作者:馬翔單位:大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第十三章

玻璃體疾病第一節(jié)概述第二節(jié)玻璃體的年齡性改變第三節(jié)玻璃體積血第四節(jié)其他玻璃體疾病第五節(jié)玻璃體手術(shù)重點難點熟悉了解掌握玻璃體的年齡性改變和玻璃體積血其他玻璃體疾病玻璃體手術(shù)概述第一節(jié)（一）解剖組成1.解剖特征（1）皮質(zhì)玻璃體，基底層，Wieger韌帶，Cloquet管，Mittendorf點，Bergmeister視盤（2）

玻璃體與視網(wǎng)膜粘附：玻璃體基底部，視盤周圍，中心凹部和視網(wǎng)膜的主干血管2.分子組成（1）膠原：Ⅱ型膠原（80%），Ⅴ/Ⅺ型膠原為膠原纖維的核心，Ⅳ型膠原位于膠原纖維表面（2）透明質(zhì)酸：D－葡萄糖醛酸和N－乙酰氨基葡萄糖眼科學(xué)（第9版）概述眼科學(xué)（第9版）玻璃體的解剖標志（二）生理作用1.導(dǎo)光作用

眼內(nèi)屈光間質(zhì)2.支撐視網(wǎng)膜作用3.緩沖外力和抗振動作用黏彈性膠質(zhì)4.血-玻璃體屏障

又稱視網(wǎng)膜玻璃體屏障，能阻止視網(wǎng)膜血管內(nèi)的大分子進入玻璃體5.抑制多種細胞增生，維持玻璃體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定眼科學(xué)（第9版）概述玻璃體的年齡性改變第二節(jié)（一）玻璃體凝縮

透明質(zhì)酸逐漸耗竭溶解，膠原穩(wěn)定性破壞，膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷，產(chǎn)生液化池，周圍包繞膠原纖維（二）玻璃體劈裂液化池深入玻璃體皮質(zhì)，導(dǎo)致皮層內(nèi)劈裂（三）基底膜增厚視網(wǎng)膜內(nèi)界膜增厚，與后部視網(wǎng)膜粘連變松（四）玻璃體后脫離液化池通過皮層裂孔進入玻璃體后腔，造成玻璃體和視網(wǎng)膜分離眼科學(xué)（第9版）一、組織病理學(xué)改變眼科學(xué)（第9版）玻璃體的年齡性改變A玻璃體液化腔形成；B液化和纖維的出現(xiàn)；C玻璃體后脫離D玻璃體前脫離；E基底膜增厚（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀眼前漂浮物，濃縮凝膠體漂浮到視野內(nèi)造成；閃電感，脫離玻璃體對視網(wǎng)膜牽引造成；紅色煙霧，牽引引發(fā)視網(wǎng)膜血管破裂，導(dǎo)致玻璃體積血；視物遮擋，牽引導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離2.眼部檢查檢眼鏡檢查可見玻璃體腔內(nèi)致密混濁環(huán)，巨大透明空腔，眼球轉(zhuǎn)動時玻璃體飄動度大，玻璃體內(nèi)色素顆粒，應(yīng)警惕視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離的存在。眼科學(xué)（第9版）二、玻璃體后脫離（二）并發(fā)癥玻璃體積血，視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜黃斑牽引，黃斑裂孔，黃斑前膜（三）治療無需特殊治療，但應(yīng)仔細檢查眼底，以便早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離，及時治療（一）臨床表現(xiàn)眼前飄動黑影，可伴有閃光感眼科學(xué)（第9版）三、飛蚊癥（二）病因

玻璃體液化和后脫離為主，警惕視網(wǎng)膜裂孔（三）治療應(yīng)散瞳仔細檢查眼底，包括三面鏡檢查，對有危害視力的病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜裂孔等，對癥治療（一）玻璃體黃斑牽拉綜合征1.病因黃斑部玻璃體后皮質(zhì)分離不完全，存在異常粘連和牽拉2.臨床表現(xiàn)視物變形、視力下降3.治療可行玻璃體手術(shù)眼科學(xué)（第9版）四、玻璃體視網(wǎng)膜界面異常（二）特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜（三）特發(fā)性黃斑裂孔（一）星狀玻璃體變性1.臨床表現(xiàn)多50歲以上，多單眼，視力極少影響，玻璃體內(nèi)出現(xiàn)脂質(zhì)白色顆粒2.治療無需特殊治療眼科學(xué)（第9版）五、玻璃體變性（二）閃輝性玻璃體液化1.臨床表現(xiàn)玻璃體或前房內(nèi)黃白色、金黃或多色的膽固醇結(jié)晶，多見于外傷或手術(shù)后眼內(nèi)出血2.治療無需特殊治療玻璃體積血第三節(jié)（一）病因1.視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離2.玻璃體后脫離3.眼外傷4.視網(wǎng)膜血管性疾患伴缺血性改變

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變5.視網(wǎng)膜血管瘤眼科學(xué)（第9版）玻璃體積血（一）病因6.炎性疾患伴可能的缺血性改變

視網(wǎng)膜血管炎，葡萄膜炎7.黃斑部視網(wǎng)膜下出血

年齡相關(guān)性黃斑變性合并脈絡(luò)膜新生血管膜，常見息肉樣脈絡(luò)膜血管病變8.其他引起周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管疾患

家族滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜劈裂癥9.視網(wǎng)膜毛細血管擴張癥10.Terson綜合征眼科學(xué)（第9版）玻璃體積血（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀眼前紅色煙霧，嚴重時視力急劇下降2.眼部檢查玻璃體血性漂浮物，嚴重者眼底窺不見，玻璃體混濁，排除視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)腫瘤眼科學(xué)（第9版）玻璃體積血（四）治療原則1.不需特殊處理

出血量少，待其自行吸收2.視網(wǎng)膜激光光凝或冷凍

視網(wǎng)膜裂孔3.玻璃體手術(shù)大量出血者吸收困難者，合并視網(wǎng)膜脫離者（三）診斷依據(jù)癥狀和眼底檢查進行診斷，眼底不能窺見時應(yīng)行超聲波檢查。其他玻璃體疾病第四節(jié)（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀無癥狀或僅有視力減退2.眼部檢查檢眼鏡檢查可見：①視網(wǎng)膜內(nèi)層隆起，多顳下象限，常合并內(nèi)層裂孔；②黃斑部呈典型“輻輪樣結(jié)構(gòu)”；③部分病例反復(fù)玻璃體積血。視網(wǎng)膜電圖檢查示：a波振幅正常，b波振幅下降；晚期均呈熄滅型眼科學(xué)（第9版）一、先天性遺傳性視網(wǎng)膜劈裂癥（二）治療合并玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離者，及時手術(shù)治療眼科學(xué)（第9版）遺傳性視網(wǎng)膜劈裂癥患者的眼底改變（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀常無癥狀2.眼部檢查檢眼鏡檢查可見顳側(cè)周邊部視網(wǎng)膜存在無血管區(qū)和增殖病變，視網(wǎng)膜新生血管及滲漏，晶狀體后纖維增殖，新生兒期或青春期可伴有視網(wǎng)膜下滲出或滲出性視網(wǎng)膜脫離眼科學(xué)（第9版）二、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（三）治療活動性病變行激光光凝或冷凍治療周邊視網(wǎng)膜無血管區(qū)；玻璃體腔注射抗VEGF藥物抑制視網(wǎng)膜新生血管；合并視網(wǎng)膜脫離，及時手術(shù)治療（二）鑒別診斷早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變見于低體重早產(chǎn)兒，常有大量吸氧史；FEVR見于無吸氧史足月產(chǎn)兒眼科學(xué)（第9版）家族滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（一）非感染性玻璃體炎癥眼科學(xué)（第9版）三、玻璃體炎癥1.病因

周邊組織炎癥蔓延2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀視物漂浮感，嚴重時視物模糊（2）眼部檢查玻璃體腔內(nèi)點狀混濁，并隨著炎癥轉(zhuǎn)歸，逐漸減少甚至消失3.治療

治療原發(fā)病，玻璃體混濁嚴重者可在炎癥控制后行玻璃體手術(shù)（二）感染性玻璃體炎癥眼科學(xué)（第9版）三、玻璃體炎癥1.病因

（1）內(nèi)源性病原微生物由血流或淋巴進入眼內(nèi)，或由于免疫功能抑制、免疫功能缺陷而感染（2）外源性細菌等微生物直接進入玻璃體，見于內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后、眼球破裂傷和眼內(nèi)異物2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀眼痛、畏光、飛蚊癥、視力下降（2）眼部檢查①內(nèi)源性感染，脈絡(luò)膜白色結(jié)節(jié)或斑塊，邊界清楚，蔓延至視網(wǎng)膜前產(chǎn)生玻璃體混濁，可發(fā)生前房積膿。②術(shù)后細菌感染，眼瞼紅腫，球結(jié)膜混合充血，傷口有膿性滲出，前房積膿或玻璃體積膿；術(shù)后真菌感染，前部玻璃體積膿，可向周圍蔓延眼科學(xué)（第9版）眼內(nèi)炎B超圖像（二）感染性玻璃體炎眼科學(xué)（第9版）三、玻璃體炎癥3.治療

（1）抗生素或抗真菌藥物質(zhì)首先給予廣譜抗生素控制感染，再根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果，選擇敏感抗生素治療。給藥途徑：①眼內(nèi)注藥；②結(jié)膜下注射；③結(jié)膜囊點藥；④靜脈給藥。（2）玻璃體手術(shù)有效清除玻璃體膿腫和致病菌，術(shù)前可抽取玻璃體液行染色和病原微生物培養(yǎng)（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀蟲體存活時，癥狀輕，可見蟲體變形和蠕動陰影；蟲體死亡后，合并眼內(nèi)炎致視力嚴重下降2.眼部檢查檢眼鏡檢查可見黃白色半透明圓形玻璃體豬囊尾蚴，大小約l.5～6PD，強光照射可引起伸縮動作；位于視網(wǎng)膜下的蟲體可以引起周圍視網(wǎng)膜水腫和炎性反應(yīng)，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離；蟲體進入玻璃體后引起玻璃體混濁，原蟲體所在視網(wǎng)膜下的部位形成瘢痕眼科學(xué)（第9版）四、玻璃體寄生蟲（二）診斷視網(wǎng)膜下的豬囊尾蚴，藥物治療或鞏膜側(cè)取出；玻璃體腔內(nèi)的豬囊尾蚴行玻璃體手術(shù)取出眼底檢查證實眼內(nèi)蟲體的存在或ELISA絳蟲抗體檢查（三）治療眼科學(xué)（第9版）玻璃體豬囊尾蚴病玻璃體手術(shù)第五節(jié)眼科學(xué)（第9版）玻璃體手術(shù)示意圖（一）復(fù)雜晶狀體手術(shù)聯(lián)合眼前段玻璃體手術(shù)1.晶狀體脫位或半脫位

有效清除白內(nèi)障，并避免玻璃體脫出眼壓驟降導(dǎo)致的暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血2.葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障

有效清除白內(nèi)障和混濁玻璃體，并避免發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，葡萄膜炎復(fù)發(fā)和虹膜后粘連3.外傷性白內(nèi)障有效清除白內(nèi)障，并同時清除進入玻璃體腔內(nèi)的晶狀體碎片4.先天性白內(nèi)障為避免后發(fā)性白內(nèi)障以及視網(wǎng)膜脫離，建議聯(lián)合玻璃體手術(shù)切除晶狀體后囊膜和前部玻璃體眼科學(xué)（第9版）一、眼前段玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證（二）眼前段修復(fù)性玻璃體手術(shù)1.玻璃體脫出和玻璃體角鞏膜傷口嵌頓

術(shù)中發(fā)生玻璃體脫出易導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，黃斑囊樣水腫甚至術(shù)后眼內(nèi)炎，應(yīng)立刻行玻璃體切割術(shù)2.玻璃體角膜接觸和無晶狀體眼瞳孔阻滯性青光眼

術(shù)后玻璃體進入前房，引起角膜水腫和繼發(fā)性青光眼，應(yīng)盡快行玻璃體切割術(shù)3.瞳孔膜閉和瞳孔移位

有效清除瞳孔區(qū)纖維機化膜，重建光學(xué)通路，并使移位的瞳孔復(fù)位4.后發(fā)性白內(nèi)障

對于存在導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離高危因素的患眼，建議采用玻璃體切割手術(shù)切除中央部后囊膜眼科學(xué)（第9版）一、眼前段玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證（三）惡性青光眼

目前惡性青光眼的概念已延伸到下述一組病例：①中央和周邊前房不斷變淺；②眼壓不斷升高；③縮瞳劑不起作用，睫狀肌麻痹劑和散瞳劑有效

發(fā)生機制是由于玻璃體前界膜睫狀環(huán)阻滯或晶狀體睫狀環(huán)阻滯，導(dǎo)致房水蓄積在后房，使眼內(nèi)壓持續(xù)增高。采用玻璃體手術(shù)同時摘除晶狀體和切除前部玻璃體，可有效解除阻滯，恢復(fù)房水的前后房交通，手術(shù)并發(fā)癥遠低于常規(guī)晶狀體摘除術(shù)眼科學(xué)（第9版）一、眼前段玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證（一）玻璃體積血1.外傷性玻璃體積血

閉合性眼外傷玻璃體積血合并視網(wǎng)膜脫離和開放性眼外傷玻璃體積血要盡早手術(shù)2.糖尿病視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血

切除混濁的玻璃體，切斷牽拉視網(wǎng)膜的條索，分離和剝除粘連的視網(wǎng)膜纖維血管膜3.其他血管性疾患合并玻璃體積血

如視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、靜脈阻塞等，出血量少時可自行吸收，積血吸收后盡早行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，并定期隨診眼科學(xué)（第9版）二、眼后段玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證（二）復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離1.合并其他玻璃體視網(wǎng)膜疾病

黃斑裂孔、玻璃體積血、巨大裂孔、后極部裂孔、多發(fā)裂孔、視網(wǎng)膜嵌頓、嚴重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等2.滲出性視網(wǎng)膜脫離

常發(fā)生于Coats病、視網(wǎng)膜血管瘤、葡萄膜炎、葡萄膜滲漏綜合征等3.合并其他先天異常

先天性視網(wǎng)膜劈裂癥、牽?；ňC合征、視乳頭小凹、先天性脈絡(luò)膜缺損等眼科學(xué)（第9版）二、眼后段玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證（三）黃斑疾病1.黃斑前膜

視力低于0.3～0.4，并根據(jù)患者視力，對視力的需求，以及術(shù)者經(jīng)驗決定2.特發(fā)性黃斑裂孔2期以上黃斑裂孔，視力低于0.5，并根據(jù)患者視力，對視力的需求，以及術(shù)者經(jīng)驗決定3.黃斑部視網(wǎng)膜下出血和中心凹下的脈絡(luò)膜新生血管膜4.玻璃體黃斑牽引綜合征

能夠緩解不完全后脫離的玻璃體對黃斑的牽引眼科學(xué)（第9版）二、眼后段玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證（四）眼外傷

眼內(nèi)炎，眼內(nèi)銅、鐵異物和非磁性異物，嚴重眼外傷的眼球再建，嚴重的玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離（五）眼內(nèi)炎（六）眼豬囊尾蚴?。ㄆ撸┟}絡(luò)膜黑色素瘤

后極部