燙傷護(hù)理查房演講人燙傷護(hù)理查房01前言02前言清晨六點(diǎn)半，我站在護(hù)士站整理今日查房的資料，窗外的晨光透過玻璃灑在《燒傷護(hù)理學(xué)》的書頁上，“燙傷”二字被鍍上一層暖金色。走廊里傳來消毒水的氣味，夾雜著家屬輕聲的詢問，“護(hù)士，我家孩子的手什么時(shí)候能好？”這讓我想起上個月科里收的那名8歲燙傷患兒——當(dāng)時(shí)他哭著喊”阿姨疼”，媽媽攥著他未受傷的手直掉眼淚。作為燒傷科工作了7年的責(zé)任護(hù)士，這樣的場景太熟悉了。燙傷護(hù)理從來不是簡單的換藥，它像一根串聯(lián)起多學(xué)科的線：要評估創(chuàng)面深度與感染風(fēng)險(xiǎn)，要關(guān)注患兒因疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，要安撫家屬因未知產(chǎn)生的焦慮，還要預(yù)見瘢痕增生可能帶來的心理創(chuàng)傷。今天的護(hù)理查房，我們就圍繞上周新收的35歲燙傷患者王姐展開，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，既是對經(jīng)驗(yàn)的梳理，也是對團(tuán)隊(duì)的一次”實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)”。病例介紹03病例介紹王姐是上周三晚上急診送進(jìn)來的。當(dāng)時(shí)她在廚房煮熱湯，轉(zhuǎn)身時(shí)被孩子拽了一下圍裙，整鍋80℃的雞湯從右肩潑下，她本能地用右手去擋，結(jié)果右側(cè)頸肩、右上臂、右手背大面積被燙傷。據(jù)家屬描述，受傷后她立即用冷水沖了15分鐘，但疼痛持續(xù)加劇，創(chuàng)面很快起了水皰，這才緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。創(chuàng)面主要分布在右側(cè)頸肩（約5%TBSA）、右上臂（約4%TBSA）、右手背（約2%TBSA），合計(jì)11%淺Ⅱ度燙傷。創(chuàng)面可見大小不等的水皰，最大直徑約3cm，皰液澄清；部分表皮剝脫，基底紅潤，觸痛明顯——典型的淺Ⅱ度表現(xiàn)，未累及真皮全層。急診處理：用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，保留未破的水皰（直徑＞2cm的低位水皰用無菌注射器抽吸水皰液，保留皰皮覆蓋創(chuàng)面），外用磺胺嘧啶銀乳膏，無菌紗布覆蓋包扎。入院后完善血常規(guī)（白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%）、C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常范圍），肝腎功能未見異常，初步排除感染及全身炎癥反應(yīng)。王姐是超市理貨員，平時(shí)性格開朗，但受傷后明顯焦慮，反復(fù)問”會不會留疤？““多久能回去上班？”她丈夫在外地打工，7歲的女兒由婆婆照顧，這讓她更擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)。這些心理狀態(tài)都是我們護(hù)理評估的重要部分。病例介紹護(hù)理評估04護(hù)理評估護(hù)理評估是制定方案的基礎(chǔ)，我們從生理、心理、社會三個維度展開。1.生命體征：入院后每日監(jiān)測4次，目前體溫波動在36.5-37.2℃（正常），心率85-95次/分（略快，與疼痛及焦慮相關(guān)），呼吸18-22次/分（正常），血壓115-125/70-80mmHg（穩(wěn)定）。2.創(chuàng)面情況：重點(diǎn)觀察滲出、顏色、氣味及痛覺。王姐的創(chuàng)面在入院第3天出現(xiàn)少量淡黃色滲液（淺Ⅱ度創(chuàng)面的正常滲出期），第5天滲出減少；基底始終保持紅潤，未出現(xiàn)蒼白或發(fā)紺（提示血運(yùn)良好）；無異味（若有臭味需警惕感染）；觸診時(shí)患者能明確感知疼痛（淺Ⅱ度保留神經(jīng)末梢）。3.肢體功能：右手背燙傷影響握力，入院時(shí)握力評分（MRC肌力分級）3級（能對抗重力但不能對抗阻力），右上臂活動受限（因疼痛不敢抬舉）。生理評估心理評估通過觀察、訪談和量表評估（使用焦慮自評量表SAS），王姐SAS評分52分（輕度焦慮）。她多次表達(dá)”怕留疤影響工作”（理貨員需要搬貨，若瘢痕增生可能影響上肢活動）、“擔(dān)心女兒沒人管”（婆婆年紀(jì)大，孩子作業(yè)輔導(dǎo)成問題）。查房時(shí)她問我：“護(hù)士，我這手是不是得養(yǎng)一個月？”語氣里帶著無奈和擔(dān)憂。社會支持系統(tǒng)王姐丈夫每周視頻兩次，但無法陪床；婆婆偶爾來送換洗衣物，對燙傷護(hù)理知識了解有限；同事群里有幾個姐妹發(fā)消息鼓勵她，但缺乏實(shí)質(zhì)幫助。經(jīng)濟(jì)方面，她有職工醫(yī)保，住院費(fèi)用壓力不大，但停工期間收入減少是主要顧慮。護(hù)理診斷05基于評估結(jié)果，我們梳理出5個主要護(hù)理診斷：1.急性疼痛：與創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（依據(jù)：患者主訴疼痛VAS評分6分，面部表情痛苦，睡眠受影響）。2.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚完整性受損、創(chuàng)面滲出液為細(xì)菌提供培養(yǎng)基有關(guān)（依據(jù)：淺Ⅱ度創(chuàng)面表皮缺失，滲出期持續(xù)3-5天，存在感染風(fēng)險(xiǎn)）。3.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭角色缺失有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問愈合時(shí)間及瘢痕問題）。4.軀體活動障礙：與疼痛導(dǎo)致右上臂及右手活動受限有關(guān)（依據(jù)：握力3級，抬臂時(shí)疼痛加?。?。5.知識缺乏：缺乏燙傷創(chuàng)面護(hù)理、瘢痕預(yù)防及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識（依據(jù)：家屬詢問”能不能用醬油涂創(chuàng)面？““結(jié)痂了能不能摳？”）。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施06目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評分降至3分以下，睡眠不受顯著影響。措施：-藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次（注意觀察胃腸道反應(yīng)）；創(chuàng)面換藥前30分鐘予對乙酰氨基酚片0.5g口服（減輕換藥時(shí)疼痛）。-非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂（推薦節(jié)奏舒緩的鋼琴曲）、進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）；用無菌治療巾遮擋換藥區(qū)域（減少視覺刺激）；換藥時(shí)動作輕柔，先揭外層敷料，用生理鹽水浸濕內(nèi)層粘連敷料后緩慢移除（避免撕扯創(chuàng)面）。急性疼痛目標(biāo)：住院期間創(chuàng)面無感染跡象（體溫＜38℃，白細(xì)胞＜10×10?/L，創(chuàng)面無膿性滲出、異味）。措施：-創(chuàng)面護(hù)理：每日換藥1次，嚴(yán)格無菌操作（操作者戴無菌手套，換藥碗、鑷子一人一用一滅菌）；用0.5%聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚（注意避開創(chuàng)面），生理鹽水沖洗創(chuàng)面（清除滲出物及壞死組織）；根據(jù)滲出情況選擇敷料——滲出多時(shí)用藻酸鹽敷料（吸收滲液），滲出減少后用硅膠泡沫敷料（保護(hù)創(chuàng)面，減少摩擦）；外層用無菌紗布覆蓋，繃帶加壓包扎（松緊以能插入1指為宜）。-環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次（每次60分鐘）；限制探視人數(shù)（每日不超過2人），探視者需戴口罩、洗手。-全身干預(yù)：監(jiān)測體溫q4h，若體溫＞38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml），促進(jìn)代謝；加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉），增強(qiáng)免疫力。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動表達(dá)需求。措施：-認(rèn)知干預(yù)：用圖片對比講解淺Ⅱ度燙傷的愈合過程（“您的創(chuàng)面基底紅潤，說明修復(fù)能力好，正常2周左右愈合，留疤概率低”）；展示科里類似患者的恢復(fù)案例（經(jīng)患者同意后），比如去年一位和她情況相似的理貨員，3周后正常上班，右手活動無影響。-情感支持：每天固定時(shí)間（如下午3點(diǎn)）陪她聊天10分鐘，傾聽她對女兒的牽掛，幫她視頻連線孩子（婆婆帶孩子來醫(yī)院時(shí)，安排在清潔區(qū)短暫見面）；聯(lián)系她的同事群，建議輪流幫忙輔導(dǎo)孩子作業(yè)（后來有位姐妹主動承擔(dān)了）。-家屬參與：教會丈夫通過視頻觀察創(chuàng)面（“看紗布有沒有滲液，有的話拍給我”），指導(dǎo)他用”我知道你很疼，我們一起加油”代替”別瞎想”這類無效安慰。焦慮軀體活動障礙目標(biāo)：1周內(nèi)右手握力恢復(fù)至4級，右上臂能抬舉至90。措施：-早期活動：入院第2天（疼痛緩解后）開始指導(dǎo)右手主動活動（握拳-伸指，5次/組，3組/天）；第3天增加腕關(guān)節(jié)屈伸（背伸30-掌屈30，5次/組）；第5天指導(dǎo)右上臂鐘擺運(yùn)動（彎腰，上肢自然下垂，做順時(shí)針、逆時(shí)針畫圈，5次/組）。-輔助工具：右手背創(chuàng)面愈合前（約10天），用三角巾懸吊右上臂（高度以肘部與心臟平齊為宜），減輕腫脹；愈合后佩戴彈力繃帶（壓力20-30mmHg），預(yù)防瘢痕增生同時(shí)輔助活動。目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述創(chuàng)面護(hù)理、瘢痕預(yù)防要點(diǎn)。措施：-一對一宣教：用”提問-講解-復(fù)述”模式。比如問”結(jié)痂了能不能摳？“，講解”痂皮是保護(hù)層，摳掉會留疤，要等它自然脫落”，然后讓家屬復(fù)述。-圖文手冊：發(fā)放自制的《燙傷護(hù)理小常識》，包含換藥步驟（配圖）、飲食建議（列舉具體食物）、禁忌事項(xiàng)（如避免陽光暴曬、不用刺激性護(hù)膚品）。-情景模擬：讓家屬模擬給王姐換藥（用模型手練習(xí)），護(hù)士在旁糾正手法（如揭敷料的角度、消毒的范圍）。知識缺乏并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07燙傷患者最常見的并發(fā)癥是感染、休克（大面積燙傷時(shí)）和瘢痕增生。王姐屬于小面積燙傷，休克風(fēng)險(xiǎn)低，但感染和瘢痕增生是重點(diǎn)觀察對象。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理感染觀察要點(diǎn)：-創(chuàng)面變化：是否出現(xiàn)膿性滲出（黃色黏稠液體）、異味（腐臭味）、基底顏色變灰暗（提示組織壞死）。-全身癥狀：體溫＞38.5℃，心率＞100次/分，白細(xì)胞＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞＞75%。護(hù)理措施：-一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即報(bào)告醫(yī)生，取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；-加強(qiáng)換藥頻次（改為每日2次），用含銀離子敷料（抑制細(xì)菌生長）；-遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛鈉1.5g靜滴q8h），觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。瘢痕增生觀察要點(diǎn)：-愈合后2-3周開始，觀察創(chuàng)面是否出現(xiàn)發(fā)紅、隆起、瘙癢（瘢痕增生早期表現(xiàn)）；-觸摸瘢痕是否質(zhì)地硬、有攣縮趨勢（如手指不能完全伸直）。護(hù)理措施：-愈合后即開始使用硅膠貼（每天貼12-24小時(shí)，持續(xù)3-6個月），硅膠貼能軟化瘢痕、減輕瘙癢；-佩戴彈力套（壓力30-40mmHg），抑制瘢痕增生（需持續(xù)佩戴6-12個月，僅洗澡時(shí)取下）；-指導(dǎo)患者避免抓撓瘢痕（剪短指甲，瘙癢時(shí)用冷敷代替），飲食忌辛辣（辣椒、酒等會刺激瘢痕）。健康教育08健康教育出院前1天，我坐在王姐床邊，把宣教內(nèi)容再梳理一遍。她手里攥著手冊，丈夫在旁邊用手機(jī)錄音——這是他們最關(guān)心的”回家指南”。“回家后3天換一次藥，記住步驟：先洗手，用生理鹽水沖創(chuàng)面（家里沒有的話，用燒開后放涼的水也行），然后涂醫(yī)生開的燙傷膏（薄薄一層），最后蓋無菌紗布。如果紗布滲液多（比如濕透了一塊），要提前換藥。結(jié)痂了千萬別摳，讓它自己掉，掉了以后可能會有粉色的新皮，這時(shí)候特別嫩，別曬到太陽（出門戴袖套）?！眲?chuàng)面護(hù)理“右手每天要練握拳，從5次一組慢慢加到10次，上臂可以做爬墻動作（手指沿墻面往上爬，到疼但能忍受的位置停5秒，每天3組）。如果瘢痕開始癢，別抓，拿涼毛巾敷敷，或者抹點(diǎn)醫(yī)生開的止癢膏。”功能鍛煉“多吃雞蛋、魚肉、豆腐，這些長肉快；辛辣的（比如火鍋、辣椒）暫時(shí)別吃，醬油不影響顏色，別聽老說法。洗澡時(shí)水溫別太高（38℃左右），別用力搓創(chuàng)面?！憋嬍撑c生活“出院后2周來門診復(fù)查（看看瘢痕情況），如果創(chuàng)面發(fā)紅、鼓起來，或者手突然動不了，隨時(shí)來。我們科有隨訪群，你加進(jìn)去，有問題隨時(shí)問?！蓖踅泓c(diǎn)頭說：“護(hù)士，我記著呢，昨天還和我婆婆說，她幫我記在冰箱上了?！彼煞蜓a(bǔ)充：“我把換藥步驟拍了視頻，回家給媽看?！笨粗麄冄劾锏墓?，我知道這次宣教有效了。復(fù)診與隨訪總結(jié)09總結(jié)今天的護(hù)理查房，從王姐的病例出發(fā)，我們復(fù)盤了燙傷護(hù)理的全流程：從評估時(shí)對創(chuàng)面細(xì)節(jié)的觀察，到針對焦慮的情感支持；從預(yù)防感染的無菌操作，到促進(jìn)功能恢復(fù)的早期鍛煉。這讓我更深刻地理解，燙傷護(hù)理不僅是”處理傷口”，更是”照顧一個人”——她的疼痛、她的擔(dān)憂