經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺口術(shù)的護(hù)理內(nèi)科概述：在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)腹部皮膚穿刺放置胃造瘺管和空腸喂養(yǎng)管，直接給予胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的生活質(zhì)量的一種手術(shù)。目的：通過(guò)內(nèi)鏡的協(xié)助，經(jīng)腹壁放置胃造瘺管，以達(dá)到進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求或通過(guò)胃造瘺術(shù)進(jìn)行減壓的目的。適應(yīng)癥1、各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期或較長(zhǎng)時(shí)間喪失吞咽功能，不能經(jīng)口或鼻飼營(yíng)養(yǎng)，各種疾病所致的吞咽困難以及完全不能進(jìn)食的神經(jīng)性厭食者。2、全身性疾病所致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)支持，伴不能耐受手術(shù)造瘺者3、口腔、顏面、咽、喉大手術(shù)，需要較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者4、外傷或腫瘤造成進(jìn)食困難者5、食管穿孔、食管-氣管瘺或各種良、惡性腫瘤所致食管梗阻者6、化療或手術(shù)前的高營(yíng)養(yǎng)禁忌癥1、完全性口咽及食管梗阻、內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)者2、腹壁廣泛損傷、創(chuàng)面感染者3、嚴(yán)重而無(wú)法糾正的出、凝血機(jī)制障礙者4、大量腹水患者，胃壁無(wú)法緊貼腹壁導(dǎo)致腹膜炎5、幽門梗阻者6、胃部疾患，尤以胃體前壁病變影響手術(shù)操作者7、胃大部分切除術(shù)后殘胃太小，無(wú)法從上腹部穿刺進(jìn)入胃腔者術(shù)后護(hù)理--喂飼護(hù)理1、經(jīng)胃造瘺管開(kāi)始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8h，最好是在24h后。先從造瘺口注入50mlNS，4h后再注入50ml，如無(wú)不適，可給營(yíng)養(yǎng)液。2、從100-300ml，由低濃度到高濃度，由慢到快。喂飼時(shí)，清醒患者取坐位或半臥位，昏迷患者抬高床頭30度，喂飼完保持30-60min，以防食物反流和吸入性肺炎3、一次最大灌注量為300ml，其中營(yíng)養(yǎng)液250ml，NS或溫開(kāi)水50ml，每4-6h/次，喂飼溫度為38-40度。4、連續(xù)灌注通過(guò)一個(gè)泵來(lái)注入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是流入一個(gè)囊中，注入時(shí)間超過(guò)24h。5、每次注入食物或藥物后，應(yīng)用30-50ml水沖管，以防堵塞或腐蝕導(dǎo)管，并滋生細(xì)菌。使用不同的管飼制劑交替時(shí)先沖洗一次。6、在注入食物前應(yīng)用50ml注射器抽吸，以檢查食物潴留。如果食物潴留超過(guò)50ml，就不應(yīng)再給予食物注入，并報(bào)告醫(yī)生。導(dǎo)管的護(hù)理1、妥善固定造瘺管，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落。2、保持造瘺管通暢，每次注入營(yíng)養(yǎng)液后用溫水沖管，如需喂飼藥物或食物應(yīng)充分搗碎后方可注入，并用溫水沖洗導(dǎo)管，如導(dǎo)管堵塞則輕輕擠壓管道，以便再通，如果患者腹壓增大，如發(fā)生劇烈咳嗽的情況可出現(xiàn)反流情況，應(yīng)但取坐位。3、長(zhǎng)時(shí)間停止喂養(yǎng)時(shí)，至少每8h應(yīng)沖洗導(dǎo)管，以防堵塞。造瘺管周圍皮膚的護(hù)理1、輔料在第一個(gè)24h內(nèi)應(yīng)每4h檢查一次，如有膿性或血性分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換。2、注意觀察造瘺口周圍皮膚情況，注意有無(wú)紅、腫、熱、痛以及胃內(nèi)容物滲漏。3、造瘺口周圍可以用肥皂和清水清洗。要一直使用清潔干燥的敷料到造瘺口切口閉合為止，切口閉合，無(wú)分泌物排出，敷料就可以撤掉。4、保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥、防止感染。5、每周用碘伏消毒造瘺口2次或根據(jù)周圍皮膚進(jìn)行換藥，無(wú)菌紗布遮蓋，膠布固定。并發(fā)癥的預(yù)防及處理1、氣腹為常見(jiàn)并發(fā)癥，能自行吸收，可不比處理。2、造口周圍感染及膿腫形成可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。一旦發(fā)生，可用抗生素保守治療，或行清創(chuàng)引流。3、造瘺管滑脫與固定不牢固或患者無(wú)意識(shí)掙脫有關(guān)，應(yīng)及時(shí)重新置管，注意保護(hù)穿刺口防止感染。4、造瘺管漏多因造瘺口過(guò)大、造瘺管細(xì)或造瘺管移位，使注入胃腔的食物或藥物自造瘺管周圍外漏，如漏于腹腔為內(nèi)漏，外漏可以更換大號(hào)造瘺管或用絲線縫合過(guò)大的造瘺口，內(nèi)漏多需要手術(shù)治療，否則會(huì)引起嚴(yán)重的腹腔感染。并發(fā)癥的預(yù)防及處理5、胃腸道出血可能與經(jīng)胃腸道注氣過(guò)少，穿破胃壁或腸壁引起出血。如出血較少，可相應(yīng)給予止血，如出血量較大，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。6、刺傷結(jié)腸或肝臟進(jìn)行穿刺前應(yīng)嚴(yán)格定位。7、壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重感染，出現(xiàn)高熱，皮下氣腫，應(yīng)緊急手術(shù)引流，清除壞死組織。8、胃瘺可能與穿刺時(shí)同時(shí)刺入結(jié)腸或術(shù)后造瘺管壓迫結(jié)腸引起缺血壞死有關(guān)。如胃瘺口較少，拔管后可自行愈合，瘺口較大時(shí)應(yīng)予外科手術(shù)治療，否則會(huì)引起感染、中毒癥狀和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。9、造瘺口肉芽組織生長(zhǎng)過(guò)度與肉芽組織生長(zhǎng)過(guò)程中受造瘺管擠壓牽拉，向腹壁外翻有關(guān)。應(yīng)局部清潔消毒后用無(wú)菌剪刀剪除，用苯酚或硝酸銀燒灼創(chuàng)面即可。出院前健康指導(dǎo)1、向患者和家屬說(shuō)明保護(hù)導(dǎo)管的重要性。2、指導(dǎo)家屬和神志清醒患者掌握導(dǎo)管的使用和護(hù)理方法，囑其根據(jù)造瘺管的情況，6-12月到醫(yī)院更換新的導(dǎo)管，。3、注意觀察造瘺管周圍皮膚，如出現(xiàn)紅腫，局部疼痛等不適感覺(jué)，應(yīng)及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生，做好處理。一旦出現(xiàn)腹痛、虛脫、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)就診處理。4、保持樂(lè)觀向上的精神，積極參與運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。造瘺管操作步驟謝謝

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)大家都見(jiàn)過(guò)大海，說(shuō)說(shuō)你所知道的大海是什么樣的。大海的景色美不勝收，大海深處更是奇妙無(wú)窮。23

海底世界你可知道，大海深處是怎樣的嗎？帶著疑問(wèn)，自由朗讀課文。快速瀏覽課文，說(shuō)說(shuō)大海深處有什么。文中有一句話直接告訴我們海底是個(gè)怎樣的世界，請(qǐng)同學(xué)們默讀課文，畫(huà)出關(guān)鍵句。初讀課文海底真是個(gè)景色奇異、物產(chǎn)豐富的世界。景色奇異物產(chǎn)豐富讀讀第2自然段，思考：這一自然段是從什么方面來(lái)描寫海底世界的？再讀課文海面上波濤澎湃的時(shí)候，海底依然很寧?kù)o。最大的風(fēng)浪，也只能影響到海面以下幾十米深。波濤澎湃寧?kù)o試著理解“波濤澎湃”和“寧?kù)o”。波濤澎湃的海面你能說(shuō)說(shuō)和“波濤澎湃”意思相反的詞語(yǔ)嗎？示例：海面上波濤澎湃的時(shí)候，海底依然很寧?kù)o。最大的風(fēng)浪，也只能影響到海面以下幾十米深。從這兩句中，你讀出了什么？寧?kù)o

陽(yáng)光很難射進(jìn)深海，水越深光線越暗，五百米以下就全黑了。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點(diǎn)像閃爍的星星，那是有發(fā)光器官的深水魚(yú)在游動(dòng)。陽(yáng)光很難射進(jìn)深海，海底是否就一片漆黑？器官做游戲：教師發(fā)出指令，學(xué)生指認(rèn)身體器官，看誰(shuí)反應(yīng)最快。認(rèn)讀詞語(yǔ)“器官”。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點(diǎn)，那是有發(fā)光器官的深水魚(yú)在游動(dòng)。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點(diǎn)像閃爍的星星，那是有發(fā)光器官的深水魚(yú)在游動(dòng)。對(duì)比下列句子，體會(huì)比喻這種修辭手法的妙處，說(shuō)說(shuō)你喜歡哪一句，為什么？書(shū)寫指導(dǎo)寧官認(rèn)真觀察這兩個(gè)字，找出它們的異同點(diǎn)。例如：

相同點(diǎn)：都是上寬下窄，上短下長(zhǎng)。書(shū)寫提示：

“官”字下半部分的筆順是：豎、橫折、橫、橫折、橫。官海底的光線很暗，那海底是否沒(méi)有一點(diǎn)兒聲音呢？海底的聲音領(lǐng)略奇異扮演水中聽(tīng)音器，合作朗讀課文，邊讀邊思考：人們是怎么聽(tīng)到海底動(dòng)物的聲音的？在文中找出相關(guān)句子并回答。有的像蜜蜂一樣嗡嗡，有的像小鳥(niǎo)一樣啾啾，有的像小狗一樣汪汪，還有的好像在打鼾……它們吃東西的時(shí)候發(fā)出一種聲音，行進(jìn)的時(shí)候發(fā)出另一種聲音，遇到危險(xiǎn)還會(huì)發(fā)出警報(bào)。這種模擬聲音的疊詞，我們稱之為“擬聲詞”。誰(shuí)能把你聽(tīng)到的聲音模仿給大家聽(tīng)聽(tīng)？嗡嗡啾啾汪汪你還知道哪些擬聲詞？滴滴、淅淅、呱呱有的嗡嗡，有的啾啾，有的汪汪。有的像蜜蜂一樣嗡嗡，有的像小鳥(niǎo)一樣啾啾，有的像小狗一樣汪汪。比較下列句子，體會(huì)其表達(dá)效果。你喜歡哪一句？為什么？聽(tīng)到這個(gè)聲音，大家想到了什么？你還在什么地方見(jiàn)過(guò)這個(gè)“警”字？用“警”字組詞。認(rèn)識(shí)“警”。海底動(dòng)物吃東西的時(shí)候會(huì)發(fā)出什么聲音？行進(jìn)的時(shí)候發(fā)出什么聲音？遇到危險(xiǎn)時(shí)又會(huì)發(fā)出什么聲音？小組討論，完成句子。仿寫練習(xí)：它們吃東西的時(shí)候發(fā)出像（）的聲音，行進(jìn)的時(shí)候發(fā)出像（）的聲音，遇到危險(xiǎn)時(shí)還會(huì)發(fā)出像（）的警報(bào)聲。能用你剛剛想到的詞語(yǔ)，將句子補(bǔ)充完整嗎？海底有各種各樣的聲音，我們朗讀第3自然段時(shí)，是不是要讀得大聲一點(diǎn)呢?不是海底的動(dòng)物常常在竊竊私語(yǔ)。哪個(gè)詞最能說(shuō)明海底并不喧鬧？竊竊私語(yǔ)試著用這個(gè)詞造句。書(shū)寫指導(dǎo)汪險(xiǎn)觀察這兩個(gè)字，找出書(shū)寫要點(diǎn)。這兩個(gè)字都是左右結(jié)構(gòu)，書(shū)寫時(shí)注意左窄右寬。第2課時(shí)復(fù)習(xí)朗讀課文時(shí)出現(xiàn)的詞語(yǔ)，檢查認(rèn)讀。寧?kù)o器官行進(jìn)危險(xiǎn)海底的環(huán)境如此神奇，在里面生活的動(dòng)物又是如何活動(dòng)的呢？小組合作學(xué)習(xí)第4自然段，完成表格。動(dòng)物名稱海參活動(dòng)方式肌肉收縮活動(dòng)特點(diǎn)速度極慢海底動(dòng)物的活動(dòng)方法有趣嗎？和同桌交流交流。你覺(jué)得哪個(gè)地方最有趣？海參靠肌肉伸縮爬行，每小時(shí)只能前進(jìn)四米。左形右聲肌海參你讀出海參的什么特點(diǎn)？哪個(gè)詞最能體現(xiàn)出它爬得慢？爬得慢只能有一種魚(yú)身體像梭子，每小時(shí)能游幾十千米，攻擊其他動(dòng)物的時(shí)候，比普通的火車還快。你讀出梭子魚(yú)有什么特點(diǎn)？模擬梭子魚(yú)穿梭前行的動(dòng)作。作偏旁時(shí)，下面的橫畫(huà)改為提。章魚(yú)烏賊烏賊和章魚(yú)能突然向前方噴水，利用水的反推力迅速后退。表演動(dòng)作，其余同學(xué)朗讀。還有些貝類自己不動(dòng)，卻能巴在輪船底下作免費(fèi)的長(zhǎng)途旅行。貝類的活動(dòng)特點(diǎn)是什么？還有些貝類自己不動(dòng)，卻能巴在輪船底下移動(dòng)。還有些貝類自己不動(dòng)，卻能巴在輪船底下作免費(fèi)的長(zhǎng)途旅行。對(duì)比下列句子，說(shuō)說(shuō)哪種表達(dá)更有趣，為什么？分工合作，選擇其中一個(gè)你比較喜歡的海底動(dòng)物，配上動(dòng)作，在小組內(nèi)朗讀第4自然段。從第4自然段中找出合適的短語(yǔ)，將句子補(bǔ)充完整。海里的動(dòng)物，真是（）！第5自然段是圍繞哪句話寫的?海底的植物差異也很大。你知道它的近義詞嗎？差異承上啟下再讀課文，同桌交流，小組討論：第5自然段寫了植物哪些方面的差異？這些差異是怎么體現(xiàn)的？它們的色彩多種多樣，有褐色的，有紫色的，還有紅色的。最小的單細(xì)胞海藻，要用顯微鏡才能看清楚。最大的海藻長(zhǎng)達(dá)二三百米，是地球上最長(zhǎng)的生物。植物差異你有什么辦法識(shí)記“胞”？胞大海覆蓋地球79％的面積，那么對(duì)于人類而言，大海中蘊(yùn)藏著哪些珍貴的資源呢？海底蘊(yùn)藏著豐富的煤、鐵、石油和天然氣，還有陸地上儲(chǔ)量很少的稀有金屬。你有什么辦法識(shí)記“煤”“儲(chǔ)”“屬”？?jī)?chǔ)煤屬海底所含的稀有金屬有錳、鈷、鈦、釩、鋯等。知識(shí)拓展：海底真是個(gè)景色奇異、物產(chǎn)豐富的世界。拓展延伸閱讀儒勒·凡爾納的《海底兩萬(wàn)里》，了解更多海底的奧秘。書(shū)寫指導(dǎo)參攻推迅速退煤試著給這