宮頸癌同步放化療嘔吐的中醫(yī)干預(yù)方案及療效演講人04/中醫(yī)干預(yù)方案的療效評(píng)價(jià)機(jī)制03/宮頸癌同步放化療嘔吐的辨證分型與干預(yù)方案02/中醫(yī)對(duì)宮頸癌同步放化療嘔吐的理論認(rèn)識(shí)01/宮頸癌同步放化療嘔吐的中醫(yī)干預(yù)方案及療效06/中醫(yī)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)05/臨床案例分享目錄07/總結(jié)與展望01宮頸癌同步放化療嘔吐的中醫(yī)干預(yù)方案及療效宮頸癌同步放化療嘔吐的中醫(yī)干預(yù)方案及療效作為從事腫瘤中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究的工作者，筆者在臨床工作中深刻體會(huì)到，宮頸癌同步放化療雖是局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但急性及延遲性嘔吐反應(yīng)常導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)攝入障礙、治療依從性下降，甚至被迫中斷治療，嚴(yán)重影響預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等聯(lián)合止吐方案為核心，但對(duì)部分難治性嘔吐及伴隨的乏力、納差、腹脹等全身癥狀改善有限。中醫(yī)學(xué)從“整體觀念”與“辨證論治”出發(fā)，將放化療所致嘔吐歸為“藥毒”“嘔吐”“胃脘痛”等范疇，通過(guò)調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)、扶助正氣、祛除藥毒，在減毒增效、改善生活質(zhì)量方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)研究，系統(tǒng)闡述宮頸癌同步放化療嘔吐的中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)、辨證分型、干預(yù)方案及療效評(píng)價(jià)，以期為臨床提供參考。02中醫(yī)對(duì)宮頸癌同步放化療嘔吐的理論認(rèn)識(shí)放化療“藥毒”的致病屬性宮頸癌同步放化療中的放射線及化療藥物（如順鉑、紫杉醇等）屬中醫(yī)“藥毒”“火毒”范疇?！端貑?wèn)五常政大論》云：“大毒治病，十去其六”，放化療雖能祛除癌毒，但其性峻烈，易耗傷人體正氣，尤其損傷脾胃功能。放射線為“火熱毒邪”，易灼傷胃陰，致胃失濡養(yǎng)；化療藥物多屬“攻伐之品”，易損傷脾胃陽(yáng)氣，致脾失健運(yùn)、胃失和降。正如《醫(yī)宗必讀積聚》所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”，藥毒乘虛而入，致脾胃升降失調(diào)，胃氣上逆發(fā)為嘔吐。嘔吐的核心病機(jī)：脾胃失和、胃氣上逆中醫(yī)認(rèn)為，“脾胃為后天之本，氣血生化之源，主受納腐熟，主升清降濁”。放化療藥毒首先犯胃，累及脾臟，導(dǎo)致以下核心病機(jī)：1.脾胃氣虛，升降失司：脾主升清，胃主降濁，藥毒損傷脾胃陽(yáng)氣，致脾不升清、胃不降逆，水谷不化，痰濕內(nèi)生，胃氣上逆而嘔。2.胃陰虧虛，失于濡養(yǎng)：火熱毒邪耗傷胃陰，胃失濡潤(rùn)，失其和降之性，干嘔不止或嘔吐物少而黏稠。3.肝胃不和，氣機(jī)上逆：“肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)”，患者情志不暢（對(duì)疾病的恐懼、治療的壓力）致肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆；或藥毒直中少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，嘔吐頻作。4.痰濕中阻，濁氣上泛：脾虛不運(yùn)，聚濕成痰，痰濕中阻，胃氣受阻，上逆為嘔，常伴脘痞納呆、舌苔白膩等。32145嘔吐的傳變規(guī)律：由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜臨床觀察發(fā)現(xiàn)，放化療嘔吐多呈現(xiàn)階段性特征：早期（放化療后1-3天）以實(shí)證為主，多見(jiàn)痰濕中阻、肝胃不和，因藥毒驟然侵襲，胃氣壅滯；中期（4-7天）虛實(shí)夾雜，脾胃氣虛與痰濕、郁熱并存；晚期（1周后）以虛證為主，多見(jiàn)胃陰不足、脾胃虛弱，因久病耗傷正氣，胃失濡養(yǎng)或脾失健運(yùn)。部分患者因反復(fù)嘔吐，津液大傷，可累及腎陽(yáng)，致脾腎陽(yáng)虛，嘔吐清水、畏寒肢冷。03宮頸癌同步放化療嘔吐的辨證分型與干預(yù)方案宮頸癌同步放化療嘔吐的辨證分型與干預(yù)方案基于“辨證論治”原則，結(jié)合宮頸癌患者（以中老年女性為主）的生理特點(diǎn)（肝腎漸衰、氣血虧虛）及放化療毒性特點(diǎn)，臨床將嘔吐分為四型，制定個(gè)體化干預(yù)方案。痰濕中阻證證候特征嘔吐頻繁，嘔吐物多為痰涎或清水，脘腹脹滿，不思飲食，口黏不渴，頭暈?zāi)垦?，舌淡胖、苔白膩，脈滑或濡。多見(jiàn)于放化療初期，或平素體型肥胖、痰濕體質(zhì)者。痰濕中阻證治法燥濕化痰，降逆止嘔。痰濕中阻證方藥以二陳湯合平胃散加減。-基礎(chǔ)方：半夏12g（姜制），陳皮10g，茯苓15g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，藿香10g（后下），生姜3片，大棗5枚。-加減：若痰濕化熱、口苦苔黃膩，加黃連6g、竹茹10g清熱化痰；若腹脹甚，加枳殼10g、萊菔子15g行氣消脹；若納呆甚，加焦三仙（焦山楂、焦麥芽、焦神曲）各15g消食開胃。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服，200ml/次，宜飯后服用。痰濕中阻證針灸干預(yù)-選穴：中脘、足三里（雙側(cè)）、豐隆（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）。-操作：常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，中脘穴直刺1.0-1.5寸，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法；足三里、豐隆直刺1.5-2.0寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；內(nèi)關(guān)直刺0.5-1.0寸，行平補(bǔ)平瀉法；陰陵泉直刺1.0-1.5寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30分鐘，每10分鐘行針1次，每日1次，放化療前1天開始，連續(xù)5天為1個(gè)療程。痰濕中阻證外治法-穴位貼敷：取半夏、陳皮、藿香、蒼術(shù)各等份，研細(xì)末，用生姜汁調(diào)成糊狀，貼于神闕、脾俞（雙側(cè)）穴位，每次貼敷4-6小時(shí)，每日1次，皮膚過(guò)敏者慎用。-穴位注射：取足三里穴，注射維生素B120.5mg或胃復(fù)安10mg，每側(cè)穴位交替注射，每日1次，連續(xù)3天。肝胃不和證證候特征嘔吐吞酸，噯氣頻繁，脘脅脹痛，煩躁易怒，每因情志不暢加重，舌紅、苔薄黃，脈弦。多見(jiàn)于性格急躁、情緒不穩(wěn)定的患者，或放化療期間因病情焦慮致肝氣郁結(jié)者。肝胃不和證治法疏肝和胃，降逆止嘔。肝胃不和證方藥以柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減。-基礎(chǔ)方：柴胡10g，白芍15g，陳皮10g，枳殼10g，香附10g，半夏12g，厚樸10g，茯苓15g，蘇葉6g（后下），生姜3片。-加減：若肝郁化火、口苦咽干，加梔子10g、黃芩10g清肝瀉火；若嘔吐甚、痰多，加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）重鎮(zhèn)降逆；若失眠多夢(mèng)，合酸棗仁15g、合歡皮15g解郁安神。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚溫服，200ml/次，宜飯后1小時(shí)服用。肝胃不和證針灸干預(yù)-選穴：太沖（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、中脘、脾俞（雙側(cè)）、陽(yáng)陵泉（雙側(cè)）。-操作：太沖穴直刺1.0-1.5寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法（以患者感酸脹向足底放射為度）；內(nèi)關(guān)、中脘操作同前；脾俞向脊柱斜刺0.5-0.8寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；陽(yáng)陵泉直刺1.5-2.0寸，施提插瀉法。留針30分鐘，每日1次，療程同前。肝胃不和證情志干預(yù)-中醫(yī)認(rèn)為“怒傷肝”“思傷脾”，肝胃不和證患者多伴情緒異常，需配合情志疏導(dǎo)：①五音療法：聽宮調(diào)音樂(lè)（如《春江花月夜》）以疏肝解郁；②認(rèn)知行為干預(yù)：耐心傾聽患者訴求，講解放化療嘔吐的可控性，消除恐懼心理；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想，每日2次，每次15分鐘。脾胃虛弱證證候特征嘔吐時(shí)作時(shí)止，嘔吐物多為不消化食物或清水，脘腹脹悶，納差便溏，神疲乏力，面色萎黃，舌淡、苔薄白，脈弱。多見(jiàn)于放化療中期或后期，或素體脾胃虛弱者。脾胃虛弱證治法健脾益氣，和胃降逆。脾胃虛弱證方藥以香砂六君子湯加減。-基礎(chǔ)方：黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮10g，半夏10g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚。-加減：若氣虛甚、氣短自汗，加黃芪20g、升麻6g升陽(yáng)舉陷；若陽(yáng)虛明顯、畏寒肢冷，加干姜6g、制附子6g（先煎）溫中健脾；若腹脹、噯腐吞酸，加焦三仙各15g、雞內(nèi)金10g消食化積。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚溫服，200ml/次，宜空腹或兩餐之間服用（避免加重胃脹）。脾胃虛弱證針灸干預(yù)-選穴：脾俞（雙側(cè)）、胃俞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、中脘、氣海（雙側(cè)）。-操作：脾俞、胃俞向脊柱斜刺0.5-0.8寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法（以感腹部溫?zé)釣槎龋?；足三里直?.5-2.0寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法并配合艾條溫針灸（每穴灸5分鐘）；中脘直刺1.0-1.5寸，施平補(bǔ)平瀉法；氣海直刺1.0-1.5寸，施提插補(bǔ)法。留針30分鐘，每日1次，療程同前。脾胃虛弱證飲食調(diào)護(hù)-原則：“健脾益氣，易消化為要”，推薦食療方：①山藥蓮子粥：山藥30g、蓮子15g、粳米50g，煮粥常食，健脾和胃；②黃芪燉雞湯：黃芪20g、雞肉100g，燉熟后吃肉喝湯，補(bǔ)氣生血；③忌食生冷、油膩、甜膩之品（如冷飲、肥肉、蛋糕），以免助濕礙脾。胃陰不足證證候特征干嘔不止，或嘔吐少量食物黏液，口燥咽干，饑不欲食，胃脘嘈雜，大便干結(jié)，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。多見(jiàn)于放化療后期，或反復(fù)嘔吐耗傷胃陰者，尤其見(jiàn)于順鉑等強(qiáng)致吐藥物治療后。胃陰不足證治法滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。胃陰不足證方藥以沙參麥冬湯合竹葉石膏湯加減。-基礎(chǔ)方：北沙參15g，麥冬15g，玉竹12g，天花粉12g，白扁豆10g，半夏6g，竹葉10g，石膏20g（先煎），粳米15g，甘草6g。-加減：若津傷甚、口干咽燥，加石斛15g、蘆根30g養(yǎng)陰生津；若嘔吐甚、胃氣上逆，加枇杷葉10g（炙）、蘆根30g降逆止嘔；若大便干結(jié)，加火麻仁15g、郁李仁10g潤(rùn)腸通便。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚溫服，200ml/次，宜少量頻服（避免一次服用過(guò)多加重嘔吐）。胃陰不足證針灸干預(yù)-選穴：三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、中脘、太溪（雙側(cè)）。-操作：三陰交直刺1.0-1.5寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；太溪直刺0.8-1.0寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法（以感酸脹向足底放射為度）；足三里、內(nèi)關(guān)、中脘操作同前。留針30分鐘，每日1次，療程同前。胃陰不足證中藥代茶飲-方藥：石斛10g、麥冬10g、蘆根15g、烏梅5g，沸水沖泡，代茶頻飲，每日1劑，適用于胃陰不足證口干咽甚者，可生津止渴、滋陰和胃。04中醫(yī)干預(yù)方案的療效評(píng)價(jià)機(jī)制中醫(yī)干預(yù)方案的療效評(píng)價(jià)機(jī)制中醫(yī)干預(yù)的療效評(píng)價(jià)需結(jié)合“整體觀念”，不僅關(guān)注嘔吐癥狀的緩解，還需評(píng)估患者生活質(zhì)量、中醫(yī)證候改善、安全性及治療依從性，形成多維度的評(píng)價(jià)體系。主要療效指標(biāo)：嘔吐控制率參照《中藥新藥治療腫瘤放化療后嘔吐的臨床研究指導(dǎo)原則》，采用“嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)：1-0級(jí)：無(wú)嘔吐；2-Ⅰ級(jí)：24小時(shí)內(nèi)嘔吐1-2次；3-Ⅱ級(jí)：24小時(shí)內(nèi)嘔吐3-5次，影響日?；顒?dòng)；4-Ⅲ級(jí)：24小時(shí)內(nèi)嘔吐≥6次，需臥床；5-Ⅳ級(jí)：難以控制的嘔吐，危及生命。6-完全緩解（CR）：0級(jí)；7-部分緩解（PR）：Ⅰ級(jí)；8-穩(wěn)定（SD）：Ⅱ級(jí)；9主要療效指標(biāo)：嘔吐控制率-進(jìn)展（PD）：Ⅲ-Ⅳ級(jí)。-嘔吐控制率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。次要療效指標(biāo)中醫(yī)證候積分改善采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“嘔吐中醫(yī)證候評(píng)分表”，對(duì)嘔吐頻率、程度、伴隨癥狀（脘腹脹滿、納差、乏力等）進(jìn)行量化（0-3分），治療前后比較積分變化：-臨床控制：中醫(yī)證候積分減少≥95%；-顯效：積分減少≥70%且<95%；-有效：積分減少≥30%且<70%；-無(wú)效：積分減少<30%。-中醫(yī)證候改善率=（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。次要療效指標(biāo)生活質(zhì)量評(píng)分采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（QLQ-C30）或腫瘤患者生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）進(jìn)行評(píng)估，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況，治療前后評(píng)分變化，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。次要療效指標(biāo)安全性評(píng)價(jià)觀察治療期間不良反應(yīng)，包括血常規(guī)、肝腎功能變化，以及中藥、針灸、外治法相關(guān)不良反應(yīng)（如穴位貼敷后皮膚過(guò)敏、針刺后血腫等），參照《常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）5.0》進(jìn)行分級(jí)。次要療效指標(biāo)治療依從性通過(guò)患者日記或隨訪記錄，評(píng)估中藥服用依從性（按醫(yī)囑服藥≥80%為良好，50%-80%為一般，<50%為差）、針灸治療完成率（完成≥80%療程為良好）。05臨床案例分享臨床案例分享患者，女，56歲，2023年3月因“陰道不規(guī)則出血3個(gè)月”確診宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期，于4月行同步放化療（盆腔適形放療DT50Gy/25f，順鉑40mg/m2d1,8,22,29化療）。放療第10天、第2次化療后出現(xiàn)頻繁嘔吐，每日5-6次，嘔吐物為痰涎及胃內(nèi)容物，脘腹脹滿，不思飲食，口黏不渴，頭暈乏力，舌淡胖、苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：宮頸癌放化療后嘔吐；中醫(yī)診斷：嘔吐（痰濕中阻證）。干預(yù)方案：-中藥：予二陳湯合平胃散加減：半夏12g（姜制），陳皮10g，茯苓15g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，藿香10g（后下），生姜3片，大棗5枚，焦三仙各15g。每日1劑，水煎400ml，分早晚溫服。臨床案例分享-針灸：取中脘、足三里（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)），每日1次，操作如前。-穴位貼敷：半夏、陳皮、藿香、蒼術(shù)末，姜汁調(diào)糊，貼神闕、脾俞，每日1次。療效轉(zhuǎn)歸：治療3天后，嘔吐次數(shù)減少至每日1-2次，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，脘腹脹滿減輕，能少量進(jìn)食；治療7天后，嘔吐停止（0級(jí)），納食改善，每日可進(jìn)食軟食200g，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)證候積分由治療前的18分降至3分，QLQ-C30評(píng)分由治療前45分升至72分。后續(xù)治療中持續(xù)予中藥調(diào)理，未再出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，順利完成全程放化療。06中醫(yī)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)優(yōu)勢(shì)1.整體調(diào)節(jié)，減毒增效：中醫(yī)不僅針對(duì)嘔吐癥狀，更通過(guò)健脾、疏肝、養(yǎng)陰等方法調(diào)節(jié)脾胃功能，改善乏力、納差、腹脹等伴隨癥狀，提高患者對(duì)放化療的耐受性。2.減少西藥依賴，降低不良反應(yīng)：部分患者對(duì)5-HT3受體拮抗劑反應(yīng)不佳或出現(xiàn)便秘、頭痛等副作用，中醫(yī)干預(yù)可減少西藥用量，減輕藥物不良反應(yīng)。3.個(gè)體化治療，