爭議點，且均基于西方人群5標(biāo)準(zhǔn)制定過程2011.5

2011.5-2012.1

2012.2-2012.3

2012.46標(biāo)準(zhǔn)起草單位（19家）：7標(biāo)準(zhǔn)制定流程啟動會2011.6主要人員：陳子江、劉嘉茵、陳振文、陳貴安、周燦權(quán)、喬杰、盧光琇、郁琦、黃國寧、起草2011.7-12孫瑩璞、梁曉燕、黃荷鳳、楊冬梓、林金芳、姚元慶、趙曉明、張波、張學(xué)紅、黃學(xué)鋒、主要會審人修改范立青、李錚、林戈、盧少明（23位）來自全國31個省、直轄市、自治區(qū)的110會審會議2012.2生殖醫(yī)學(xué)及婦產(chǎn)科專家及醫(yī)師參加了函審。

61位專家完全同意征求意見稿，同意送審。全國范圍內(nèi)函審2012.349位函審專家對本標(biāo)準(zhǔn)提供了176條寶貴意見。起草專家對意見進行逐條提交送審稿討論修改并給予詳細回答。8標(biāo)準(zhǔn)是疾病診斷的最低門檻★標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的診斷條件在臨床診斷中應(yīng)全部考慮但臨床診斷的確定并不只限于標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的的診斷條件，可以根據(jù)患者情況酌情增加相應(yīng)的輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行原則9不孕（育)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀1011不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀12診斷步驟評估13不孕（育）診斷分類概覽14不孕（育）診斷分類概覽15診斷步驟評估---解讀

男女同時就診，男女分診

NICE指南：有不孕問題的夫婦應(yīng)同時就診，因為檢查和治療的決策與夫婦雙方都有關(guān)（C級證據(jù)）四項基本檢查二級診斷評估中所規(guī)定的的四項輔助檢查應(yīng)為不孕就診的首選基本檢查建議基層醫(yī)療單位應(yīng)至少完成二級診斷評估，因為醫(yī)療條件限制三級診斷有困難時可轉(zhuǎn)診至上級單位。16不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

女性不孕癥17女性不孕癥---病史采集18女性不孕癥---體格檢查體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況身高、體重、脂肪分布特征、嗅覺、第二性征、甲狀腺情況雄激素過多體征（多毛、痤瘡等）黑棘皮征婦科雙合診/三合診檢查外陰、陰道、宮頸、子宮、附件區(qū)子宮直腸陷凹與雙宮骶韌帶處有無結(jié)節(jié)和觸痛下腹部有無包塊、壓痛和反跳痛19女性不孕癥---體格檢查黑棘皮征雄激素過多20

女性不孕癥---輔助檢查盆腔超聲推薦使用經(jīng)陰道超聲檢查內(nèi)容子宮情況（內(nèi)膜)

卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評估卵巢外有無異常回聲21女性不孕癥---輔助檢查22女性不孕癥---輔助檢查子宮內(nèi)膜厚度和分型：子宮內(nèi)膜隨卵泡的發(fā)育逐漸增厚，一般成熟卵泡階段可達9mm。分型超聲表現(xiàn)出現(xiàn)時期A“三線征”清晰卵泡期B內(nèi)膜回聲增強，三線依稀可見排卵期C內(nèi)膜呈高回聲征象黃體期23女性不孕癥---輔助檢查

血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素測定（包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH）指標(biāo)異常表現(xiàn)臨床意義備注FSH＞12IU/L提示卵巢功能減退卵泡期E2水平隨卵泡的生長逐漸升高，卵泡成熟時可達300pg/ml。如果FSH、LH、E2三種激素水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵功能障礙。如果FSH和LH升高，伴E2水平下降，提示高促性腺激素性排卵功能障礙或卵巢功能減退＞40IU/L提示卵巢功能衰竭＜5IU/L提示低值LHLH/FSH≥2提示PCOS可能E2＞80pg/ml提示卵巢功能減退可能24女性不孕癥---輔助檢查PRL≥25ng/dl提示高催乳素血癥需排除干擾因素后復(fù)查PRL；必要時行垂體CT或MRI掃描排除垂體腺瘤；高催乳素血癥伴有月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、、卵泡發(fā)育異常、黃體功能不足時，可考慮為不孕的原因。應(yīng)去甲狀腺專科就診，酌情檢查甲狀腺功能和超聲T≥本實驗室正常值上界；≥本實驗室正常值上界的2~2.5倍提示高雄激素血癥；提示卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤可能TSH超出本實驗室正常值上界提示甲狀腺功能存在異常25女性不孕癥---輔助檢查輸卵管通暢度檢查：X線下子宮輸卵管造影（HSG）：推薦首選；與腹腔鏡相比，創(chuàng)傷更少，對醫(yī)療資源的利用率更高（B級證據(jù)）。注意宮腔及腔壁形態(tài)；輸卵管走行、形態(tài)、位置；以及盆腔內(nèi)造影劑彌散情況。超聲下子宮輸卵管造影：除HSG外檢查輸卵管的另一選擇，但要求由相關(guān)專業(yè)人員進行（A級證據(jù)）。腹腔鏡下通液：有盆腹腔疾病史的患者，可行腹腔鏡檢查及通液，以便同時評價其他盆腔疾?。ㄈ缗枨谎?，既往異位妊娠史或子宮內(nèi)膜異位癥）（B級證據(jù)）。26女性不孕癥---輔助檢查

其它檢查（針對性輔助檢查）：推薦：后半周期P測定、超聲監(jiān)測適用于月經(jīng)周期紊亂者的排卵功能評估月經(jīng)規(guī)則的女性，有排卵的可能性大（B級證據(jù)）不推薦：基礎(chǔ)體溫測定、性交后實驗基礎(chǔ)體溫測定并不能可靠預(yù)測排卵，并不推薦用基礎(chǔ)體溫來證實排卵（B級證據(jù)）對不孕患者不推薦進行宮頸粘液的性交后實驗，因為這對能否妊娠沒有預(yù)測價值（A級證據(jù)）27女性不孕癥---輔助檢查酌情：腹腔鏡/宮腔鏡檢查、其它影像學(xué)檢查（CT/MRI）宮腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要用于影像學(xué)檢查提示宮腔內(nèi)存在異常者進一步明確診斷，可與治療同時進行。腹腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要適用于有陽性體征，而影像學(xué)檢查無法確定病因，或有其它行腹腔鏡檢查或治療的適應(yīng)癥，或確立不明原因不孕癥診斷者。28女性不孕癥分類診斷

女性不孕癥排卵障礙性盆腔因素不孕癥不孕癥29女性不孕癥分類診斷---排卵障礙性不孕癥一級近期心理、進食、體重改變史，近期環(huán)境或生活習(xí)慣改變史，全身性疾病史（如甲狀腺疾病、自身免疫性疾?。?，藥物治療史等有重要提示意義。二級月經(jīng)周期紊亂（周期≥35d或＜26d）或閉經(jīng)和排卵功能評估可診斷是否存在排卵障礙。三級對于確診為排卵功能障礙者，可結(jié)合特異性病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查（如卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評估、血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平測定、顱腦CT/MRI檢查、遺傳學(xué)檢查等）明確病因。30女性不孕癥分類診斷---盆腔因素不孕癥一級：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手術(shù)史，傳染病史（如結(jié)核病、性傳播疾病),宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用史，孕產(chǎn)史及并發(fā)癥史有重要提示意義。二級原發(fā)疾病的癥狀（包括盆腹腔痛、低熱、痛經(jīng)及伴隨癥狀等）、體征（主要指婦科雙合診/三合診檢查的異常發(fā)現(xiàn)）和輔助檢查（盆腔超聲和輸卵管通暢度檢查）可確定是否存在盆腔因素。三級對于存在盆腔因素的患者可通過有針對性的輔助檢查（如腹腔鏡/宮腔鏡、CT/MRI等）明確病因。31不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀男性不育癥32男性不育癥---病史采集33男性不育癥---體格檢查體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況身高、體重、軀干肢體比例、血壓嗅覺、第二性征生殖系統(tǒng)檢查陰莖陰囊、睪丸、附睪、輸精管腫塊腹股溝區(qū)前列腺、精囊34男性不育癥---輔助檢查精液分析精液分析是不孕最初評估的一部分，結(jié)果評價參考《世界衛(wèi)生組織人類精液檢驗與處理實驗室手冊》GPP需行2~3次精液分析，獲取基線數(shù)據(jù)，每次禁欲天數(shù)應(yīng)盡可能一致（B級證據(jù)）確診復(fù)查最好在初次檢查3個月后進行，因為精子的生成周期是3個月。然而，如果肉眼可見精子少（無精子癥或重度少精子癥），應(yīng)盡早進行復(fù)查GPP35男性不育癥---輔助檢查36男性不育癥---輔助檢查激素檢測生殖激素測定應(yīng)至少包括FSH和T。如果T降低應(yīng)復(fù)查，并進一步檢測LH和PRL。如存在一下情況則需要做相關(guān)生殖激素測定：精子濃度低于10*10~6/ml性功能障礙其它提示內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)37男性不育癥---輔助檢查基礎(chǔ)生殖激素水平的臨床意義注：部分生精功能障礙患者可表現(xiàn)為FSH正常，但FSH升高可明確提示生精功能障礙。臨床意義FSHLHTPRL生精功能正常正常正常正常正常低促減低減低減低正常生精功能障礙升高/正常正常正常正常睪丸衰竭/高促升高升高正常/減低正常分泌催乳素腫瘤正常/減低正常/減低減低升高38男性不育癥---輔助檢查生殖系統(tǒng)超聲檢查生殖系統(tǒng)檢查中有可疑異常發(fā)現(xiàn)的可做相關(guān)超聲檢查包括前列腺、精囊腺、睪丸、附睪、陰囊內(nèi)血流、精索等其它檢查包括性高潮后尿液檢查、精漿抗精子抗體的測定、遺傳學(xué)篩查、

有爭議！下丘腦—垂體區(qū)域的影像學(xué)檢查、診斷性睪丸活檢NICE指南：不推薦進行抗精子抗體的檢測，因為無有效的治療方式GPP39區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)--病史采集、體格檢查病理學(xué)診斷--精液分析、睪丸病理學(xué)檢查病因診斷--激素檢測、超聲檢查及其它檢查男性因素不育常見病因分類包括：先天性因素全身性因素生殖系統(tǒng)病變其它因素男性不育癥分類診斷40不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀不明原因不孕癥41不明原因不孕癥概述不明原因不孕是一種生育力低下